以腹瀉、便血為首發(fā)癥狀的艾滋病患者一例

程時丹 鐘捷

艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)，是由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染引起的一種嚴(yán)重危害人類生命的傳染病。艾滋病患者因自然病程不同、所處病期不同、伴隨癥狀及機(jī)會感染不同臨床表現(xiàn)多樣。消化系統(tǒng)是HIV常累及的系統(tǒng)之一，高達(dá)半數(shù)以上的HIV感染者和AIDS患者在病程中可出現(xiàn)程度不等的消化道癥狀[1]。慢性腹瀉是AIDS患者最常見、最突出的消化道表現(xiàn)之一。我院收治1例以慢性腹瀉為主要表現(xiàn)的艾滋病(AIDS)患者，報(bào)道如下。

一、臨床資料

患者，男性，34歲，2012年12月18日入院。入院主訴：反復(fù)腹瀉伴粘液血便9月余?；颊哂谌朐呵?月自印尼旅游歸來后出現(xiàn)大便次數(shù)增多，不成形，時伴有鮮血和粘凍，不伴有發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐等不適。糞檢提示隱血陽性，白細(xì)胞+++，紅細(xì)胞+++，糞細(xì)菌培養(yǎng)陰性。當(dāng)時給予米雅、來立信、香連片口服治療后腹瀉略好轉(zhuǎn)，大便膿血粘液消失。此后腹瀉反復(fù)發(fā)作。腹瀉每天6次～10余次不等，稀糊狀，伴粘液膿血，時有臍周偏左疼痛，排便后疼痛可緩解。輔助檢查：2012年7月腸鏡示直腸至回盲部見黏膜點(diǎn)片狀充血水腫伴片狀糜爛，局部見不規(guī)則表淺潰瘍，表面覆白苔，病變連續(xù)分布。診斷為全結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎。治療經(jīng)過：臨床給予強(qiáng)的松40 mg /qd，頗得斯安1.0單位/tid，頗得斯安栓劑0.5單位/bid。治療一月因癥狀未見緩解，遂加用硫唑嘌呤25 mg/d并加量至50 mg/d，強(qiáng)的松逐漸減量?；颊吒雇窗Y狀緩解，腹瀉次數(shù)略減少。隨后出現(xiàn)間斷發(fā)作的盜汗及午后潮熱。入院前一月余出現(xiàn)雙下肢水腫伴乏力及口腔潰瘍。體重9月余來下降40 Kg。查體：輕度貧血貌，雙下肢Ⅱ度凹陷性水腫。多次復(fù)查血紅蛋白及白蛋白逐漸下降。入院前查血常規(guī)2012年11月21日白細(xì)胞3.30×109/L，Hb：84 g/L，白蛋白：22g/L。

入院后查小腸CT增強(qiáng)掃描及重建提示全結(jié)腸、直腸及回腸遠(yuǎn)段腸壁增厚，腸腔未見明顯狹窄，未見明顯梗阻征象。增強(qiáng)掃描腸壁呈分層強(qiáng)化，黏膜層明顯強(qiáng)化，黏膜下層水腫，強(qiáng)化減弱，黏膜面凹凸不平潰瘍改變，病變腸段系膜緣及游離緣均見受累，并可見增生淋巴結(jié)影?；孛ぐ晁[增厚，強(qiáng)化明顯。診斷意見：全結(jié)腸、直腸及回腸遠(yuǎn)段炎癥性腸病，潰瘍性結(jié)腸炎，回盲瓣受累。結(jié)腸鏡檢查進(jìn)鏡至結(jié)腸脾曲，直腸至脾曲黏膜彌漫散在點(diǎn)狀充血水腫伴片狀糜爛，局部見不規(guī)則表淺潰瘍，表面覆白苔，病變連續(xù)分布(圖1)。胸部CT平掃可見兩肺紋理增多紊亂，兩肺散在小斑片模糊影及條索影。右中葉局部不張；右肺門影增大?？v隔內(nèi)淋巴結(jié)顯示。診斷意見：兩肺紋理增多紊亂，兩肺多發(fā)斑片模糊影及條索影，右中葉局部不張；擬兩肺間質(zhì)改變伴感染；右肺門影增大。血HIV抗體(+)，巨細(xì)胞病毒IgG>250.0；CD3(+)93.9，CD3(+)CD4(+)2.6，CD3CD8(+)88.4，糞阿米巴抗原(+)，糞隱球菌(+)。最終診斷：人類免疫缺陷病毒病。

圖1 艾滋病患者結(jié)腸鏡檢查圖像

二、討論

大約半數(shù)以上的HIV感染者存在消化道癥狀，而幾乎所有的患者都存在消化道并發(fā)癥[1]。HIV感染者常見的消化道癥狀有厭食，吞咽困難，吞咽痛，上腹痛和腹瀉等，通常為非特異性的。腹瀉是HIV感染患者最常見的消化道癥狀，且當(dāng)免疫功能惡化時腹瀉發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度增加[2]。引起HIV相關(guān)腹瀉最常見的病因包括隱孢子蟲，細(xì)胞內(nèi)禽分枝桿菌(mycobacterium avium-intracellulare，MAI)，微孢子蟲，細(xì)菌(沙門氏菌，志賀氏菌，彎曲桿菌，大腸桿菌)和巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)等[3]。HIV感染者免疫功能低下，易出現(xiàn)多重感染。AIDS相關(guān)腹瀉由多種病原菌引起[4]，其病理生理機(jī)制包括：HIV直接感染腸黏膜導(dǎo)致慢性炎癥，HIV腸病導(dǎo)致回腸功能紊亂，結(jié)腸運(yùn)動改變，和細(xì)菌過生長、炎癥介質(zhì)分泌改變、黏膜表面積減少等。Blanshard等通過對155例HIV相關(guān)腹瀉患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)17例有直腸炎伴有接觸性出血或表淺潰瘍，其中12例活檢有CMV包涵體[5]。

HIV感染患者病毒性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)多樣化[6]。結(jié)腸鏡檢查可以表現(xiàn)為：(1)正常黏膜；(2)病毒感染的特征性改變(如核包涵體相關(guān)表面上皮)；(3)嚴(yán)重潰瘍(如CMV結(jié)腸炎)。在HIV感染者中，CMV是引起腹瀉的最常見的病毒，并可影響消化道的任何部位，AIDS患者至少有5%～10%發(fā)生CMV結(jié)腸炎。內(nèi)鏡下，CMV結(jié)腸炎可以表現(xiàn)為：(1)單純的結(jié)腸炎(伴有水腫和上皮下出血)；(2)結(jié)腸炎伴潰瘍；(3)不連續(xù)性潰瘍的聚集(大小從5 mm到2 cm)而周邊黏膜改變不具特征性[7-8]。有時也可見結(jié)腸黏膜呈顆粒樣或脆性增加[1，8]。細(xì)菌性結(jié)腸炎時，內(nèi)鏡下可見上皮壞死，膿腫，糜爛，潰瘍和灶性出血。MAI也可影響結(jié)腸，導(dǎo)致腹瀉，吸收不良，內(nèi)鏡下可見黏膜扁平。HIV相關(guān)隱球菌病常常影響結(jié)腸和食管，而胃和回腸末端較少受累[9]。內(nèi)鏡下，隱球菌感染引起由真菌團(tuán)塊組成破壞性的囊腫。

本例患者最初診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，但經(jīng)治療后腹瀉癥狀反復(fù)發(fā)作，且病程中出現(xiàn)了明顯的體重下降，而潰瘍性結(jié)腸炎較少發(fā)生嚴(yán)重的體重減輕，因此對于伴有明顯體重下降的腹瀉患者在作出診斷時除了考慮消化道疾病外，還應(yīng)該進(jìn)行詳實(shí)的檢查，以明確是否存在全身性疾病。對于內(nèi)鏡下形似潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)，但自然病程明顯不同于潰瘍性結(jié)腸炎且臨床療效不佳者，尤其懷疑有多種病原體感染者應(yīng)進(jìn)行HIV檢測。

[1] Feriyl Bhaijee，Charu Subramony，Shou-Jiang Tang，et al.Human immunodeficiency virus-associated gastrointestinal disease：common endoscopic biopsy diagnoses.Pathology Research International，2011：247923.

[2] ET Katabira.Epidemiology and management of diarrheal disease in HIV-infected patients.International Journal of Infectious Diseases，1999，3：164-167.

[3] R Weber，B Ledergerber，R.Zbinden，et al.Enteric infections and diarrhea in human immunodeficiency virus-infected persons：prospective community-based cohort study.Archives of Internal Medicine，1999，159：1473-1480.

[4] SS Lu.Pathophysiology of HIV-associated diarrhea.Gastroenterology linics of North America，1997，26：175-189.

[5] C Blanshard，N Francis，BG Gazzard.Investigation of chronic diarrhoea in acquired immunodeficiency syndrome.A prospective study of 155 patients.Gut，1996，39：824-832.

[6] P Feuerstadt，LJ Brandt.Infectious diseases of the intestines in gastroenterological endoscopy.2nd edition.Stuttgart，Germany：Eds Thieme，2010：742-752.

[7] CM Wilcox，N Chalasani，A Lazenby，et al.Cytomegalovirus colitis in acquired immunodeficiency syndrome：a clinical and endoscopic study.Gastrointestinal Endoscopy，1998，48：39-43.

[8] O Marques，M Averbach，ECA Zanoni，et al.Cytomegaloviral colitisin HIV positive patients：endoscopic findings.Arquivos de Gastroenterologia，2007，44：315-319.

[9] RA Clark，D Greer，W Atkinson，et al.Spectrum of cryptococcus neoformans infection in 68 patients infected with human immunodeficiency virus.Reviews of Infectious Diseases，1990，12：768-777.