擴(kuò)大高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍的遠(yuǎn)期療效分析

胡可可, 劉義武, 周 潔, 楊國(guó)棟

(中國(guó)人民解放軍第一六九醫(yī)院 普外肝膽科, 湖南 衡陽, 421002)

高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(HSV)臨床用于治療十二指腸潰瘍及其并發(fā)癥，有著術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥少、手術(shù)死亡率極低的優(yōu)勢(shì)，但存在潰瘍復(fù)發(fā)率較高的缺點(diǎn)。隨著質(zhì)子泵抑制劑及H2受體抑制劑的應(yīng)用，手術(shù)治療十二指腸潰瘍病例明顯減少，但潰瘍引起的出血及穿孔仍是手術(shù)指征。1984年10月以來，在復(fù)習(xí)、總結(jié)國(guó)內(nèi)外有關(guān)胃迷走神經(jīng)解剖、生理研究的基礎(chǔ)上，本院肝膽科自行設(shè)計(jì)了擴(kuò)大高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(EHSV)[1]，并治療十二指腸潰瘍及其并發(fā)癥119例，本研究運(yùn)用回顧性分析方法，收集隨訪時(shí)間超過15年，且資料完整的68例患者的臨床資料，以評(píng)價(jià)擴(kuò)大高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集1984年10月—1996年10月在本院接受EHSV治療的十二指腸潰瘍及其并發(fā)癥患者68例。所有患者隨訪時(shí)間超過15年，且臨床資料完整，隨訪時(shí)間為15～29年，平均(20.3±6.5)年。其中男59例，女9例；年齡26～54歲，平均年齡(37.2±6.8)歲。病種包括：十二指腸球部潰瘍29例，十二指腸球后潰瘍7例，十二指腸球部潰瘍穿孔13例，十二指腸球部潰瘍并幽門狹窄16例，胃、十二指腸復(fù)合性潰瘍3例。

1.2 方法

通過門診、電話及信訪形式進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，所有患者的臨床資料均保留完整，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。分別于術(shù)前、術(shù)后3～6個(gè)月、術(shù)后1～5年、術(shù)后5～15年及術(shù)后15年以上進(jìn)行五肽胃泌素刺激檢查，記錄基礎(chǔ)胃酸分泌量(BAO)和最大胃酸分泌量(MAO)的檢查結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，BAO、MAO水平，隨訪期間潰瘍復(fù)發(fā)情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及Visick 分級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

脾損傷1例，術(shù)中同時(shí)行脾切除治愈。胃擴(kuò)張2例，經(jīng)留置胃管、胃腸減壓7 d后治愈。進(jìn)普食時(shí)吞咽梗阻、上腹飽脹14例，均在術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)自愈。輕度腹瀉2例，止瀉藥控制滿意，半年內(nèi)自愈。粘連性腸梗阻2例，經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。

2.2 胃酸分泌試驗(yàn)

患者術(shù)后3～6個(gè)月、術(shù)后1～5年、術(shù)后5～15年及術(shù)后15年以上BAO、MAO水平顯著低于術(shù)前(P<0.01)，見表1。

表1 五肽胃泌素刺激試驗(yàn)結(jié)果±s) mmol/h

2.3 潰瘍復(fù)發(fā)情況

隨訪期間潰瘍復(fù)發(fā)8例(11.8%), 其中2例同時(shí)伴有幽門梗阻。潰瘍復(fù)發(fā)患者中，經(jīng)五肽胃泌素刺激試驗(yàn)和纖維胃鏡明確診斷，4例無消化道潰瘍癥狀，經(jīng)服用H2受體拮抗劑或/和質(zhì)子泵抑制劑治愈，4例有消化道潰瘍癥狀者經(jīng)胃大部分切除術(shù)治愈。

2.4 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

隨訪期間全組患者無缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞貧血；體質(zhì)量增加54例(79.4%)，不變(即術(shù)后體質(zhì)量變化≤3 kg)10例(14.7%), 減少4例(5.9%)。

2.5 Visick分級(jí)

所有患者中, Ⅰ級(jí)54例(79.4%)，Ⅱ級(jí)9例(13.2%)，Ⅲ+Ⅳ級(jí)5例(7.4%)。其中39例無潰瘍并發(fā)癥者中, Ⅰ級(jí)35例(89.7%), Ⅱ級(jí)3例(7.7%)，Ⅲ級(jí)1例(2.6%); 13例潰瘍穿孔者中，Ⅰ級(jí)9例(69.2%), Ⅱ級(jí)2例(15.4%), Ⅲ+Ⅳ級(jí)2例(15.4%); 16例幽門狹窄者中，Ⅰ級(jí)9例(56.2%)，Ⅱ級(jí)4例(25.0%)，Ⅲ+Ⅳ級(jí)3例(18.8%)。

3 討 論

雖然HSV術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率各家報(bào)道不一，但隨訪5年潰瘍復(fù)發(fā)率一般在10%以上，隨訪10年可高達(dá)30%左右，如此高的潰瘍復(fù)發(fā)率已成為開展該手術(shù)的主要障礙。為了降低術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率，國(guó)內(nèi)外學(xué)者設(shè)計(jì)了多種擴(kuò)大或改良的HSV，取得了較為滿意的結(jié)果，但國(guó)內(nèi)有關(guān)長(zhǎng)期隨訪的報(bào)告較少[2-3]。從1984年10月以來，本院肝膽科采用自行設(shè)計(jì)的一種EHSV治療十二指腸潰瘍及其并發(fā)癥，取得滿意效果。68例隨訪時(shí)間超過15年的隨訪資料顯示，術(shù)后3～6個(gè)月、術(shù)后1～5年、術(shù)后5～15年及術(shù)后15年以上BAO、MAO水平顯著低于術(shù)前(P<0.01)。術(shù)后5年潰瘍復(fù)發(fā)率7.4%(5/68)，10年8.8%(6/68)，28年潰瘍總復(fù)發(fā)率為11.8%(8/68)。術(shù)后VisickⅠ、Ⅱ級(jí)率達(dá)92.6%。94.1%的患者體質(zhì)量較術(shù)前增加或不變，全組患者無巨幼紅細(xì)胞性貧血和缺鐵性貧血。

Johnston等認(rèn)為[4]HSV術(shù)后易殘留神經(jīng)的部位有胃竇、體交界處，高位小彎后壁，希氏角后部以及賁門胃體部；Rosati指出[5]HSV術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)與胃底部第一泌酸區(qū)和大彎側(cè)胃竇、體交界區(qū)的第二泌酸區(qū)迷走神經(jīng)支切斷不完全有關(guān); Debas等發(fā)現(xiàn)[6]“鴉爪”支的一部分可達(dá)到壁細(xì)胞區(qū)域，參與胃酸的分泌；朱泰來的研究結(jié)果證實(shí)[7]: 26.7%的人胃竇體組織學(xué)分界低于迷走神經(jīng)胃竇支，甚至少數(shù)人低到幽門僅2～3 cm。另外有研究表明[8], 迷走神經(jīng)興奮是促進(jìn)胃竇G細(xì)胞分泌胃泌素的因素之一，后者分泌過多可能與HSV術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)有關(guān)。正是根據(jù)以上研究成果，作者設(shè)計(jì)了EHSV，在Johnston手術(shù)的基礎(chǔ)上，既切斷了Rosati提出的第一和第二泌酸區(qū)的迷走神經(jīng)支配，又切斷了存在于胃小彎肌肉“鴉爪”或“足跟”支向胃體的迷走神經(jīng)折返支，還切斷了部分胃竇G細(xì)胞和可能存在于胃竇的壁細(xì)胞的神經(jīng)支配[9]; 因而較為完全的切斷了胃的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)支配，并阻斷了部分G細(xì)胞分泌胃泌素的神經(jīng)支配，是一種較為合理的HSV擴(kuò)大或改良術(shù)式。

分析本組EHSV術(shù)后早期潰瘍復(fù)發(fā)的原因，1例是開展本術(shù)式初期，食管下段游離不夠，胰胃皺襞未能切斷，以致術(shù)后半年復(fù)發(fā)。2例十二指腸潰瘍合并幽門狹窄患者，在行EHSV同時(shí)行幽門擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)幽門梗阻，潰瘍?cè)侔l(fā)。另外2例中，1例手術(shù)非本文第一、二作者所做，1例原因不詳，此2例可能與術(shù)中迷走神經(jīng)切斷不完全有關(guān)，因此作者同意大多數(shù)外科學(xué)者的意見，手術(shù)方法的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)與HSV的治療效果具有密切關(guān)系?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)為：HSV應(yīng)由專人主刀，初次主刀者必須是曾作為該術(shù)式第一助手10例以上，并熟悉胃、十二指腸解剖、生理特征的高年資中級(jí)或高級(jí)職稱醫(yī)師。十二指腸潰瘍合并幽門狹窄的患者，應(yīng)附加幽門成形術(shù)，避免使用幽門擴(kuò)張術(shù)。

總結(jié)手術(shù)要點(diǎn)如下: ① 潰瘍穿孔者入腹后先吸盡膿液，修補(bǔ)穿孔，沖洗腹腔。幽門梗阻者關(guān)腹前作幽門成形術(shù)或幽門擴(kuò)張術(shù); ② 首先辨認(rèn)拉氏神經(jīng)干的走向以及其與胃小彎緣的距離，將迷走神經(jīng)胃竇近側(cè)第1支(胃竇支為3～4支者)或第2支(胃竇支為5或5以上者)作為小彎側(cè)胃壁神經(jīng)解剖的起點(diǎn)，按Johnston方式，沿胃小彎從下至上分離、食道下段游離6～7 cm，切斷來自拉氏神經(jīng)及迷走神經(jīng)干通向胃體、胃底的所有神經(jīng)分支; ③ 按Rosati方法，將希氏角與胃短血管之間，胰腺與胃底后壁之間的神經(jīng)血管支逐一切斷，并在胃竇大彎側(cè)將胃網(wǎng)膜右血管束連同伴行的神經(jīng)支切除2～3 cm; ④ 從胃竇小彎側(cè)神經(jīng)離斷起始處到胃竇大彎側(cè)胃網(wǎng)膜右血管離斷處為止，將胃竇前后壁漿肌層作C形切開，C形頂點(diǎn)距幽門靜脈3～4 cm，縫扎各出血點(diǎn)及胃小彎漿肌層裸區(qū)。

本組62.5%(5/8)的潰瘍復(fù)發(fā)的病例發(fā)生在術(shù)后3年內(nèi)，另37.5%(3/8)在術(shù)后9～15年潰瘍復(fù)發(fā)。50.0%(4/8)的潰瘍復(fù)發(fā)患者無消化性潰瘍的相關(guān)癥狀。4例再手術(shù)者，2例為潰瘍復(fù)發(fā)伴幽門梗阻，另2例潰瘍癥狀較重，MAO基本達(dá)到術(shù)前水平[10]。3例術(shù)后遠(yuǎn)期潰瘍復(fù)發(fā)的患者術(shù)后長(zhǎng)期嗜煙、酒，不能遵循良好的生活習(xí)慣[11]。作者認(rèn)為EHSV術(shù)后應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期、嚴(yán)格的隨訪，在隨訪期間定期、常規(guī)進(jìn)行胃液分析、纖維胃鏡等檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)潰瘍復(fù)發(fā)病例，尤其是沒有明顯潰瘍病癥狀的病例，及時(shí)予以藥物治療，避免再次手術(shù)；督促患者戒煙、酒，遵循良好的生活習(xí)慣，可能有利于防止?jié)儚?fù)發(fā)。在開展本術(shù)式中、后期，對(duì)不能承諾術(shù)后戒煙、酒，無法遵循良好生活習(xí)慣的患者，不行EHSV手術(shù)[12-13]。

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