導(dǎo)管內(nèi)溶栓和淺靜脈溶栓治療下肢深靜脈血栓的療效對比

李枝江, 胡守國, 孔東華

(湖北省荊門市第一人民醫(yī)院 膽胰血管外科, 湖北 荊門, 448000)

下肢深靜脈血栓為下肢靜脈急性非化膿性炎癥性疾病，伴有繼發(fā)性血管內(nèi)血栓形成，為臨床常見的血栓類疾病。病理生理學(xué)研究表明，下肢深靜脈血栓的主要發(fā)病因素為靜脈血淤滯、靜脈內(nèi)膜受損以及血液的高凝狀態(tài)[1]。目前治療方法尚不統(tǒng)一，主要以藥物溶栓以及全身抗凝治療方法為主[2]。為了探討更為有效的下肢深靜脈血栓治療方法，本研究選取88例下肢深靜脈血栓患者為研究對象，分別通過導(dǎo)管內(nèi)給藥和淺靜脈給藥方法進行溶栓治療，并觀察比較2種方法的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取2011年8月—2013年12月本院膽胰血管外科治療的88例下肢深靜脈血栓患者，男50例，女38例；年齡30～77歲，中位年齡53.4歲。病程1～14 d, 平均病程(7.0±0.5) d。入組標準: ① 有典型臨床癥狀：下肢腫脹、患肢較健側(cè)粗、皮膚溫度升高、可見明顯淺靜脈擴張、肌張力明顯升高，或伴有腓腸肌壓痛或疼痛、運動后上述癥狀加重、臥床或抬高患肢能得到一定程度的緩解，或可見皮膚色素沉著; ② D-二聚體(D-Dimer)檢測呈陽性，且經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診。排除標準: ① 有活動性出血; ② 2周內(nèi)受過外傷并進行手術(shù); ③近期頭部外傷導(dǎo)致顱內(nèi)出血; ④ 主動脈壁間動脈瘤; ⑤ 糖尿病等導(dǎo)致的眼內(nèi)出血或視網(wǎng)膜病變; ⑥ 有尿激酶過敏史。

88例患者中，血栓發(fā)生部位：單純左下肢：75例，單純右下肢12例，雙下肢1例；血栓分型：中央型60例，周圍型19例，混合型9例；血栓誘因：因外科手術(shù)39例，因內(nèi)科疾病長期臥床8例，病因不明顯41例。根據(jù)溶栓方法不同分為觀察組和對照組，各44例。2組患者在年齡、性別、血栓部位、血栓分型、發(fā)病誘因等一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均給予基礎(chǔ)治療：皮下注射低分子肝素鈉 5 000 U, 12 h/次定時給藥；靜脈滴注低分子右旋糖酐500 mL, 1次/d; 口服消栓通絡(luò)膠囊1.11 g, 3次/d, 7～14 d為1個療程。

觀察組給予導(dǎo)管內(nèi)溶栓方法治療：預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器，溶栓導(dǎo)管行局部血栓內(nèi)溶栓，靜脈注射尿激酶，20萬單位溶于100 mL生理鹽水中, 30 min內(nèi)注射完畢；必要時于第2天重復(fù)注射1次。

對照組給予淺靜脈溶栓方法治療：經(jīng)淺靜脈注射尿激酶，20萬單位溶于100 mL生理鹽水中，30 min內(nèi)注射完畢; 1次/d, 第1～7天。另外，2組患者治療第10～14天加用華法林2.5 mg/d，治療后檢查凝血常規(guī)，控制凝血酶原時間國際標準化比值(INR)為2.0～3.0，調(diào)整華法林劑量，并停用低分子肝素。

1.3 觀察指標

比較2組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況、治療前后雙側(cè)下肢距髕骨上、下10 cm 2個部位的周徑(下肢圍)、消腫時間上的差異。

1.4 臨床療效判定

顯效：癥狀緩解明顯，患側(cè)下肢圍較健側(cè)差值<1 cm, 彩色多普勒超聲顯示深靜脈通暢，患者活動不受限。有效：臨床癥狀有緩解，患側(cè)下肢圍較健側(cè)差值1～2 cm, 彩色多普勒超聲顯示有血栓殘留，活動后下肢可見輕微腫脹不適。無效：患側(cè)下肢圍較健側(cè)差值>2 cm，彩色多普勒超聲顯示無改善，活動后下肢明顯腫脹不適。總有效率=(顯效+有效)/例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效對比

觀察組顯效27例，有效13例，無效4例，臨床總有效率為90.9%(40/44)；對照組顯效13例，有效11例，無效20例，總有效率為54.5%(24/44)。觀察組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.01)。

2.2 2組治療前后下肢變化情況

2組患者治療前距髕骨上、下10 cm周徑比較，差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后距髕骨上、下10 cm周徑均較治療前顯著減少(P<0.01)。溶栓治療后，觀察組患者距髕骨上、下10 cm周徑均顯著低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 各組治療前后下肢圍變化情況±s) cm

2.3 2組患者下肢消腫時間比較

觀察組中，消腫時間<3 d 14例, 3～5 d 13例, 6～7 d 13例，平均消腫時間(4.3±0.6) d；對照組中，消腫時間<3 d 3例，3～5 d 7例，6～7 d 10例，8～30 d 4例，平均消腫時間(6.5±0.6) d。觀察組平均消腫時間顯著低于對照組(P<0.01)。

2.4 不良反應(yīng)

2組患者均未出現(xiàn)肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)(如呼吸困難、胸痛、咯血等)，對照組中有1例患者出現(xiàn)肉眼血尿，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

下肢深靜脈血栓為臨床上常見的血栓類疾病，急性發(fā)病期常伴有下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張等臨床癥狀，嚴重者甚至發(fā)生肢體壞死。在中國，下肢深靜脈血栓發(fā)病率呈逐年升高趨勢，而下肢深靜脈血栓的漏診、誤診為患者死亡的主要原因[3]。由于該病治療費用相對較高，患者經(jīng)濟和社會負擔(dān)沉重，因此，如何運用有效安全且經(jīng)濟的溶栓方法，已成為臨床治療下肢深靜脈血栓的熱點。

深靜脈血栓以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈。經(jīng)典Virchow理論認為，血液成分的改變、血流狀態(tài)的異常、血管壁受損是下肢深靜脈血栓形成的主要病因[4]；進一步研究發(fā)現(xiàn)，下肢深靜脈血栓形成與基因缺陷引起的血液成分改變，由進而導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)及血流動力學(xué)紊亂有關(guān)[5]。臨床研究證實，下肢深靜脈血栓病因主要包括：手術(shù)、肢體制動、妊娠、產(chǎn)后等，此外還與患者的年齡、血型、惡性腫瘤的因素有關(guān)[6]。本研究中，外科手術(shù)和長期臥床為主要誘發(fā)因素，其引發(fā)血栓的患者占所有患者的53.41%。

下肢深靜脈血栓的治療方法較多，但均以減少深靜脈血栓的發(fā)生，減少復(fù)發(fā)與治療后遺癥，預(yù)防肺動脈栓塞為主要目的。在抗凝治療方面，低分子肝素發(fā)揮了重要作用。與普通肝素相比，低分子肝素即具有抗血栓形成作用，對血液凝固狀態(tài)的影響也不大，且并發(fā)癥較少[7]。目前，低分子肝素是早期抗凝治療的首選藥物，而華法林的主要生理作用為延長凝血酶原時間，發(fā)揮抗凝作用，但其治療效果要2～3 d后才顯現(xiàn)[8]。因此，在臨床上通常采用低分子量肝素治療一段時間，后行華法林進行抗凝治療。

下肢深靜脈血栓的治療方法受多種因素影響，目前，關(guān)于溶栓藥物的給藥途徑與療效的研究結(jié)果尚不一致[9]。溶栓治療是通過藥物來溶解體內(nèi)形成的血栓，而血栓的主要成分為血細胞和纖維蛋白，因此對纖維蛋白的溶解是溶栓治療的關(guān)鍵。纖維蛋白的溶解劑為纖溶酶，其能通過斷裂纖維蛋白的氨基酸連接鏈發(fā)揮溶解血栓的作用[10]。除了纖溶酶，尿激酶、重組纖溶酶原激活物、鏈激酶等均可在一定程度發(fā)揮溶解纖維蛋白的作用。但治療上，因尿激酶具有溶栓迅速、無抗原性等特點，主要應(yīng)用其治療下肢深靜脈血栓[11]。

隋守光等[12]將尿激酶應(yīng)用于急性下肢深靜脈血栓溶栓治療中, 同時加用抗凝、抗血小板藥物治療，觀察療效的臨床指標、過敏反應(yīng)及出血并發(fā)癥等。結(jié)果表明尿激酶治療下肢深靜脈血栓的療效肯定，是安全的溶栓藥物，且有良好的時效性。針對下肢深靜脈血栓溶栓治療，用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等因素均能影響尿激酶的溶栓效果[13]。常規(guī)的給藥途徑為周圍靜脈途徑給藥，該種給藥方法另溶栓藥物僅能與患肢血栓的兩端接觸進而發(fā)揮作用，因此接觸面較小，效果不理想。有研究報道，經(jīng)深靜脈穿刺置管后灌注溶栓藥物，能將溶栓藥物直接送入血栓部位，進而發(fā)揮溶栓的作用，即少量的尿激酶就能達到比原先常規(guī)給藥途徑下更好的溶栓效果[14]。張文廣等[15]也在研究中探討了經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的臨床療效，并與單純靜脈溶栓治療的療效進行比較。結(jié)果表明，經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓組大腿和小腿的周徑差值均顯著大于單純靜脈溶栓組；經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓組深靜脈瓣膜保存率為顯著低于單純靜脈溶栓組。本研究顯示，2組患者治療后距髕骨上、下10 cm周徑均較治療前明顯減少，且觀察組治療后距髕骨上、下10 cm周徑較對對照組均顯著減少。因此，經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓能更為有效地減輕癥狀，但潛在增加深靜脈瓣膜損傷。另外，本研究中，觀察患者組平均消腫時間顯著短于對照組，且無明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。提示經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓能夠潛在縮短治療時間，減輕患者負擔(dān)。

綜上所述，行導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療的臨床療效優(yōu)于行淺靜脈溶栓治療，患者下肢消腫時間縮短且相對安全。導(dǎo)管內(nèi)溶栓配合全身抗凝綜合治療，能夠更好地促進下肢深靜脈血栓患者恢復(fù)。

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