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    內(nèi)鏡下應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎、切除治療結(jié)腸大息肉

    2014-09-04 01:10:34劉靖正鐘蕓詩周平紅徐美東姚禮慶秦文政胡健衛(wèi)任重李劍
    關(guān)鍵詞:尼龍繩癌變息肉

    劉靖正 鐘蕓詩 周平紅 徐美東 姚禮慶 秦文政 胡健衛(wèi) 任重 李劍

    結(jié)直腸息肉是一種癌前病變,需要及時(shí)有效的進(jìn)行治療,內(nèi)鏡下治療技術(shù)的成熟發(fā)展逐步取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。尼龍繩最早應(yīng)用于縫合內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)后產(chǎn)生的巨大黏膜缺損[1]。近年來,尼龍繩結(jié)扎技術(shù)在內(nèi)鏡下的應(yīng)用逐步擴(kuò)展[2,3],我們對(duì)2011年1月至2014年5月期間復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的98例直徑≥3 cm的結(jié)直腸巨大有蒂息肉應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎切除術(shù)治療,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    資料與方法

    一、臨床資料

    本研究中,我們對(duì)常規(guī)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的≥3 cm的結(jié)直腸巨大帶蒂息肉作為研究對(duì)象。我院在2011年1月至2014年5月的腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)≥3 cm結(jié)直腸息肉98例共計(jì)112枚有蒂息肉。98例結(jié)直腸巨大息肉患者中,男性72例,女性26例,性別比例為2.76:1,年齡23~86歲,平均57.0歲,其中60歲以上患者38例,占38.8%,70歲以上患者17例,占17.3%,80歲以上患者2例,占2%。

    所有患者均切除息肉后做病理檢查。98例患者的112枚息肉中,術(shù)后病理報(bào)告包括絨毛狀管狀腺瘤65枚(58%),其中6枚癌變(5.4%);管狀腺瘤38枚(33.9%),癌變1枚(0.9%);錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉5枚(4.5%);幼年性息肉2枚(1.8%);增生性息肉1枚(%),鋸齒狀腺瘤1枚(0.9%)。112枚結(jié)直腸息肉中,位于回盲部2枚(1.8%),升結(jié)腸3枚(2.7%),結(jié)腸肝曲4枚(3.6%),橫結(jié)腸14枚(12.5%),結(jié)腸脾曲1枚(0.9%),降結(jié)腸13枚(11.6%),乙狀結(jié)腸57枚(50.9%),直腸18枚(16.1%)。所有患者術(shù)前簽署知情同意書,告知可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)。

    二、手術(shù)方法

    1.手術(shù)器械:采用日本Olympus CF-Q260腸鏡、德國ERBE公司ICC-200高頻電切裝置、、FD-410LR熱活檢鉗、SD-16U-1型圈套器、Olympus HX-20U尼龍圈套結(jié)扎器、MAJ-254和MAJ-340尼龍繩。

    2.術(shù)前準(zhǔn)備:了解患者用藥情況,所有行內(nèi)鏡下治療的患者均要求術(shù)前l(fā)周停用阿司匹林或者其它解熱鎮(zhèn)痛藥物,抗血小板聚集藥物,抗凝劑等藥物。內(nèi)鏡治療前常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)、凝血項(xiàng)檢查,排除有凝血功能障礙的患者,必要時(shí)針對(duì)性治療后再行內(nèi)鏡下治療。完善心電圖、胸片等相關(guān)檢查,積極控制血壓、血糖。內(nèi)鏡治療術(shù)前一晚清潔腸道準(zhǔn)備,應(yīng)避免使用甘露醇作為腸道清潔劑,我們建議服用復(fù)方聚乙二醇類2包溶于2000 ml溫開水中口服作為腸道清潔劑,要求30 min至1 h內(nèi)服用完畢。患者最后一次排便為清水樣便時(shí)即滿足內(nèi)鏡下治療要求,必要時(shí)可給予灌腸清潔腸道。內(nèi)鏡治療時(shí)患者靜脈注射異丙酚進(jìn)行全身麻醉。術(shù)中發(fā)生結(jié)腸痙攣影響治療時(shí)可靜脈注射654-2解痙處理。

    3.尼龍繩結(jié)扎切除方法:結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶時(shí),為使得內(nèi)鏡下手術(shù)視野清晰,首先應(yīng)用生理鹽水清潔腸腔以充分暴露病灶。因?yàn)橹睆健? cm的結(jié)直腸巨大帶蒂息肉存在較高的癌變風(fēng)險(xiǎn),內(nèi)鏡治療前術(shù)者應(yīng)仔細(xì)觀察息肉蒂部及息肉整體形態(tài),如果肉眼觀察或活檢鉗觸碰發(fā)現(xiàn)息肉有潰瘍、硬化或質(zhì)地較脆,考慮結(jié)直腸息肉惡變可能性較大時(shí),可嘗試先行內(nèi)鏡下活檢,再行內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡治療切除的標(biāo)本如病理證實(shí)為惡性,可依據(jù)病理選擇是否追加外科手術(shù)治療。

    尼龍繩結(jié)扎切除術(shù)(圖1):患者采取左側(cè)臥位,使用CO2作為灌注氣體。本組研究中所有息肉直徑均≥3 cm,因此均選擇圈套直徑3.0 cm尼龍繩。由于息肉直徑均大于等于尼龍繩,因此結(jié)扎時(shí)需術(shù)者反復(fù)調(diào)整尼龍繩圈套方向。術(shù)者可通過操縱鏡身調(diào)整尼龍繩方向,使得尼龍繩能夠跨過膨大的病灶頭部從而套住病灶蒂部。尼龍繩套住息肉蒂部后,確定結(jié)扎位置適宜避免病灶殘留,逐漸收緊尼龍圈,勒緊息肉蒂部,盡可能將尼龍繩套扎在息肉基底蒂部,觀察5~10秒息肉顏色變紫發(fā)紺,確認(rèn)套扎確切,再收回圈套器導(dǎo)管,完成套扎。游離尼龍繩線圈時(shí)應(yīng)稍后退結(jié)腸鏡,直視尼龍繩尾部時(shí)表示游離完全,應(yīng)避免原位將尼龍繩向前頂出結(jié)腸鏡鉗道。應(yīng)用高頻電凝切除術(shù)進(jìn)行于尼龍繩套扎上方0.5~1.0 cm處行高頻電凝切除術(shù)息肉(治療模式具體模式.功率:60 w),建議間斷行高頻電凝電切息肉蒂部,避免長時(shí)間電凝熱傳導(dǎo)灼傷基底部。

    注:a圖中可見結(jié)腸巨大亞蒂型息肉,表面充血糜爛;b圖中可見內(nèi)鏡下應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎息肉基底部;c圖為圈套器在尼龍繩結(jié)扎上方3 mm處電切;d圖為創(chuàng)面存在出血風(fēng)險(xiǎn),再次應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎創(chuàng)面

    息肉完整切除后,內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察創(chuàng)面1 min左右,判斷斷端有無滲血和穿孔發(fā)生,必要時(shí)可應(yīng)用第二根尼龍繩對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行結(jié)扎。第二根尼龍繩結(jié)扎時(shí)應(yīng)套扎于已結(jié)扎的尼龍繩內(nèi)側(cè)基底部,操作時(shí)將第二根尼龍繩圈套器套住已結(jié)扎的尼龍繩尾部,從而將第二根尼龍繩結(jié)扎在更靠近基底部。

    切除組織均經(jīng)結(jié)腸鏡取出后送病理檢查。病灶巨大難以取出時(shí)可用網(wǎng)籃套住息肉,結(jié)合負(fù)壓吸引將組織取出。所有病變標(biāo)記好病變頭端和蒂部送病理檢查確定病變性質(zhì),觀察病灶頭端和蒂部、邊緣和基底有無病變累及。

    4.術(shù)后處理及隨訪:患者術(shù)后常規(guī)禁食1 d、抗炎治療1~2 d,2周內(nèi)進(jìn)軟食,忌粗糙及刺激性食物,避免劇烈活動(dòng)。所有患者治療后隨訪1~6個(gè)月,隨訪期間觀察有無穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)隨訪腸鏡,觀察創(chuàng)面愈合及病灶殘留復(fù)發(fā)情況。

    結(jié) 果

    本組研究中共應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎切除術(shù)成功切除98例患者的112枚息肉,成功率100%。息肉直徑3 cm~4 cm,平均直徑3.3 cm,112枚息肉共使用尼龍繩126根,其中有14枚息肉采用雙尼龍繩套扎切除法完成治療。所有息肉均一次性完成切除;術(shù)中無一例患者發(fā)生出血、穿孔并發(fā)癥,術(shù)中無一例患者發(fā)生息肉切除術(shù)尼龍繩結(jié)扎脫落的現(xiàn)象。

    病理結(jié)果提示結(jié)直腸巨大息肉中最多見病變是絨毛狀管狀腺瘤性息肉65枚(58%),完全切除的112枚息肉中:絨毛狀管狀腺瘤65枚包括輕度不典型增生9枚(8.1%),中度不典型增生5枚(4.5%),重度不典型增生45枚(40.2%),癌變6枚(5.4%);管狀腺瘤38枚(33.9%),其中包括輕度不典型增生28枚(25%),中度不典型增生6枚(5.4%),重度不典型增生3枚(2.7%),癌變1枚(0.9%);錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉5枚(4.5%);幼年性息肉2枚(1.8%);增生性息肉1枚(%),鋸齒狀腺瘤1枚(0.9%)。

    7例癌變患者中4例患者息肉癌變病理證實(shí)分化良好為重度不典型增生,腫瘤限于黏膜層,基底部未見腫瘤組織,嚴(yán)密內(nèi)鏡隨訪,未進(jìn)一步手術(shù)治療。3例患者追加外科手術(shù)追加外科手術(shù),術(shù)后病理與內(nèi)鏡病理診斷一致,均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    術(shù)后1個(gè)月時(shí)95例患者復(fù)查內(nèi)鏡,所有患者術(shù)后創(chuàng)面愈合良好,殘端脫落消失,無一例患者病灶殘留。術(shù)后6個(gè)月時(shí)91例患者隨訪復(fù)查腸鏡,原內(nèi)鏡治療部位無一例患者病變復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪期間無一例患者發(fā)生遲發(fā)性出血、遲發(fā)性穿孔等并發(fā)癥。本研究隨訪率92.8%,7例患者失訪(7.1%)。

    討 論

    結(jié)腸息肉是臨床常見疾病,其癌變潛力與息肉的組織學(xué)分型和異型程度有著密切的關(guān)系。病理學(xué)分型中的腺瘤性息肉與結(jié)腸癌的關(guān)系密切。本組研究中最多見的病理學(xué)類型為絨毛狀管狀腺瘤性息肉(65/112,58%),癌變率為6/65,9.2%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。本組研究中結(jié)腸巨大息肉的發(fā)病性別比例、病變部位也與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5],本組研究中男女比例2.76:1,息肉分布位置包括乙狀結(jié)腸57枚(50.9%),直腸18枚(16.1%),降結(jié)腸13枚(11.6%)。

    本組研究中我們發(fā)現(xiàn),直徑≥3 cm的腺瘤性息肉中,絨毛狀管狀腺瘤性息肉病理結(jié)果顯示息肉分化程度較差,以重度不典型增生為主(45/112,40.2%),癌變率5.4%(6/112);而管狀腺瘤性息肉病理分化程度較好,以輕度不典型增生為主(28/112,25%),重度不典型增生僅占2.7%(3/112),癌變率0.9%(1/112);本研究證實(shí)直徑≥3 cm絨毛狀管狀腺瘤性息肉有較高的癌變風(fēng)險(xiǎn);而直徑≥3 cm的管狀腺瘤性息肉發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)較低。

    目前內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉的技術(shù)成熟,單純高頻電凝電切治療結(jié)腸息肉的風(fēng)險(xiǎn)已被充分認(rèn)識(shí)。而各種技術(shù)及器械在治療結(jié)腸息肉時(shí)的聯(lián)合應(yīng)用顯著降低了內(nèi)鏡治療的風(fēng)險(xiǎn)[6]。在治療直徑≥3 cm的結(jié)腸息肉時(shí),息肉蒂部多較粗大,尼龍繩結(jié)扎后切除息肉,單一應(yīng)用奧林巴斯HX-610-90和HX-600-135金屬夾無法完全夾閉殘端,需鉗夾多枚且存在切割殘端風(fēng)險(xiǎn);Boston ResolutionTM金屬夾可一次性鉗夾殘端,但于尼龍繩內(nèi)側(cè)近基底部夾閉時(shí)易切割基底,有發(fā)生不可控出血風(fēng)險(xiǎn),其高昂的經(jīng)濟(jì)價(jià)格也限制了其應(yīng)用。本研究中,我們應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎息肉基底部切除息肉后,判斷創(chuàng)面是否存在滲血風(fēng)險(xiǎn),尼龍繩結(jié)扎是否牢靠以及是否存在燒灼過度損傷基底部可能。以上三種情況均需要積極的預(yù)防處理。我們的經(jīng)驗(yàn)是選擇應(yīng)用第二根尼龍繩對(duì)再次對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行結(jié)扎,第二根尼龍繩結(jié)扎時(shí)必須結(jié)扎于第一根尼龍繩下端基底部,操作時(shí)將第二根尼龍繩圈套器套住已結(jié)扎的尼龍繩尾部,從而將第二根尼龍繩結(jié)扎在更靠近基底部,此時(shí)應(yīng)盡可能多的結(jié)扎基底部組織,確保結(jié)扎的可靠性。雙尼龍繩結(jié)扎法的應(yīng)用,進(jìn)一步確保了治療的安全,本組研究中切除的112枚息肉中,14枚存在高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的息肉采用雙尼龍繩套扎切除法完成治療,無一例發(fā)生即時(shí)和延遲出血、遲發(fā)性穿孔的發(fā)生。

    本研究進(jìn)一步證實(shí)尼龍繩結(jié)扎切除技術(shù)在治療結(jié)腸巨大息肉時(shí)也具有優(yōu)勢(shì)。結(jié)腸巨大息肉的粗蒂中走行的滋養(yǎng)血管較粗大,內(nèi)鏡治療時(shí)發(fā)生即刻和延遲出血的幾率較高,而尼龍繩結(jié)扎切除技術(shù)顯著降低了出血風(fēng)險(xiǎn),本組研究對(duì)象中無一例出血并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎息肉蒂部,僅會(huì)導(dǎo)致黏膜及黏膜下層組織局部缺血壞死、脫落,而腸壁肌層保持完整,顯著降低腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究組所有隨訪患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)病灶殘留,證實(shí)尼龍繩結(jié)扎時(shí)選擇適宜的位置能夠避免病灶的殘留。

    綜上所述,我們認(rèn)為對(duì)于直徑≥3 cm的結(jié)腸巨大息肉,選用尼龍繩結(jié)扎切除或雙尼龍繩結(jié)扎切除是可行的。尼龍繩結(jié)扎切除技術(shù)的應(yīng)用顯著降低了內(nèi)鏡治療發(fā)生出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn),且經(jīng)濟(jì)成本較低,其在內(nèi)鏡治療的安全性和療效肯定,值得臨床推廣應(yīng)用。

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