慢性阻塞性肺病合并自發(fā)性氣胸的治療方式

馬景華

(湖北省新華醫(yī)院 胸外科, 湖北 武漢, 430015)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種呼吸系統(tǒng)的多發(fā)病、常見病，患者急性發(fā)作期后臨床癥狀雖得到一定緩解[1]，但肺功能卻仍持續(xù)惡化，且由于免疫功能和自身防御的減弱，加之外界多種有害因素影響，常常反復(fù)發(fā)作，繼而各種心肺并發(fā)癥逐漸產(chǎn)生[2]，最常見的是自發(fā)性氣胸。本研究主要探討和比較胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分析2010年2月—2013年12月在本院胸外科接受治療的COPD患者臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合自發(fā)性氣胸和COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為COPD合并有自發(fā)性氣胸患者，為首次發(fā)作氣胸。入組患者根據(jù)治療方案隨機(jī)分為胸腔鏡治療組(觀察組)和傳統(tǒng)開胸治療組(對照組)。

1.2 治療方案

觀察組：健側(cè)臥位，靜脈麻醉，行雙腔管氣管插管，單側(cè)健肺通氣。手術(shù)切口：腋中線第7肋間1 cm的切口為觀察孔，腋前線第4肋間2.5 cm的切口為主操作孔，腋后線第8肋間1.5 cm的切口為輔操作孔，必要時可延長主操作孔。進(jìn)鏡后觀察并探查胸腔內(nèi)的情況，了解大泡數(shù)目、部位、粘連基底部、類型及程度和胸腔積液的情況。若有粘連情況，用鈦夾夾閉之后切斷或電灼切斷粘連的纖維索，去除肺表面纖維板或纖維素膜，用電凝燒灼較小的肺大泡，縫扎切除具有窄蒂的肺大泡，在無血管區(qū)用電灼鉤刺破巨大的肺大泡，使囊壁展開，讓基底部暴露，完整切除肺大泡連同部分的肺組織，然后將生物蛋白膠噴涂，預(yù)防術(shù)后肺部漏氣。將0.9%氯化鈉溶液注入胸腔內(nèi)，使肺膨脹來尋找漏氣的部位，且進(jìn)行處理。使胸腔液體吸凈，用砂紙(用來清潔電刀頭)或干紗布塊來摩擦壁層胸膜(行胸膜固定術(shù))，徹底止血且置放引流管于胸腔鏡切口。術(shù)后抗生素常規(guī)應(yīng)用以及加強(qiáng)呼吸道的管理，防止發(fā)生感染；應(yīng)用激素和強(qiáng)心劑等，預(yù)防肺水腫和保護(hù)心肌。對照組：叮囑患者行健側(cè)臥位，常規(guī)消毒及麻醉，行傳統(tǒng)開胸術(shù)，做手術(shù)切口于第4或者第5肋間，進(jìn)入胸腔，具體手術(shù)操作步驟不再贅述。比較2組患者的基線資料(包括年齡、性別、氣胸類型、BMI等)、臨床狀況[包括手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、術(shù)中出血量、引流管時間及住院時間、肺功能相關(guān)指標(biāo)包括每分鐘最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)、1 s用力呼氣容積(FEV1)]、并發(fā)癥(包括氣胸復(fù)發(fā)、復(fù)張性肺水腫、呼衰、肺部感染等)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入研究對象90例，觀察組和對照組各45例。表1顯示2組患者基線資料對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 觀察組與對照組基線資料對比

2.2 2組患者的臨床狀況對比

2組患者臨床狀況包括患者的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛時間、術(shù)中出血量、引流管時間及住院時間見表2。結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)時間(t=14.46,P<0.01)、術(shù)后疼痛時間(t=9.358,P<0.01)、術(shù)中出血量(t=11.11,P<0.01)、引流管時間(t=8.312,P<0.01)及住院時間(t=12.32,P<0.01)均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 觀察組與對照組臨床狀況對比

2.3 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)對比

治療前2組患者的MVV、FVC、FEV1差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而治療2周后觀察組患者的MVV(t=6.430,P<0.01)、FVC(t=2.173,P=0.032)、FEV1(t=3.033,P=0.003)均顯著高于對照組。見表3。

表3 觀察組與對照組治療前后肺功能對比

2.4 2組患者并發(fā)癥比較

2組患者術(shù)后并發(fā)癥包括氣胸復(fù)發(fā)、復(fù)張性肺水腫、呼衰、肺部感染，2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 觀察組與對照組治療有效率比較

3 討 論

COPD發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，為肺部多個環(huán)節(jié)、多種因素互相作用的結(jié)果，目前普遍認(rèn)為氧化/抗氧化失衡、蛋白酶/抗蛋白酶失衡以及炎癥起主要作用[3]。即終末細(xì)支氣管末端(肺泡囊、肺泡、呼吸細(xì)支氣管和肺泡管)的氣道出現(xiàn)病理性彈性減退，導(dǎo)致肺容積增大、肺泡充氣和過度膨脹或伴有肺順應(yīng)性下降及氣道壁破壞，使空氣進(jìn)入肺泡卻不容易排出，造成肺泡內(nèi)壓力增高而破裂，相互融合在肺組織形成含氣囊腔，一旦屏氣、咳嗽等壓力陡然升高，肺大泡破裂以致形成氣胸[4]。當(dāng)氣胸存在典型癥狀和體征較易診斷，而COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者，往往具有不同程度肺部體征、呼吸困難等，以致氣胸體征被掩蓋，特別是局限性氣胸或者肺壓縮面積小[5]。但當(dāng)患者突然有胸悶、呼吸困難情況出現(xiàn)，特別是伴有胸痛，經(jīng)抗感染、擴(kuò)張支氣管、解痙平喘等正規(guī)治療后癥狀并無改善，短時間里甚至出現(xiàn)急劇加重情況時，應(yīng)極度懷疑有氣胸。COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者，如果不及時有效地給予治療，嚴(yán)重時會威脅到生命，釀成嚴(yán)重后果[6]。COPD患者血管床閉鎖、肺泡彈性差而供血不好，以致氣胸出現(xiàn)后肺組織內(nèi)破口無法愈合，長期漏氣，使大多胸腔閉式引流置管時間長，即使愈合也容易復(fù)發(fā)。胸外科實施胸腔鏡治療COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸，手術(shù)時間、住院天數(shù)、引流的置管時間和術(shù)后疼痛的時間等方面均比傳統(tǒng)開胸治療者更佳，且治療后患者并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，肺功能恢復(fù)快[7]。本研究與鄭琳的結(jié)果基本相符，說明胸腔鏡治療COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸手術(shù)創(chuàng)傷小，增加了中老年病人圍術(shù)期的安全性，降低圍術(shù)期的并發(fā)癥，可使肺功能得以迅速改善[8]。在治療COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸方面，胸腔鏡手術(shù)具有如下優(yōu)勢: ① 有效保護(hù)肺功能，極少干擾肺功能，術(shù)后肺功能得以迅速恢復(fù); ② 探查胸腔是只需小切口就可明確辨析胸內(nèi)情況和病變部位，有助于手術(shù)治療[9]; ③ 疼痛由于腋后線的肌肉神經(jīng)比較豐富而變得極為敏感，手術(shù)中小切口能有效緩解術(shù)后疼痛感; ④ COPD老年患者的心肺功能差，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險大，但胸腔鏡手術(shù)疼痛輕、創(chuàng)傷小，對老年體弱的患者尤為適用[10]。然而，當(dāng)肺功能嚴(yán)重?fù)p傷、胸膜腔廣泛而緊密地粘連或者出血性疾病時，實施胸腔鏡手術(shù)就不適合；對持續(xù)性漏氣或者張力性氣胸患者，提前實施胸腔閉式引流來減壓，對肺功能的恢復(fù)有幫助[11]。綜上，COPD合并自發(fā)性氣胸患者行胸腔鏡手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。

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