不同麻醉方法用于腹腔鏡輸尿管成形術患者的效果

姚群

不同麻醉方法用于腹腔鏡輸尿管成形術患者的效果

姚群

目的 探討不同麻醉方法用于腹腔鏡輸尿管成形術患者的效果。方法 擇期擬行腹腔鏡輸尿管成形術患者80例, 將患者隨機分為全身麻醉組(Ⅰ組)和脊柱-硬膜外麻醉+全身麻醉組(Ⅱ組), 每組40例。Ⅰ組麻醉誘導后, 持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉；Ⅱ組首先采取脊柱-硬膜外麻醉, 待麻醉平面穩(wěn)定后全身麻醉誘導, 丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉, 維持熵指數(shù)45~60。于入室后、氣腹建立、氣腹建立10 min、術中輸尿管切開時、拔出氣管插管和拔出氣管插管后10 min(to-5)時采血測定血漿AE(腎上腺素)、NE(去甲腎上腺素)、DA(多巴胺)的濃度, 術后記錄患者自主呼吸恢復時間、氣管導管拔除時間和意識清醒時間, 并進行術后患者滿意度評分。結果 兩組相比較, Ⅱ組患者AE和NE濃度、DA濃度降低, 患者自主呼吸恢復時間、氣管導管拔除時間和意識清醒時間明顯縮短, 術后患者躁動和追加藥物明顯降低(P＜0.05)。結論 脊柱-硬膜外麻醉+全身麻醉作用于腹腔鏡輸尿管成形術患者時的效果優(yōu)于靜脈全身麻醉。

全身麻醉；脊椎-硬膜外麻醉；腹腔鏡輸尿管成形術

腹腔鏡技術近期的快速發(fā)展, 在泌尿外科領域也得到了廣泛應用, 手術數(shù)量迅速上升。但二氧化碳氣腹的應用對呼吸和循環(huán)功能均可產(chǎn)生非常不利的影響, 可產(chǎn)生高碳酸血癥, 誘發(fā)一些不良的應激反應, 使血壓、心率等生命體征不平穩(wěn)。對這些患者若僅采用全身麻醉則存在術后蘇醒期延長及術后鎮(zhèn)痛效果差等很多不足。椎管內(nèi)硬膜外麻醉則因起效快捷、鎮(zhèn)痛作用非常完善、肌松效果佳并且有利于術后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點而在臨床上得到了廣泛的應用, 但另一方面在某種程度上也降低呼吸功能, 不能避免腹腔鏡手術患者的高碳酸血癥并且對于氣腹刺激膈神經(jīng)及腹膜反射引起的不適應很難耐受。若椎管內(nèi)硬膜外麻醉和全身靜脈麻醉兩者聯(lián)合應用效果尚不清楚。本研究針對不同麻醉方法應用于腹腔鏡輸尿管成形術患者時的效果進行評價。為此類患者選擇最佳的麻醉方法時提供可供參考的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準, 與所有患者簽署知情同意書。擇期擬行腹腔鏡輸尿管成形術患者80例, ASA分Ⅰ級或Ⅱ級, 年齡46~62歲, 體重56~66 kg, 將患者隨機分為全身麻醉組(Ⅰ組)和脊柱-硬膜外麻醉+全身麻醉組(Ⅱ組), 每組40例。

1.2 方法 兩組患者均要求術前禁食禁飲8 h, 不用術前藥。使手術間溫度維持在21~24℃。進入手術室后立即開放上肢靜脈, 靜脈輸入乳酸鈉林格氏夜。進行左側橈動脈穿刺監(jiān)測動脈血壓、常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和濃度和呼末二氧化碳分壓。前額貼上專用電極監(jiān)測Bis值。

Ⅰ組麻醉誘導面罩吸氧同時依次進行靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 μg/kg, 芬太尼2 μg/kg, 緊閉面罩加壓吸氧3~5 min, 維持Bis值降到60以下, 下頜松弛后行氣管插管, 聽診確定氣管插管位置合適, 確定通氣滿意無漏氣接麻醉機行機械通氣, 通氣頻率12~16次/min、吸呼比1:2、潮氣量8~10 ml/kg、吸入氧氣流量1~2 L/min, 調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使呼末二氧化碳分壓維持在35~40 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：使用微量泵維持持續(xù)輸注瑞芬太尼0.5~3.0 μg/(kg·h), 同時微量泵持續(xù)輸注丙泊酚4 mg/(kg·h), 根據(jù)需要間斷注射維庫溴銨維持肌松。

Ⅱ組患者入室后即快輸入乳酸鈉林格氏液500 ml, 左側臥位下行L2~3間隙脊柱-硬膜外穿刺, 成功后向蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注射布比卡因重比重液(5%葡萄糖1 ml+0.75%鹽酸布比卡因2 ml), 并向頭端留置硬膜外導管5 cm, 平面控制在T6平面, 2 h后向硬膜外腔加0.75%羅哌卡因5 ml。平面固定后即可開始行全身麻醉誘導, 方法與Ⅰ組相同, 全身麻醉維持以靜脈泵入丙泊酚為主, 酌情追加肌松藥物；術畢通過硬膜外導管推注0.2%羅哌卡因15 ml行術后鎮(zhèn)痛, 拔出硬膜外導管。

兩組患者術中均輸入乳酸鈉林格氏夜, 手術期間采用Trendelenburg頭地位(頭低教高20°體位), 術畢轉平臥位, 氣腹壓10~15 mm Hg。兩組患者均在手術后送麻醉恢復室。術中維持患者血壓穩(wěn)定, 上下波動不超過基礎值20%,超過時使用拉貝洛爾, 血壓降低時使用麻黃堿；心率＜60次/min時, 靜脈注射阿托品0.3 mg, 心率＞100次/min靜脈注射艾司洛爾30 mg。

患者入室后、氣腹完成、氣腹后15 min、術中持續(xù)牽拉子宮、拔除喉罩和拔除喉罩后10 min采血查動脈血氣,檢測血漿AE、NE、DA濃度, 記錄拉貝洛爾、阿托品、艾司洛爾和麻黃堿的使用情況, 手術結束記錄患者自主呼吸恢復時間(停止麻醉藥物到感知自主呼吸的時間), 拔除喉罩時間和清醒時間(從停止使用麻醉藥到患者完全清醒的時間), 觀察術后不良反應及術后鎮(zhèn)痛情況, 并進行術后患者滿意度評分(非常不滿意為0分, 非常滿意為100分)。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、體重、ASA分級情況和實施手術的時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 見表1。所有患者均保持充分的供氧, SpO2均保持在98%~100%。

兩組比較, Ⅱ組患者T3~5時血漿AE和NE濃度、DA濃度降低, 自主呼吸恢復時間、拔管時間和清醒時間要縮短明顯, 術后較平穩(wěn), 追加鎮(zhèn)痛藥物較少(P＜0.05),術中知曉、術后惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率和術后患者滿意度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2, 表3, 表4。兩組患者麻黃堿、阿托品、艾司洛爾和拉貝洛爾的使用情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表5。

表1 兩組患者一般情況各指標數(shù)據(jù)的比較( x-±s)

表2 兩組患者血漿AE、NE和DA濃度的比較( x-±s)

表3 兩組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、清醒時間、以及患者滿意度評分比較( x-±s)

表4 兩組患者術中知曉、蘇醒期躁動、惡心嘔吐發(fā)生及追加鎮(zhèn)痛藥物情況的比較(n)

表5 兩組患者麻黃堿、阿托品、拉貝洛爾及艾司洛爾使用情況比較(n)

3 討論

熵指數(shù)用于監(jiān)測麻醉深度時反應及時準確, 且抗干擾能力很強。熵指數(shù)數(shù)據(jù)來源于原始腦電, 反映的主要是大腦皮質(zhì)功能；另一方面也是原始腦電和前額肌電的綜合指標,能反映皮質(zhì)及皮質(zhì)下活動, 可更好地反映疼痛刺激深度［1］。熵指數(shù)不僅可以反映全身麻醉藥物的催眠鎮(zhèn)靜作用, 并且在相同的鎮(zhèn)靜深度下, 可對外界的一些應激性刺激反應更快速。有資料記載, 熵指數(shù)反映鎮(zhèn)靜深度較腦電雙頻譜指數(shù)靈敏［2］, 且熵指數(shù)受高頻電刀的干擾較小。熵指數(shù)與瑞芬太尼產(chǎn)生的麻醉深度相關性良好［3］。所以, 本研究選取熵指數(shù)作為檢測麻醉深度的指標。

微創(chuàng)腹腔鏡手術患者術中可見不同程度應激反應增高,兒茶酚胺則是反映機體應激反應程度的較敏感的指標。本研究結果表明, 兩組相比, Ⅱ組患者T3~5時血漿NE和AE濃度, T3~5時血漿DA濃度降低, 此主要原因可能是全身麻醉只能抑制大腦皮質(zhì), 下丘腦對大腦皮質(zhì)的投射系統(tǒng)或邊緣系統(tǒng), 而不能很有效地阻斷手術區(qū)域傷害性刺激向中樞系統(tǒng)的傳導, 從而使交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)興奮, 兒茶酚胺分泌增加［4］。使用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉時, 前者很完善地阻滯了脊神經(jīng), 減少了傷害性刺激的有效傳入, 同時全身麻醉又使經(jīng)次要途徑傳入的傷害性刺激在中樞被阻滯, 從而使機體的應激反應降低。本研究結果同時表明,兩組對比, Ⅱ組患者自主呼吸恢復時間, 除拔管時間和患者清醒時間明顯縮短, 術后躁動及追加麻醉藥物發(fā)生率降低, 結果提示脊柱-硬膜外麻醉+全身麻醉用于腹腔鏡輸尿管成形手術時的效果優(yōu)于靜脈全身麻醉。

綜上所述, 硬膜外麻醉+全身麻醉用于腹腔鏡輸尿管成形術時的效果明顯優(yōu)于靜脈全身麻醉。

［1］ 余守章, 岳云.臨床檢測學.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005: 545-546.

［2］ White PF, Tcag J, Romero GF, et al.A comparison of state and response entrsus bispectral index values during the perioperative period.Anesth Analg, 2006,102(1):160-167.

［3］ 宋小星, 陶國榮, 彭章龍, 等.熵指數(shù)檢測麻醉鎮(zhèn)痛的有效性.上海交通大學學報, 2007,27(4):436-439.

［4］ Ganapathy S, Murkin JM, Dobkowskji W, et al.Stress

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