音樂療法對卒中后認(rèn)知障礙的臨床療效

王 鑫, 孫彩花, 施 偉, 楊 陽, 高長云

(揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江蘇省揚州五臺山醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科, 江蘇 揚州, 225001)

2014年中國腦卒中大會報告指出中國腦血管病已超過心臟病和癌癥的病發(fā)率，已經(jīng)成為死亡率最高的疾病之一。目前中國每年有250萬新發(fā)腦卒中病例，患腦血管病的患者有700多萬，每年因腦卒中死亡人數(shù)達(dá)150萬。腦卒中患者發(fā)病后有多種病癥表現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙是腦卒中最常見表現(xiàn)之一[1-2]，所以認(rèn)知障礙的研究已成為腦卒中研究的重點。卒中后認(rèn)知障礙是卒中后發(fā)生的認(rèn)知障礙，包括血管性、變性退化性和混合性因素導(dǎo)致的認(rèn)知障礙[3]。迄今為止，關(guān)于卒中后認(rèn)知障礙的相關(guān)研究(包括藥物和康復(fù)訓(xùn)練)仍缺乏公認(rèn)有效的治療方法,而且現(xiàn)有藥物的副作用以及藥物耐受的問題也日益嚴(yán)重[3-4]，因此尋求新的、有效的治療方法，尤其是非藥物性的康復(fù)治療手段，對腦卒中后認(rèn)知障礙的預(yù)防及預(yù)后的改善均有重要的意義。

音樂療法是一門新興的邊緣交叉性學(xué)科，是醫(yī)學(xué)、心理學(xué)與音樂相互結(jié)合、相互滲透的產(chǎn)物[5]。目前，音樂療法不僅僅應(yīng)用于心理疾病，臨床上其他學(xué)科包括康復(fù)醫(yī)學(xué)科也在使用該方法。本研究對本院神經(jīng)康復(fù)科進(jìn)行音樂治療的患者進(jìn)行分析總結(jié)，觀察音樂療法對卒中后認(rèn)知障礙的臨床療效和相關(guān)作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月—2013年6月在江蘇省揚州五臺山醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科治療的缺血性卒中后認(rèn)知障礙患者80例為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～65周歲，有記憶障礙1年以上，韋氏記憶量表測試在40～55分，頭顱影像學(xué)或腦電圖證實有腦部(功能)損害；無明顯語言功能和聽力障礙，可進(jìn)行正常的言語交流和測試；除高血壓、高血脂、糖尿病外，無其他合并癥；無色弱、色盲、偏盲、半側(cè)空間忽略等影響音樂療法學(xué)習(xí)的疾病和功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：非卒中原因?qū)е碌挠洃浾系K如腦外傷、腦炎、吸毒、 長期嗜酒等疾病表現(xiàn)。

將80例患者分為常規(guī)肢體康復(fù)治療組和音樂治療組。常規(guī)肢體康復(fù)治療組：入組患者40例，男20例, 女20例,平均年齡(49.8±12.3)歲；音樂治療組：選擇與常規(guī)肢體康復(fù)治療組年齡、性別、量表測試成績相匹配的患者共40例入組，其中男20例, 女20例,平均年齡(49.4±11.9)歲。2組患者均不排斥和反感音樂，對音樂也沒有濃厚的興趣，但在卒中前均有學(xué)歌、唱歌的經(jīng)歷(包括流行歌曲、革命歌曲、兒歌等)。

1.2 方法

常規(guī)肢體康復(fù)治療組不進(jìn)行音樂治療，只做常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練，如平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等；常規(guī)肢體康復(fù)治療組1次/d，1 h/次，訓(xùn)練6 d/周，持續(xù)8周;音樂治療組在常規(guī)肢體康復(fù)治療的同時進(jìn)行音樂治療。音樂治療包括欣賞式音樂治療和參與式音樂治療相互結(jié)合的方法。欣賞式音樂治療是指讓患者聆聽事先錄制好的音樂，并讓患者在聆聽和觀賞的過程中或過程后產(chǎn)生想象，自由聯(lián)想；參與式音樂治療是指患者通過參與音樂行為如演奏、演唱等來達(dá)到治療與康復(fù)的目的。患者學(xué)習(xí)如何使用嗓音演唱、樂器演奏，模仿旋律、節(jié)奏，學(xué)習(xí)如何記憶旋律，參與集體合唱，學(xué)習(xí)音樂課程等。樂曲的選擇是根據(jù)治療的需要、患者自己對音樂的欣賞能力和對音樂的愛好程度相結(jié)合，有選擇流行歌曲、革命紅色歌曲、兒歌等。音樂治療每日2次，上下午各1次，欣賞式音樂治療和參與式音樂治療各1次/d，1 h/次，訓(xùn)練6 d/周，持續(xù)8周[6]。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

每位患者在康復(fù)治療前后分別予以MoCA量表、Stroop色詞測驗，以及血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)的測量。MoCA量表[7]是臨床上常用的評價卒中后患者總體認(rèn)知功能的量表，其內(nèi)容包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向等多項認(rèn)知功能檢查；量表滿分為30分，如果受教育年限≤12年則加1分，以校正文化程度的偏倚，最高分為30分?！?6分屬于正常，<26 分認(rèn)為存在認(rèn)知功能受損。

Stroop色詞測驗[8]分為3步，第一步呈現(xiàn)卡片A，由4種顏色字(黃、紅、藍(lán)和綠)組成，共50個，要求盡量快而正確的讀出；第二步呈現(xiàn)卡片B，由4種不同顏色(紅黃藍(lán)綠)的圓點組成，要求盡量快而正確的讀出顏色的名稱；第三步呈現(xiàn)卡片C,將上述4種顏色字用4種不同顏色印刷，要求盡量快而正確的讀出字的顏色的名稱，而不是文字的意義。分析指標(biāo)包括完成每張卡片的耗時數(shù)、正確閱讀數(shù)、錯誤數(shù)等。本文分析指標(biāo)為：完成卡片A和B(不計時、不計算正確率)后，在45 s的時間內(nèi)，閱讀卡片C所達(dá)到的正確閱讀數(shù)。

血清BDNF測量[9]方法為：根據(jù)要求抽取相應(yīng)受試者空腹肘靜脈血6 mL置于不含抗凝試管中，予以高速離心機(jī)離心10 min后取血清(離心半徑8 cm, 2 500 r/min), -80 ℃深低溫保存待測。采用雙抗體夾心固相酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定BDNF濃度,試劑盒由上?？婆d生物科技有限公司提供。

2 結(jié) 果

2.1 MoCA測量的結(jié)果

2組患者在治療前比較，MoCA量表評分成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 康復(fù)治療后, 2組患者較治療前比較，2組MoCA量表評分成績均明顯提高，而音樂療法組MoCA量表評分成績提高程度顯著高于常規(guī)肢體康復(fù)治療組(P<0.01); 2組患者在治療后同期比較，音樂療法組MoCA量表評分成績顯著高于常規(guī)肢體康復(fù)治療組。見表1。

表1 2組治療前后MoCA量表評分比較

2.2 Stroop色詞測驗測量的結(jié)果

2組患者在治療前比較，Stroop色詞測驗正確數(shù)無顯著差異(P>0.05); 康復(fù)治療后, 2組患者分別與治療前相比，音樂療法組Stroop色詞測驗正確數(shù)顯著性提高(P<0.01), 而常規(guī)肢體康復(fù)治療組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 2組患者在治療后比較，音樂療法組正確數(shù)顯著高于常規(guī)肢體康復(fù)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組Stroop色詞測驗正確數(shù)比較

2.3 2組治療前后血清BDNF含量比較

2組患者在治療前比較，血清BDNF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 康復(fù)治療后, 2組患者與治療前比較，血清BDNF水平均明顯提高，音樂療法組提高程度明顯高于常規(guī)肢體康復(fù)治療組(P<0.01); 2組患者在治療后比較，音樂療法組顯著高于常規(guī)肢體康復(fù)治療組，血清BDNF水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后2組血清BDNF水平比較 ng/mL

3 討 論

有研究[10]報道急性缺血性腦卒中后1周的認(rèn)知障礙發(fā)生率61%, 6個月仍有37%的患者遺留認(rèn)知缺損。腦卒中后可導(dǎo)致一系列軀體、認(rèn)知、行為和情感障礙，其中認(rèn)知障礙的發(fā)病率較高，對患者的遠(yuǎn)期影響超過了軀體障礙本身，可以導(dǎo)致患者對外界環(huán)境的感知和適應(yīng)困難，使其發(fā)生生活和社會適應(yīng)性的障礙，難以獨立生活和工作，成為制約患者整體康復(fù)的重要因素[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中后認(rèn)知障礙患者，經(jīng)過常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練8周后，總體認(rèn)知功能得到顯著改善，即MoCA量表成績有明顯提高；常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，再予以系統(tǒng)的音樂療法干預(yù)8周后，患者的總體認(rèn)知功能非常顯著改善，即MoCA量表成績非常顯著的提高，也顯著高于同期常規(guī)康復(fù)治療組患者的成績。執(zhí)行功能主要表現(xiàn)在情緒行為的自我控制和認(rèn)知成分的產(chǎn)生2個方面。執(zhí)行功能下降是卒中后認(rèn)知障礙患者較為突出的臨床表現(xiàn)之一，因此作者利用Stroop色詞測驗檢測了患者在康復(fù)治療前后執(zhí)行功能的變化情況，研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)肢體康復(fù)治療組患者的執(zhí)行功能改善情況不明顯，而音樂療法組的患者執(zhí)行功能得到非常顯著的改善，且改善情況顯著好于同期常規(guī)肢體康復(fù)治療組。BDNF 是神經(jīng)營養(yǎng)因子家族中代表性的成員之一，在腦內(nèi)主要分布于海馬、皮質(zhì)、紋狀體、基底前腦、丘腦、腦干和小腦，在周圍神經(jīng)系統(tǒng)中也有大量分布。它對海馬和其他大腦部位有重要的營養(yǎng)、保護(hù)作用，是影響大腦可塑性的主要因素之一。研究表明，BDNF 等可塑性蛋白的激活對神經(jīng)功能康復(fù)有著重要的影響[12]。神經(jīng)元損傷后，常伴有神經(jīng)元內(nèi)BDNF 表達(dá)上調(diào)，以促進(jìn)受損神經(jīng)元修復(fù)和再生[13-14]。但這種損傷后自然的 BDNF 表達(dá)上調(diào)過程很短暫，且上調(diào)幅度有限[15-16]。BDNF蛋白在腦內(nèi)合成，能部分通過血腦屏障，因此血清BDNF含量在一定程度上可以反映腦內(nèi)BDNF的變化[17]。已知在人體血清和血漿中均存在BDNF(血清BDNF水平較血漿高 200倍)，且與腦中的BDNF及神經(jīng)功能之間有一定的聯(lián)系[17-18]。已有文獻(xiàn)[19]證實，腦卒中患者血清 BDNF含量與腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度呈負(fù)相關(guān)，即神經(jīng)功能缺損程度越重，患者血清BDNF蛋白含量越低。因此，可以利用檢測患者康復(fù)前后血清中BDNF蛋白的含量來間接推測其神經(jīng)功能缺損的改善情況。研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)治療后，而音樂治療組患者血清BDNF 蛋白含量高于常規(guī)康復(fù)治療組，且顯著高于同期常規(guī)康復(fù)組，這提示音樂治療優(yōu)化了常規(guī)肢體康復(fù)治療，改善了神經(jīng)功能缺損。

大量動物和人體臨床研究證實，常規(guī)肢體運動康復(fù)訓(xùn)練可以上調(diào)腦內(nèi)和血清中的BDNF水平，但上調(diào)水平與運動方式、強(qiáng)度、持續(xù)時間等眾多因素有關(guān)[20-21]，因而對認(rèn)知障礙改善作用有限，尤其對特異性認(rèn)知功能如執(zhí)行功能、注意力等的作用更是微乎其微，本研究也證實了這一情況。

音樂療法是系統(tǒng)性地應(yīng)用音樂的韻律性、流暢性等特性對人體產(chǎn)生影響,協(xié)助患者在疾病或殘障的治療過程中達(dá)到生理、心理、情緒的整合，最終改善人的高級腦功能。欣賞式音樂療法中音樂可通過聽覺傳導(dǎo)通路將沖動傳至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮質(zhì)中樞(經(jīng)典聽覺中樞認(rèn)為位于右側(cè)顳葉),使皮質(zhì)(腦內(nèi)產(chǎn)生BDNF的重要部位)興奮,并通過傳導(dǎo)纖維影響下丘腦(腦內(nèi)產(chǎn)生BDNF的重要部位)、垂體等結(jié)構(gòu),對下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生良性影響，促使其分泌一些有利于健康的激素、酶等活性物質(zhì)，以提高細(xì)胞興奮性,維護(hù)正常生理節(jié)律和心理平衡，改善情緒行為的自我控制[22]。而參與式音樂療法由于具有主動性參與等特性，還能影響大腦某些遞質(zhì)如海馬(腦內(nèi)產(chǎn)生BDNF的重要部位)中的乙酰膽堿和去甲腎上腺素的釋放，改善某些神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和神經(jīng)環(huán)路的功能，這些均能改善認(rèn)知功能。這些最終使得執(zhí)行功能的2個重要組成部分-情緒行為的自我控制和認(rèn)知行為。同時,音樂是一種和諧的聲波振動,可與組織、細(xì)胞產(chǎn)生共振，通過共振使細(xì)胞的振動更為和諧,產(chǎn)生類似細(xì)胞按摩的作用,調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞的興奮或抑制程度，以上的這些均會導(dǎo)致腦內(nèi)和血清中BDNF顯著性增高，最終達(dá)到改善人體腦高級功能的目的。

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