超低位直腸保肛手術(shù)的療效分析

劉雄友 高德山 王曉英 張玲 高新華

對于低位直腸腫瘤，既往的大多數(shù)的觀點認(rèn)為行Miles手術(shù)是必須的、安全的，通過近10余年來的基礎(chǔ)和臨床研究表明，直腸腫瘤的浸潤、轉(zhuǎn)移是有規(guī)律的，尤其是對于低位直腸腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除2 cm安全距離的認(rèn)識、全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)理論的提出以及吻合器技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對于直腸腫瘤的治療跨入到了一個全新的時期。直腸低位前切除術(shù)已成為治療低位直腸腫瘤的主流術(shù)式。如何對低位直腸腫瘤行保肛治療，已有較多研究[1-4]，而對于部分距肛緣(4～5)cm直腸腫瘤的患者在行低位前切除術(shù)中，由于患者過于肥胖或盆腔明顯狹窄，不能有效的在狹窄的骨盆中順利完成遠(yuǎn)端直腸的關(guān)閉、切割，從而無法進(jìn)行直腸、乙狀結(jié)腸的端端吻合。對此，我們采用直腸腫瘤拖出肛門外切除、乙狀結(jié)腸-直腸吻合術(shù)進(jìn)行治療，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組25例患者，男16例，女9例；年齡為36～78歲。所有患者術(shù)前均行直腸指診、結(jié)腸鏡檢查以及病理活檢，以明確腫瘤性質(zhì)，并行盆腔磁共振檢查，明確腫瘤的T分期和N分期。病變距肛緣約3～5 cm，病變占據(jù)腸腔1/4～1/2周。其中病理類型：管狀腺瘤6例，管狀腺癌11例，絨毛狀腺癌7例,粘液腺癌1例。其中分化程度：高分化5例，中分化10例，低分化4例。

二、手術(shù)方法

取膀胱截石位，應(yīng)用經(jīng)下腹部正中切口，經(jīng)左側(cè)繞臍，至臍上約4 cm，進(jìn)入腹腔后充分探查，決定行根治性手術(shù)后，充分游離乙狀結(jié)腸、直腸至盆底，在腸系膜下動脈根部切斷血管并清掃血管周圍的脂肪組織和淋巴結(jié)，在完成全直腸系膜游離后，繼續(xù)向下切斷骶骨直腸韌帶，達(dá)尾骨尖。在近端距腫瘤約20 cm處應(yīng)用荷包鉗切斷乙狀結(jié)腸，應(yīng)用絡(luò)合碘消毒腸管斷端，近端乙狀結(jié)腸內(nèi)置吻合器抵釘座以備行乙狀結(jié)腸-直腸吻合用，遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸斷端用7號絲線行連續(xù)縫合關(guān)閉，預(yù)留10 cm以備牽拉用。充分?jǐn)U肛后，用絡(luò)合碘經(jīng)肛門消毒直腸、乙狀結(jié)腸，從肛門插入大彎血管鉗，從遠(yuǎn)端腸管閉合處引出，夾緊7號絲線，逐步向外拖出，第一助手協(xié)助從盆腔內(nèi)將乙狀結(jié)腸、直腸及腫瘤從腸腔內(nèi)翻出肛門外(圖1)，保留齒狀線1 cm以上直腸黏膜，遠(yuǎn)端距腫瘤約1.5～2 cm處用直線切割縫合器切斷、閉合直腸(6例管狀腺瘤遠(yuǎn)切緣為1.5 cm，直腸癌均為2 cm)(圖2)，直腸腫瘤遠(yuǎn)切緣送術(shù)中快速冰凍病理檢查，證實直腸腫瘤遠(yuǎn)切緣無腫瘤殘留后回納、復(fù)位直腸殘端，從肛門緩緩插入29號管狀吻合器行乙狀結(jié)腸斷端與直腸殘端吻合。術(shù)畢將5-氟尿嘧啶4支加入500 ml滅菌注射用水中，行盆腔沖洗，放置盆骶引流管及盆骶腹膜化后縫合手術(shù)切口。術(shù)后常規(guī)經(jīng)肛門放置肛管，術(shù)后第4～5天予以拔除，常規(guī)予禁飲食、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防性應(yīng)用抗菌素及營養(yǎng)支持治療。

結(jié) 果

本組25例患者均成功保留肛門，沒有手術(shù)死亡病例。切緣都得到病理證實沒有腫瘤殘留，術(shù)后1例出現(xiàn)吻合口漏，手術(shù)后第8天盆底引流管出現(xiàn)稀糞便樣物，量約20 ml，考慮為吻合口漏，經(jīng)沖洗引流、禁食、抗感染及營養(yǎng)支持保守治療后愈合；2例出現(xiàn)切口感染，換藥處理后感染切口愈合。25例患者術(shù)后都可以自主排便，沒有出現(xiàn)大便失禁情況，2例患者出現(xiàn)排便不盡感，1例患者出現(xiàn)輕度肛門墜脹感，均給予痔瘡栓及坐浴1周后癥狀消失。全組隨訪18個月至4年，隨訪率100%，有1例盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，為低分化腺癌。

討 論

一、超低位直腸癌行保肛手術(shù)的理論依據(jù)

在臨床工作中，通常將腫瘤下緣距肛緣大于5 cm、而小于8 cm的直腸癌稱低位直腸癌，而超低位直腸癌的說法是相對于低位直腸癌來說的，臨床上習(xí)慣于一般將腫瘤下緣距肛緣小于或等于5 cm的直腸癌稱為“超低位直腸癌”。低位或超低位直腸癌既往都需行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)及結(jié)腸造瘺術(shù)，大大加重患者的心理負(fù)擔(dān)[5]。超低位直腸癌能否行保留肛門手術(shù)，關(guān)鍵是該手術(shù)能否達(dá)到下列兩個要求：(1)在腫瘤切除的根治性方面(主要指腫瘤的局部復(fù)發(fā)率)能否達(dá)到與經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)一樣的的治療效果；(2)在術(shù)后生活質(zhì)量方面，保留肛門后，較經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)有明顯的優(yōu)越性。

圖1 直腸腫瘤患者術(shù)中操作圖像，可見術(shù)者將乙狀結(jié)腸、直腸及腫瘤從腸腔內(nèi)翻出肛門外 圖2 HTSS直腸腫瘤患者術(shù)中操作圖像，可見距腫瘤近端約2 cm處用直線切割縫合器切斷、閉合直腸

大量的臨床病理學(xué)研究表明，直腸下段癌的淋巴轉(zhuǎn)移主要向上，少數(shù)有側(cè)方擴(kuò)散，而側(cè)方擴(kuò)散是沿直腸側(cè)韌帶而不是肛提肌上緣。因此清除淋巴轉(zhuǎn)移不必切除肛提肌和肛門括約肌。此外，直腸癌的生長主要是圍繞腸壁浸潤，向遠(yuǎn)端腸壁浸潤的范圍較結(jié)腸癌小，多在1 cm以內(nèi)，只有不到3%的直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤超過2 cm[6]，這類直腸癌主要為局部晚期或分化很差的腫瘤，這些患者即使行了Miles，預(yù)后仍很差。因此，對于低位直腸癌根治術(shù)，有學(xué)者認(rèn)為切緣在直腸癌遠(yuǎn)端2 cm就足夠[7]。腫瘤局部浸潤深度及病理分化程度是決定腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移并影響其預(yù)后的主要因素，腫瘤下切緣長短與局部復(fù)發(fā)無關(guān)[8]。降低腫瘤局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵不在于腫瘤遠(yuǎn)側(cè)切端的長度，而在于直腸系膜切除的范圍，即腫瘤淋巴結(jié)清掃的范圍[9]。

大量的臨床實踐及盆底試驗研究表明：只要完好地保留肛管、肛管括約肌、肛提肌，就可以保留肛門正常排便功能。吻合器技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用為直腸癌超低位保肛手術(shù)提供了技術(shù)保障。本組25例患者行直腸腫瘤拖出肛門外切除吻合，術(shù)后病理證實腫瘤遠(yuǎn)切緣沒有腫瘤細(xì)胞殘留、無一例出現(xiàn)肛門失禁，僅一例出現(xiàn)盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)且該患者為低分化腺癌，這一結(jié)果達(dá)到或接近低位直腸癌的保肛手術(shù)的效果，說明該手術(shù)方式是安全，患者可獲得良好的生存質(zhì)量。

二、超低位直腸腫瘤行保肛手術(shù)的注意事項及優(yōu)點

對超低位直腸腫瘤進(jìn)行保肛手術(shù)，術(shù)前必須充分了解腫瘤的浸潤深度、腫瘤有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前行盆腔磁共振檢查或經(jīng)直腸超聲檢查有助于了解腫瘤的浸潤程度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]。另外，超低位直腸腫瘤由于病變位于腹膜返折以下，腸管外側(cè)缺乏漿膜層覆蓋，保肛手術(shù)應(yīng)當(dāng)選擇腫瘤沒有浸潤到腸管外壁者(T4以下者)。腫瘤分化程度低、惡性程度高者，或腫瘤巨大是不宜行保肛手術(shù)的。超低位直腸癌行保肛手術(shù)時，術(shù)中需行全直腸系膜切除，并經(jīng)腹盆腔盡可能低的游離遠(yuǎn)端直腸，以達(dá)到切除腫瘤遠(yuǎn)側(cè)足夠距離腸管的要求，同時還要求盡可能保護(hù)肛管直腸環(huán)結(jié)構(gòu)的完整性，采用低位前切除甚至超低位前切除術(shù)往往難以實現(xiàn)。直腸腫瘤拖出、肛門外切除吻合由于其切除腫瘤更徹底、同時可以較完整地保留肛管直腸環(huán)結(jié)構(gòu)和功能，因此，無論是腫瘤的根治，還是腸管功能的保留，都具良好效果，可以在臨床進(jìn)行開展。為了避免盲目保肛帶來的不良后果，對于腫瘤分化程度低、惡性程度高者，腫瘤的遠(yuǎn)切端應(yīng)盡量遠(yuǎn)離腫瘤，對于分化程度高、惡性程度低或為病變早期以及強(qiáng)烈要求保肛患者，腫瘤遠(yuǎn)端切除可在1.5 cm～2 cm左右，并且需行術(shù)中快速冰凍病理檢查，以了解切緣是否有癌細(xì)胞殘留，盡量達(dá)到根治的目的。

直腸腫瘤拖出、肛門外切除吻合術(shù)治療超低位直腸腫瘤具有明顯的優(yōu)點：(1)直腸拖出后，肛門外直視下切除腫瘤，可保證腫瘤切除范圍，還可確切的保留齒狀線，避免損傷肛管，保證患者肛門排便功能能夠得到保留；(2)解決了部分肥胖、骨盆狹窄的患者，無法在狹窄的骨盆中完成腫瘤切除、直腸乙狀結(jié)腸吻合操作的困難；(3)應(yīng)用直線切割縫合器，使直腸切斷、遠(yuǎn)殘端閉合同時完成，縮短了手術(shù)時間，減少了吻合口漏發(fā)生率，降低了醫(yī)療費用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本手術(shù)方式能夠在保證腫瘤得到徹底切除的前提下，術(shù)后肛門排便功能亦能夠得到很好的保留，對患者生活質(zhì)量影響小，可作為超低位直腸腫瘤保肛手術(shù)的理想選擇。

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