全腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)、免疫功能及行為發(fā)育的影響

蘆紅茹

(陜西省人民醫(yī)院 新生兒科, 陜西 西安, 710068)

早產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒低體質(zhì)量的重要因素之一，臨床上通常將出生體質(zhì)量低于1 500 g的新生兒稱為極低出生體質(zhì)量(VLBW)兒，由于營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能相對(duì)低下且多合并有并發(fā)癥，低出生體質(zhì)量?jī)?LBWI)的存活率一般較低，世界各國(guó)的LBWI出生率具有較大的差異，根據(jù)相關(guān)報(bào)道，中國(guó)的LBWI出生率約在6%[1]。自從20世紀(jì)90年代起，隨著圍生醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提高，低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的存活率明顯提高，由于中國(guó)人群中宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的現(xiàn)象還相當(dāng)普遍，因此對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持是新生兒科醫(yī)生廣泛關(guān)注的重要課題，針對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療也是臨床上常用的治療手段，腸外營(yíng)養(yǎng)不僅能夠提高早產(chǎn)兒的存活率，而且還能夠在改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況、提高患兒免疫功能、促進(jìn)患兒行為發(fā)育等方面發(fā)揮積極的作用。本研究針對(duì)全腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)、免疫功能及行為發(fā)育的影響進(jìn)行研究和分析，現(xiàn)將研究的具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2014年2月本院收治的早產(chǎn)兒100例作為研究對(duì)象，其中男55例，女45例，胎齡為26～34周，平均胎齡(30.2±1.1)周，患兒的出生體質(zhì)量為860～2 500 g, 出生體質(zhì)量在1 500～2 500 g的患兒為76例，出生體質(zhì)量低于1 500 g的患兒為24例，有25例患兒合并肺炎，有35例患兒合并顱內(nèi)出血，有20例患兒合并窒息，有20例患兒合并肺透明膜病。利用隨機(jī)數(shù)字表將納入的患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。2組患兒在胎齡、性別構(gòu)成、合并疾病、出生體質(zhì)量等基線資料方面均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組患兒給予常規(guī)處理，主要是針對(duì)其合并疾病進(jìn)行對(duì)癥治療并給予補(bǔ)液、吸氧等常規(guī)治療。觀察組患兒在對(duì)照組療法的基礎(chǔ)上加用完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，主要方法為靜脈滴注全營(yíng)養(yǎng)混合液，全營(yíng)養(yǎng)混合液的成分為：小兒復(fù)方氨基酸(18aa), 氨基酸初始劑量相當(dāng)于1～1.5 g/kg，遞增速度為每日0.5～1.0 g/kg; 20%脂肪乳，初始劑量為每日0.5～1.0 g/kg, 遞增速度為每日0.5～1.0 g/kg; 碳水化合物，初始劑量為6 g/kg, 遞增速度為每日2.0 g/kg；補(bǔ)充液體量按體質(zhì)量、孕周從60～100 mL/kg增至140 mL/kg; 同時(shí)酌情補(bǔ)充鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)、水溶及脂溶維生素、多種微量元素、甘油磷酸鈉等。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)2組患兒的日平均體質(zhì)量增長(zhǎng)量進(jìn)行觀察和比較；對(duì)治療前后2組患兒的血清球蛋白、白蛋白、前白蛋白水平、血液IgG、IgA、IgM及C反應(yīng)蛋白水平進(jìn)行檢測(cè)和比較；應(yīng)用新生兒行為發(fā)育評(píng)估法對(duì)2組患兒的行為發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，兩組均數(shù)的比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的比較

2組患兒治療前的血清白蛋白、球蛋白、前白蛋白、尿素氮水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 觀察組患兒的日平均體質(zhì)量增長(zhǎng)和治療后的血清白蛋白、球蛋白、前白蛋白水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 而尿素氮水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的比較

2.2 2組患兒免疫功能的比較

2組患兒治療前的血液IgG、IgM、IgA、C反應(yīng)蛋白水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患兒治療后的血液IgG、IgM、IgA水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 而血液C反應(yīng)蛋白水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3 2組患兒的行為發(fā)育評(píng)分的比較

觀察組患兒的各項(xiàng)行為發(fā)育評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 見表3。

表2 2組患兒免疫功能的比較

表3 2組患兒的行為發(fā)育評(píng)分的比較

3 討 論

由于宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的不足，大部分早產(chǎn)兒均存在嚴(yán)重的體格生長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。有研究[2]結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒出生時(shí)及出生后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)均小于足月兒，特別是男性早產(chǎn)兒的出生后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的體質(zhì)量、6個(gè)月時(shí)頭圍和身長(zhǎng)均小于相關(guān)的正常參考值，早產(chǎn)兒出生后的體格生長(zhǎng)狀況與同期足月兒之間的差距是顯而易見的，其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生狀況不容忽視。更加具有臨床意義的是，一些危重早產(chǎn)兒常合并有嚴(yán)重的器官功能發(fā)育不全，營(yíng)養(yǎng)不良狀況往往更加嚴(yán)重，這直接對(duì)早產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重的不良影響，而腸外營(yíng)養(yǎng)支持在早產(chǎn)兒的治療中具有十分重要的意義。腸外營(yíng)養(yǎng)支持主要包括葡萄糖、氨基酸、脂肪以及電解質(zhì)、維生素和多種微量元素的輸注，而輸注途徑主要包括經(jīng)外周靜脈輸注和經(jīng)中心靜脈輸注兩類[3]，對(duì)于一般的低體質(zhì)量早產(chǎn)兒，外周靜脈輸注是較為常用的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，對(duì)體質(zhì)量低于1 500 g的極低體質(zhì)量?jī)?，需?yīng)用臍靜脈置管和PICC給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)是為不能正常喂養(yǎng)的新生兒提供接近宮內(nèi)同期的營(yíng)養(yǎng)，以達(dá)到提供適宜的宮外生長(zhǎng)發(fā)育物質(zhì)基礎(chǔ)的目標(biāo)[4]。大量研究[5]證實(shí)，對(duì)早產(chǎn)兒早期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，可縮短患兒恢復(fù)至正常出生體質(zhì)量的時(shí)間、提高患兒出生早期的熱量水平，而對(duì)于高危新生兒應(yīng)用完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，患兒的病情、吮乳及精神等均有可得到顯著的改善，這樣能夠確保早產(chǎn)兒具有較高的生存率，并達(dá)到增加重度營(yíng)養(yǎng)不良的低體質(zhì)量?jī)汉臀Ｖ鼗純旱捏w質(zhì)量的目的[6]。在腸外營(yíng)養(yǎng)合劑中，蛋白質(zhì)或氨基酸、碳水化合物等能量物質(zhì)對(duì)于改善早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能具有十分重要的作用，有研究結(jié)果顯示，對(duì)于小早產(chǎn)兒早期應(yīng)用大劑量氨基酸進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，可顯著降低小早產(chǎn)兒體質(zhì)量下降幅度和宮外發(fā)育遲緩發(fā)生率，提高其體質(zhì)量增加速度、身長(zhǎng)增加速度，縮短恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間、達(dá)足量經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間，提高小早產(chǎn)兒出生后的血清前清蛋白水平，降低小早產(chǎn)兒高鉀血癥、敗血癥的發(fā)生率[7]，腸外營(yíng)養(yǎng)提供的谷氨酰胺、半胱氨酸、?；撬岬刃律鷥罕匦璋被峥娠@著減少臨床并發(fā)癥、降低死亡率和機(jī)械通氣時(shí)間，改善患兒的氮平衡狀態(tài)，對(duì)危重新生兒及早產(chǎn)兒的治療具有積極的臨床意義[8]。腸外營(yíng)養(yǎng)提供的碳水化合物對(duì)于穩(wěn)定早產(chǎn)兒的血糖水平具有積極的意義，有研究結(jié)果顯示，胎齡小于33周的早產(chǎn)兒低血糖的發(fā)生率顯著高于胎齡在34～36周的早產(chǎn)兒，體質(zhì)量低于2 000 g的早產(chǎn)兒低血糖的發(fā)生率顯著高于體質(zhì)量在2 000～2 800 g的早產(chǎn)兒，而發(fā)生低血糖的早產(chǎn)兒的腦損傷發(fā)生率顯著高于正常血糖的早產(chǎn)兒。因此，及時(shí)采取糾正低血糖的措施、穩(wěn)定早產(chǎn)兒的血糖水平對(duì)于減少腦損傷的發(fā)生率具有積極的意義[9]。近年來(lái)，針對(duì)早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)支持的研究較多，主要集中在營(yíng)養(yǎng)劑配方、支持模式和時(shí)機(jī)選擇等方面，在臨床上一般主張采用標(biāo)準(zhǔn)化的腸道外營(yíng)養(yǎng)支持方案，不少研究也證實(shí)了標(biāo)準(zhǔn)化腸道外營(yíng)養(yǎng)支持治療在改善總熱量、血清前蛋白、體質(zhì)量水平和降低并發(fā)癥等方面的效果優(yōu)于個(gè)體化(非標(biāo)準(zhǔn)化)腸道外營(yíng)養(yǎng)支持治療[10]。在應(yīng)用時(shí)機(jī)選擇方面，臨床上多傾向于早期應(yīng)用。有研究[11]結(jié)果顯示，在出生后第1天開始應(yīng)用腸道外營(yíng)養(yǎng)支持治療，在縮短生理性體質(zhì)量下降時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間、增加體質(zhì)量日增長(zhǎng)量、減少住院時(shí)間、降低電解質(zhì)紊亂和低血糖的發(fā)生率等方面的效果均優(yōu)于在出生后第3天開始應(yīng)用腸道外營(yíng)養(yǎng)支持治療。與此同時(shí)，有一些研究者也針對(duì)早產(chǎn)兒的腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療方式進(jìn)行了新的嘗試研究，比如有的學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)，低熱氮配方的腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，有利于患兒早期過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、縮短腸外營(yíng)養(yǎng)支持的使用時(shí)間、降低靜脈炎、肝損害、高血糖、高脂血癥及呼吸暫停的發(fā)生率，而高熱氮配方的腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療可使患兒的體質(zhì)量下降幅度減小、縮短恢復(fù)至出生體質(zhì)量的時(shí)間，臨床上應(yīng)綜合考慮患兒的個(gè)體情況選擇適當(dāng)?shù)哪c外營(yíng)養(yǎng)支持方式；還有學(xué)者[13]發(fā)現(xiàn)，在腸外營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上加用早期微量喂養(yǎng)可使早產(chǎn)兒盡快適應(yīng)腸道喂養(yǎng)，并縮短腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間和住院時(shí)間，提高腸道防御機(jī)制，減少胃腸不耐受，改善早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)狀況；此外，還有一些臨床工作者利用自主開發(fā)的軟件來(lái)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)、準(zhǔn)確地計(jì)算早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)液中各種營(yíng)養(yǎng)成分的劑量，為臨床治療提供參考，從而對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室腸外營(yíng)養(yǎng)治療技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)和提高[14]。

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