地佐辛復(fù)合舒芬太尼術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛對老年甲狀腺癌患者細(xì)胞免疫功能的影響

劉澤文, 劉會長, 嚴(yán)國勝

(武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院鄂州市中心醫(yī)院 麻醉科, 湖北 鄂州, 436000)

手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉和術(shù)后疼痛都可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)可以抑制機(jī)體細(xì)胞免疫功能，主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、細(xì)胞因子分泌降低、自然殺傷(NK)細(xì)胞殺傷活性減弱[1], 而細(xì)胞免疫在抑制術(shù)后殘余腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散和促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)能恢復(fù)過程中有著重要的作用[2]。因此，術(shù)后選擇安全而有效的鎮(zhèn)痛藥物不僅可以緩解患者的疼痛不適感，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，還能減輕手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛引起的免疫抑制作用，加快圍術(shù)期患者生理功能的恢復(fù)[3]。本研究將地佐辛復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于老年甲狀腺癌患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察其對患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2014年1月在本院擬行甲狀腺癌根治術(shù)的患者60例，年齡60～77歲，體質(zhì)量45～80 kg，性別不限，ASA I～Ⅱ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者神志清楚、無阿片類藥物成癮或過敏史、無免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史、無輸血史。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病(心功能Ⅲ級及Ⅲ級以上者; SpO2<95%者)、肝腎功能嚴(yán)重異常(GPT>正常值3倍或肌酐高于正常)、術(shù)前有放化療史和免疫輔助治療史者均排除在外。60例患者隨機(jī)分為地佐辛復(fù)合舒芬太尼組(SD組)和舒芬太尼組(S組)，每組30例。2組患者在年齡、性別比例、體質(zhì)量、ASA分級等一般資料上均無顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法

患者予以充分術(shù)前準(zhǔn)備，入室后開放靜脈通路，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。用PHILIP MP50監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測Bp、SpO2、ECG、PetCO2, 麻醉誘導(dǎo)：依次靜注咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg, 依托咪酯0.2～0.3 mg/kg, 順式阿曲庫胺0.15 mg/kg快速誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管，插管成功后接drager麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸(IPPV), 潮氣量8～12 mg/kg, 頻率12次/min, 吸呼比1∶2, PetCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中持續(xù)吸入2%～3%七氟醚+靜脈微量泵入瑞芬太尼0.1～0.25 μg/(kg·min)來維持麻醉，間斷靜推順式阿曲庫胺保證術(shù)中肌松要求。術(shù)中采用大腦雙頻指數(shù)(BIS指數(shù))監(jiān)測麻醉深度，維持BIS指數(shù)40～60。術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)前經(jīng)患者簽署知情同意書，并講解PCIA 泵使用方法，采用機(jī)械鎮(zhèn)痛泵(揚(yáng)州華東器械有限責(zé)任公司)。PCIA設(shè)置：背景輸液2 mL/h, 自控劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min, 術(shù)后由專人管理和訪視。藥物配方：地佐辛復(fù)合舒芬太尼組(SD組): 0.3 mg/kg地佐辛+1.0 μg/kg舒芬太尼+8 mg昂丹司瓊?cè)苡?00 mL等滲生理鹽水中；舒芬太尼組(S組): 2.0 μg/kg舒芬太尼+8 mg昂丹司瓊?cè)苡?00 mL等滲生理鹽水中。所有患者術(shù)后清醒拔管后經(jīng)靜脈注入各自組鎮(zhèn)痛泵中的鎮(zhèn)痛液負(fù)荷量3 mL后接 PCIA鎮(zhèn)痛泵開始術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者分別于麻醉前(T0)、術(shù)后12 h(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)各時點(diǎn)抽取外周靜脈血1 mL, 用免疫全自動分析儀行C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測；用流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD28+)和NK細(xì)胞水平。

2 結(jié) 果

與T0相比，2組患者CRP在T1、T2、T3各時點(diǎn)均有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),與S組相比, SD組患者CRP在T1、T2、T3各時點(diǎn)均低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期各時點(diǎn)CRP比較 mg/L

與T0相比, S組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD28+和NK細(xì)胞在T1、T2、T3各時點(diǎn)均降低(P<0.05), DS組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD28+和NK細(xì)胞在T1、T2點(diǎn)降低(P<0.05), 在T3點(diǎn)已經(jīng)恢復(fù)到T0水平；與S組相比, DS組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD28+、NK細(xì)胞在術(shù)后T1至T3點(diǎn)均高于S組(P<0.05); 2組CD8+在各時點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討 論

細(xì)胞免疫可以分為特異性細(xì)胞免疫和非特異性的細(xì)胞免疫，前者主要是T淋巴細(xì)胞參與，后者主要是NK細(xì)胞、單核細(xì)胞、吞噬細(xì)胞起作用。因此，監(jiān)測體內(nèi)T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞的水平變化可以反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能的狀況。甲狀腺癌根治手術(shù)范圍較廣，創(chuàng)傷大，術(shù)后吞咽、惡心嘔吐、咳嗽等因素都可以加重患者疼痛不適感[4],同時由于老年腫瘤患者各器官系統(tǒng)生理機(jī)能的下降,免疫功能本身較弱，而惡性腫瘤根治術(shù)帶來的手術(shù)應(yīng)激、疼痛刺激會通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)，引起機(jī)體免疫功能尤其是細(xì)胞免疫功能的進(jìn)一步下降[5]。因此合理、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以抑制術(shù)后疼痛，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及帶來的免疫抑制，對促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體免疫功能的恢復(fù)顯得至關(guān)重要。

表3 2組患者圍術(shù)期各時點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞的變化 %

舒芬太尼是一種特異性μ-受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時間久、呼吸抑制短且弱、無組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)[6]，非常適合于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以用來緩解術(shù)后疼痛引起的免疫抑制。Hansen[7]等研究認(rèn)為，μ-受體激動可以抑制中性粒細(xì)胞聚集和吞噬細(xì)胞功能，而且對T淋巴亞群細(xì)胞增殖產(chǎn)生抑制作用，從而抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，因此舒芬太尼本身也具有一定的免疫抑制作用。地佐辛屬阿片受體激動-拮抗藥，主要通過激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛作用，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用[8]，具有鎮(zhèn)痛起效快、作用時間長，效果強(qiáng)，安全性和耐受性好、副作用輕微等特點(diǎn)[9]。本研究將地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于老年甲狀腺癌根治術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛顯示，與T0相比，2組患者CRP在T1、T2、T3點(diǎn)均有明顯升高(P<0.01),與S組相比，SD組患者CRP在T1、T2、T3時間點(diǎn)均低于D組(P<0.05)；與T0相比，S組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD28+和NK細(xì)胞在T1、T2、T3各時點(diǎn)降低(P<0.05), DS組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD28+和NK細(xì)胞在T1、T2點(diǎn)降低(P<0.05)，在T3點(diǎn)已經(jīng)恢復(fù)到T0水平。與S組相比，DS組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD28+和NK細(xì)胞在術(shù)后T1～T3各時點(diǎn)高于S組(P<0.05); 2組CD8+水平在各時點(diǎn)無明顯差異。表明舒芬太尼組患者術(shù)后細(xì)胞免

疫功能處于明顯的抑制狀態(tài)，而地佐辛聯(lián)合舒芬太尼組T淋巴亞群細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量均高于舒芬太尼組，說明地佐辛聯(lián)合舒芬太尼對老年甲狀腺癌患者機(jī)體的細(xì)胞免疫功能抑制程度明顯比舒芬太尼輕，且恢復(fù)較早，這將有益于患者術(shù)后的加快康復(fù)，作者認(rèn)為這可能與舒芬太尼用量的減少和地佐辛拮抗μ受體從而減輕舒芬太尼所導(dǎo)致的免疫抑制有一定關(guān)系。

C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種由肝臟生成的急性時相反應(yīng)蛋白，手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛刺激、感染等應(yīng)激反應(yīng)都可促進(jìn)此血漿蛋白的生成。與IL-6相比,CRP能更好地反映手術(shù)組織損傷程度和機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，是評價(jià)術(shù)后疼痛刺激導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，與麻醉前相比，2組患者術(shù)后各時點(diǎn)CRP均明顯升高，而2組患者均未出現(xiàn)感染發(fā)熱情況，表明術(shù)后CRP水平增高是由手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛刺激引起；聯(lián)合用藥組患者術(shù)后各時點(diǎn)CRP含量明顯低于對照組，顯示地佐辛聯(lián)合舒芬太尼用于抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)比單用舒芬太尼更為有效。

[1] Biki B, Maseha E, Moriarty D C, et al.AnestheLic technique for radical prostateetomy surgery affects cancer recurrence: aretrospective analysis[J].Anestheiology, 2008, 109(2): 180.

[2] Mattel P, Rombeau J L.Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus[J].world J Surg, 2006, 30(8): 1382.

[3] Vallcjo R, Hord E D, Barna S A, et al.Perioperative immunosuppression in cancer patients[J].J Environ Pathol Toxicol Oncol, 2003, 22(2): 139.

[4] 婁金風(fēng), 金立民, 韓偉.地佐辛與舒芬太尼用于甲狀腺癌術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛效果對比[J].中國老年學(xué)雜志, 2013, 33(5): 1007.

[5] Vuori A, Salo M, Viljanto J, et al.Efects of postoperative pain treatment using non-steroidal anti-inflammatory analgesics, opioids or epidural blockade Oilsystemic and local immune responses in children[J].Acta Anaesthesiol Scand, 2004, 48(6): 738.

[6] Thomson I R, Harding G, Hudson RJ A.Comparison of fentanyl sufentanil in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth, 2000, 14: 652.

[7] Hansen E G.Duedabl T H, R msing J, et al.Intra-operative remifentanil might influence pain levels in the immediate post-operative period after major abdominal surgery[J].AclhAnaesthesiol Stand, 2005, 49(10): 1 464.

[8] Fischer B D, Dykstra L A.Interactions between an N-methly-D-asparte antagonist and low-efficacy opioid receptor agonists in assays of schedule-controlled responding and thermal nociception[J].J Pharmacol Exp Ther, 2006, 318: 1300.

[9] 段礪瑕, 李曉玲.地佐辛注射液的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].中國新藥雜志, 2004, 13(9): 851.

[10] 黃友敏, 張厚毅, 周永勤, 等.脂聯(lián)素及血高敏C-反應(yīng)蛋白與急性腦損傷的關(guān)系[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 16(6): 579.