丙泊酚輔助骶管阻滯在小兒下腹部手術(shù)中的應(yīng)用

劉 玉，王先鋒，李 偉，喬 偉(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，安徽 宿州 234011)

·論著·

丙泊酚輔助骶管阻滯在小兒下腹部手術(shù)中的應(yīng)用

劉 玉，王先鋒，李 偉，喬 偉
(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，安徽 宿州 234011)

目的觀察丙泊酚輔助下骶管阻滯與靜脈全身麻醉喉罩置入的效果比較。方法擇期行下腹部手術(shù)患兒50例，隨機(jī)分為A、B 2組各25例，A組用丙泊酚輔助骶管麻醉，B組用丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合靜脈麻醉喉罩置入，記錄麻醉誘導(dǎo)前、切皮時(shí)、手術(shù)開始10min以及術(shù)畢時(shí)心率、收縮壓、舒張壓、脈搏血氧飽和度變化，患兒睜眼時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果2組患兒脈搏血氧飽和度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組術(shù)中循環(huán)較B組平穩(wěn)(P<0.05)，術(shù)后蘇醒時(shí)間顯著短于B組(P<0.01)，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組(P<0.01)。結(jié)論丙泊酚輔助骶管阻滯用于小兒下腹部手術(shù)麻醉效果確切、蘇醒快、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低,是一種比較理想的麻醉方法。

二異丙酚；自主神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；麻醉，全身

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.033

小兒與成人在解剖及生理方面存在較大差異，為確保麻醉安全，應(yīng)采取適宜的麻醉方法使小兒在麻醉期間生理內(nèi)環(huán)境保持較為恒定的狀態(tài)。下腹部手術(shù)在小兒手術(shù)中占很大比例，不僅要鎮(zhèn)痛完善，而且要求肌肉松弛。早期我院大多采用氯胺酮全身麻醉，術(shù)中氯胺酮用量大，不良反應(yīng)發(fā)生率高。骶管阻滯用于小兒下腹部手術(shù)具有操作簡便、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛效果確切以及對小兒生理干擾小的特點(diǎn)，為近年來我科大多數(shù)采用的麻醉方式。喉罩是一種新型的通氣工具，屬于聲門上通氣道，無氣管插管的強(qiáng)烈刺激，血流動力學(xué)影響小，置入簡單，術(shù)后并發(fā)癥少[1]，如今大量應(yīng)用于臨床麻醉，我科2010年引入喉罩，廣泛應(yīng)用于各科麻醉，在小兒麻醉中占有一定比例?，F(xiàn)比較2種麻醉方式在小兒麻醉中的有效性及安全性,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年5月—2012年12月我院腹股溝疝、隱睪、鞘膜積液等手術(shù)患兒50例，美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologyists,ASA)分級Ⅰ級，所有患兒術(shù)前無感冒、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，無心肺疾患，血液常規(guī)、生化檢查、心電圖無明顯異常，隨機(jī)分成2組各25例。A組男性19 例，女性6例，年齡2～6歲，平均(3.9±1.5)歲，體質(zhì)量11.3～23.7kg，平均(16.3±2.5)kg，手術(shù)時(shí)間(24.1±5.18)min；B組男性17例，女性8例，年齡2～6歲，平均(4.1±1.4)歲，體質(zhì)量10.6～25.1kg,平均(15.4±2.6)kg，手術(shù)時(shí)間 (22.7±6.0)min。2組患兒年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法：術(shù)前嚴(yán)格禁飲、禁食。術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.02mg/kg,入室后肌內(nèi)注射氯胺酮5mg/kg，開放靜脈，面罩吸氧，同時(shí)監(jiān)測心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)。A組患兒取左側(cè)臥位行骶管穿刺，穿刺成功后一次性注入0.25%左旋布比卡因0.8～1 mL/kg,繼之靜脈泵注丙泊酚2～3mg·kg-1·h-1,手術(shù)結(jié)束前5min停用。B組靜脈緩慢推注舒芬太尼1μg/kg和阿曲庫銨0.5mg/kg,置入喉罩,確認(rèn)位置良好后固定,靜脈泵注丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1,泵注瑞芬太尼10～20μg·kg-1·h-1，手術(shù)結(jié)束前5 min停用，待患兒呼吸滿意后拔除喉罩，送入麻醉后恢復(fù)室。

1.3 觀察項(xiàng)目：①記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、切皮時(shí)(T1)、手術(shù)開始10min(T2)以及術(shù)畢時(shí)(T3)HR、SBP、DBP、SpO2。②記錄術(shù)后睜眼時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至患兒呼之睜眼)。③記錄術(shù)后不良反應(yīng)(蘇醒期躁動、惡心嘔吐、哭鬧)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組SBP、DBP、HR和SpO2比較：隨著時(shí)間的推移，A組血壓變化平穩(wěn)，心率有顯著下降，B組在T1、 T2、 T3SBP、DBP較術(shù)前明顯增高，以T1、 T2更加顯著。血壓和HR在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)，2組間SpO2的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別SBP(mmHg)T0T1T2T3DBP(mmHg)T0T1T2T3A組96．2±8．487．3±7．792．6±7．394．1±8．057．8±5．252．9±4．454．7±4．853．6±5．4B組93．7±7．5113．4±9．8115．8±10．1105．2±9．656．1±5．563．6±5．161．5±5．662．2±6．7組間F=68．724 P=0．003F=31．254 P=0．015時(shí)點(diǎn)間F=32．583 P=0．011F=18．617 P=0．037組間·時(shí)點(diǎn)間F=90．512 P=0．000F=46．138 P=0．006組別HR(次/min)T0T1T2T3SpO2(%)T0T1T2T3A組124±17．4112±12．1105±9．8107±10．498．3±0．2499．2±0．1699．3±0．1899．2±0．11B組119±15．8126±13．3122±11．6118±12．898．6±0．2299．5±0．0999．4±0．1099．4±0．08組間F=366．28 P=0．000F=0．175 P=0．429時(shí)點(diǎn)間F=271．69 P=0．000F=0．114 P=0．561組間·時(shí)點(diǎn)間F=154．37 P=0．000F=0．086 P=0．742

SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；HR：heart rate；SpO2：saturation of pulse oximetry

2.2 2組睜眼時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較:A組蘇醒時(shí)間明顯短于B組，蘇醒期躁動、哭鬧例數(shù)顯著少于B組，蘇醒期不良反應(yīng)總體發(fā)生率A組明顯少于B組(P<0.01)，見表2。

表2 2組睜眼時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (n=25，例數(shù)，%)

3 討 論

長期以來，氯胺酮麻醉是我國小兒手術(shù)中最常用的麻醉方法之一，然而，氯胺酮靜脈麻醉具有導(dǎo)致呼吸道分泌物增加、交感神經(jīng)興奮、誘發(fā)喉痙攣、術(shù)中呼吸循環(huán)不穩(wěn)定、術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯延長以及無肌肉松弛作用等缺點(diǎn)，所以臨床上多使用小劑量或亞麻醉計(jì)量的氯胺酮復(fù)合丙泊酚或者吸入麻醉藥以發(fā)揮其鎮(zhèn)痛及對呼吸抑制輕微的特點(diǎn)[2]。由于小兒無法配合手術(shù)，臨床中多采用氣管插管全身麻醉方法，但易發(fā)生口腔軟組織及呼吸道黏膜損傷甚至引起聲門水腫，術(shù)中術(shù)后支氣管痙攣和喉痙攣發(fā)生率較高。

喉罩是一種新型的保持呼吸道通暢的工具，具有操作方便、對咽喉部刺激弱的特點(diǎn)。喉罩置入不會引起強(qiáng)烈的反應(yīng)，血流動力學(xué)往往較穩(wěn)定，口腔分泌物一般較少，在臨床麻醉甚至日間手術(shù)中應(yīng)用愈來愈多[3]。但在小兒麻醉中喉罩置入失敗率接近1%[4]，有時(shí)亦會導(dǎo)致氣道激惹[5]且全身麻醉結(jié)束后患兒蘇醒期間由于疼痛的刺激往往躁動、哭鬧的較多。

骶管阻滯具有用藥簡單、操作容易、麻醉效果確切、術(shù)后仍能維持一定時(shí)間鎮(zhèn)痛以及對小兒生理干擾小等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)畢患兒蘇醒質(zhì)量高、哭鬧少，術(shù)后并發(fā)癥少[6-7]，且骶管阻滯能夠改善嬰幼兒患者的組織氧供，降低術(shù)后傷口感染的概率[8]。本研究結(jié)果顯示,在手術(shù)開始前2組患兒血壓、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而切皮時(shí)、手術(shù)中及術(shù)后B組血壓、心率顯著高于A組；而A組患兒在切皮、手術(shù)中以及手術(shù)結(jié)束時(shí)SBP、DBP與手術(shù)開始前比較變化不大，HR甚至較術(shù)前有明顯降低，表明骶管阻滯能為下腹部手術(shù)提供完善的鎮(zhèn)痛，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)、維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，并且在丙泊酚的輔助下患兒得到了有效的鎮(zhèn)靜。而B組患兒切皮時(shí)、術(shù)中及術(shù)后SBP、DBP較術(shù)前明顯增高，同時(shí)與A組相比，B組術(shù)中及術(shù)后SBP、DBP以及HR都顯著高于A組，表明在小兒下腹部手術(shù)中靜脈全麻與骶管阻滯相比應(yīng)激反應(yīng)較大，患兒循環(huán)波動較明顯。患兒蘇醒期間A組哭鬧、躁動例數(shù)顯著少于B組，可能是由于骶管阻滯能夠提供完善的鎮(zhèn)痛并延續(xù)至手術(shù)結(jié)束后一段時(shí)間、患兒不會感到疼痛所致。2組患兒氧飽和度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2種麻醉方法都能很好的保證患兒氧供。而臨床上的大樣本研究也證實(shí)了骶管阻滯在小兒麻醉中的安全性，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)長期的并發(fā)癥[9-10]。B組患兒蘇醒時(shí)間較A組明顯延長，且蘇醒期并發(fā)癥明顯多于A組，表明骶管阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚蘇醒快且蘇醒質(zhì)量高，是一種比較好的麻醉方式。

[1] PEIROVIFAR A,EYDI M,MIRINEJHAD MM,et al.Comparison of postoperative complication between Laryngeal Mask Airway and endotracheal tube during low-flow anesthesia with controlled ventilation[J].Pak J Med Sci，2013，29(2):601-605.

[2] ANGHELESCU DL,RAKES LC,SHEARER JR,et al.Prevention of emergence agitation in seven children receiving low-dose ketamine and propofol total intravenous anesthesia[J].AANA J，2011，79(3):238-242.

[3] 徐玲娟.小兒異丙酚麻醉喉罩置入時(shí)瑞芬太尼最佳劑量的研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25(11):1862-1863.

[4] MATHIS MR,HAYDAR B,TAYLOR EL,et al.Failure of the Laryngeal Mask Airway UniqueTMand ClassicTMin the pediatric surgical patient: a study of clinical predictors and outcomes[J].Anesthesiology,2013,119(6):1284-1295.

[5] GAO P,YAN M.Observational study of complications connected with the use of the laryngeal mask airway and sevoflurane anesthesia in children[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2013，93(33):2677-2679.

[6] AKINYEMI OA,SOYANNWO OA.Evaluation of the perioperative analgesic effects of caudal block for herniotomy in children at the University College Hospital Ibadan,Nigeria[J].Afr J Med Med Sci,2013，42(1):73-79.

[7] 彭波.七氟醚吸入復(fù)合骶管阻滯麻醉在小兒下腹部手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012,33(16):3463.

[8] BETTESWORTH J,BHALLA T,BARRY N,et al.Changes in tissue oxygenation following caudal epidural blockade in infants and children[J].Paediatr Anaesth,2012[Epub ahead of prin].

[9] BETTESWORTH J,BHALLA T,BARRY N,et al.Caudal epidural block in children and infants: retrospective analysis of 2088 cases[J].Ann Saudi Med,2011,31(5):494-497.

[10] BEYAZ SG,TOKG?Z O,TüFEK A.Regional anaesthesia in paediatric surgery: results of 2200 children[J].J Pak Med Assoc,2011,61(8):782-786.

(本文編輯：許卓文)

2014-01-08；

2014-02-10

劉玉(1976-),男,安徽宿州人，皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉、危重癥及重要臟器保護(hù)研究。

R614.4

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1007-3205(2014)09-1083-03