剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)研究

秦夢(mèng)春

剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)研究

秦夢(mèng)春

目的 觀察剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期規(guī)范化預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)效果，使圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用更為合理。方法 隨意抽取本院產(chǎn)科2011年7月～2011年12月剖宮產(chǎn)手術(shù)病例150例作為非干預(yù)組，抽取2012年7月～2012年12月剖宮產(chǎn)手術(shù)病例150例作為干預(yù)組，對(duì)兩組患者圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的選擇、給藥時(shí)機(jī)、抗菌藥物的使用療程、聯(lián)合用藥情況等進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 干預(yù)后預(yù)防用藥合理，以第一代頭孢類(lèi)為主，抗菌藥物使用療程大大縮短，給藥時(shí)機(jī)也得到了明顯改善，聯(lián)合用藥次數(shù)明顯下降。結(jié)論 采用干預(yù)方法顯著提高了剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用率，對(duì)促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物具有良好效果。

剖宮產(chǎn)；圍手術(shù)期；抗菌藥物

剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于II類(lèi)(清潔-污染)手術(shù)，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對(duì)降低術(shù)后感染可以起到至關(guān)重要的作用，但若不合理使用抗菌藥物則會(huì)帶來(lái)不良后果，如導(dǎo)致院內(nèi)感染、細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生、增加藥物的不良反應(yīng)等。所以開(kāi)封市婦幼保健院在2012年采取了一系列干預(yù)措施,如：結(jié)合本院情況制定剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則、定期組織培訓(xùn)加強(qiáng)學(xué)習(xí)、簽定主任責(zé)任獎(jiǎng)、制定獎(jiǎng)懲制度等，旨在指出存在的問(wèn)題并加以修正，以促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理使用抗菌藥物?，F(xiàn)對(duì)本院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期非干預(yù)期和干預(yù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性分析，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取本院產(chǎn)科2011年7月～2011年12月剖宮產(chǎn)手術(shù)病例150例為非干預(yù)組，抽取2012年7月～2012年12月剖宮產(chǎn)手術(shù)病例150例作為干預(yù)組。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄患者的基本情況、過(guò)敏史、藥物選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、聯(lián)合用藥、術(shù)后感染情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的品種選擇。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物例數(shù)與構(gòu)成比

注：硝基咪唑類(lèi)皆為與頭孢類(lèi)聯(lián)合用藥

2.2 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)

2.3 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用療程。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用療程比較

2.4 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的聯(lián)合用藥情況。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的聯(lián)合用藥情況比較

3 討論

3.1 藥物選擇 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》中指出，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口屬I(mǎi)I類(lèi)(清潔-污染)切口，這主要是因?yàn)殛幍辣旧頌橛芯坏溃中g(shù)中易引起感染，故需預(yù)防用藥，而其預(yù)防的目的主要是預(yù)防術(shù)前感染、宮腔感染及術(shù)中可能涉及的其他器官的感染。

剖宮產(chǎn)手術(shù)主要感染病原菌，切口表面以革蘭氏陽(yáng)性球菌(如葡萄球菌、鏈球菌)等為主，而深部組織感染則以革蘭氏陰性桿菌(如大腸桿菌、綠膿桿菌)等為主[1]。《指導(dǎo)》中指出，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素類(lèi)作為預(yù)防用藥，若存在感染高危因素時(shí)，如胎膜早破、產(chǎn)前出血等妊娠并發(fā)癥，臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)前多次陰道檢查，以及存在易發(fā)生的妊娠并發(fā)癥，術(shù)中如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及進(jìn)行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)后出血等，可選擇第一代頭孢菌素類(lèi)或第二代頭孢菌素類(lèi)加用甲硝唑或單用頭孢西丁。結(jié)合表1非干預(yù)組中，有41例應(yīng)用了二代頭孢，有91例應(yīng)用了三代頭孢，嚴(yán)重存在用藥起點(diǎn)高、選藥不合理的現(xiàn)象，這違背了《指導(dǎo)》中預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)相對(duì)廣譜、殺菌、價(jià)廉、安全性高的原則，同時(shí)這樣又易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥菌株的產(chǎn)生，易產(chǎn)生二重感染而導(dǎo)致臨床治療困難或治療失敗。三代頭孢對(duì)革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌作用弱，而手術(shù)淺層感染以革蘭陽(yáng)性球菌為主，所以其與第一代頭孢菌素類(lèi)相比，并不占優(yōu)勢(shì)，且費(fèi)用較高。其中使用硝基咪唑類(lèi)的有26例(均為聯(lián)合使用)，硝基咪唑類(lèi)主要預(yù)防厭氧菌的感染，但此類(lèi)藥在乳汁中含量較高，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其具有致腫瘤和致突變的作用[2]，對(duì)于哺乳期的婦女，療程結(jié)束后24～48 h方可重新哺乳，這說(shuō)明臨床醫(yī)師在臨床的用藥中只注重藥物的藥物效用，而忽視了其潛在的毒副作用。其中4例使用林可霉素，是因?yàn)榛颊邔?duì)青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)過(guò)敏。通過(guò)醫(yī)院積極干預(yù)后，第三代頭孢菌素類(lèi)使用7例，主要用于有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥的患者，第一代頭孢菌素類(lèi)使用共有112例，占74.66%，較干預(yù)前使用率明顯升高。

3.2 抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī) 在手術(shù)中，污染多發(fā)生在手術(shù)時(shí)期，絕大部分抗菌藥物在給藥后0.5～2 h血藥中可達(dá)到有效的血藥濃度，并可以維持到一段時(shí)間，可以有效的防治手術(shù)中的感染，適時(shí)的給藥可以使其有效濃度滲入手術(shù)期，及時(shí)殺滅污染組織的細(xì)菌或抑制其生長(zhǎng)，有效降低術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，過(guò)早使用或術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物對(duì)患者并無(wú)益處[3]。但考慮藥物對(duì)胎兒的影響，《指導(dǎo)》中建議在臍帶結(jié)扎后給藥，這既可以避免新生兒接受抗菌藥物，又能保證藥物濃度達(dá)到有效水平。結(jié)合表2，本院病例干預(yù)前均是在術(shù)前給藥，經(jīng)過(guò)干預(yù)后有88.67%的剖宮產(chǎn)是在臍帶結(jié)扎后給藥，而另17例是由于有胎膜早破、產(chǎn)前出血等并發(fā)癥而選擇在術(shù)前給藥。

3.3 抗菌藥物預(yù)防性使用持續(xù)時(shí)間 《指導(dǎo)》中規(guī)定，清潔-污染手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24 h，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48 h，如有感染指征或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的，可以提前或延長(zhǎng)給藥時(shí)間。從表3中可知，干預(yù)前術(shù)后用藥時(shí)間有58.67%的病例超過(guò)了72 h，明顯存在用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象，這主要可能還是臨床醫(yī)師主觀上誤認(rèn)為延長(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間會(huì)減小術(shù)后感染的發(fā)生。通過(guò)干預(yù)后，最長(zhǎng)時(shí)間為6 d，有86.67%的病例在48 h內(nèi)停藥，明顯縮短了用藥時(shí)間。在本研究中非干預(yù)組切口感染率為3.07%，干預(yù)組為3.15%，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異，這也說(shuō)明單延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能減小術(shù)后感染率的發(fā)生。

3.4 抗菌藥物的聯(lián)合使用情況 《指導(dǎo)》中指出，產(chǎn)科手術(shù)涉及陰道是可以在使用第一代或第二代頭孢時(shí)加用硝基咪唑類(lèi)，或單用頭孢西丁。聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效、延緩或減小耐藥性的產(chǎn)生，同時(shí)使各種藥物應(yīng)用劑量減少，降低毒性反應(yīng)[4]，而盲目連用，則適得其反。結(jié)合表4可知干預(yù)前聯(lián)合用藥比例很高，占20.67%，主要形式為頭孢菌素類(lèi)加用硝基咪唑類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)藥物為細(xì)菌繁殖期殺菌藥，硝基咪唑類(lèi)主要為抗厭氧菌，兩藥聯(lián)合雖然能擴(kuò)大抗菌譜，又能增強(qiáng)療效，但增加了藥物的毒副作用，考慮硝基咪唑類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)對(duì)胎兒的影響，結(jié)合其他文獻(xiàn)及本組研究，圍手術(shù)期預(yù)防性使用二聯(lián)藥物并不能完全避免剖宮產(chǎn)術(shù)后感染[5]。經(jīng)過(guò)干預(yù)，聯(lián)合用藥要求必須有明確的使用指證方可使用，聯(lián)合用藥情況明顯下降只有5.33%。

綜上所述，通過(guò)此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物存在選藥指征掌握不嚴(yán)，品種選擇欠妥，給藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)，術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不合理聯(lián)合用藥等現(xiàn)象，但通過(guò)本院的積極干預(yù)后，抗菌藥物的不規(guī)范使用逐步得以糾正，抗菌藥物的使用也更為合理。

[1] 衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[2] 許升貴,吳涵,唐發(fā)保,等.371例剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2010,10(10):890.

[3] 鮑引娟,屠建華.闌尾炎患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用分析.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2008,28(9):750.

[4] 王曉玲,劉晶,李嵐.骨科I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查與分析.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2010,10(3):207.

[5] 譚燕玲.580例剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2011,11(5):435.

475002開(kāi)封市婦幼保健院