集束化護理預防重癥患兒呼吸機相關(guān)性肺炎的新進展

鄒湖

[摘要] 集束化護理為一種較新型的護理方式，集合多種護理干預并發(fā)揮疾病預防的作用。目前，集束化護理預防重癥患兒呼吸機相關(guān)性肺炎的項目還較少，但不可否認其巨大的作用。相信隨著更多的護理措施納入，集束化護理所產(chǎn)生的預防效果更好，而對目前的護理進展進行總結(jié)分析，可以為其發(fā)展指明研究方向，具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 集束化護理；重癥患兒；呼吸機相關(guān)性肺炎；新進展

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（c）-0194-03

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）為機械通氣患兒常發(fā)生的一種獲得性感染疾病，患兒年齡較小，自身免疫力較差，并且合并較重的基礎(chǔ)疾病，因此進行機械通氣時較容易發(fā)生感染[1]。VAP一旦發(fā)生，會帶來一筆額外的治療費用以及較高的病死風險，且時常因患兒家屬的不理解，發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此，對VAP的預防為一項重要課題，集束化護理為首先在美國提出的一種新型護理理念，其實質(zhì)為面對風險較高的疾病時，護理人員為患者提供一系列的護理干預集合[2]。目前集束化護理經(jīng)過發(fā)展改良，發(fā)展較快，且臨床應用效果顯著，本文對集束化護理預防重癥患兒VAP的護理新進展進行總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 集束化護理推薦項目研究進展

1.1 抬高床頭

國內(nèi)外對患兒半臥位對VAP產(chǎn)生的預防作用均進行了較多的研究[3-5]，抬高床頭30°～45°角可產(chǎn)生對食物的動力作用使其通過患兒的幽門進入小腸，對胃內(nèi)容物滯留有一定的預防作用，方便內(nèi)容物排空并可幫助消化，因此，過低的床頭很可能導致患兒發(fā)生嘔吐，或因誤吸胃內(nèi)細菌發(fā)生逆向定植。在許多VAP發(fā)生原因的研究中，胃食管反流均為主要原因，機械通氣患兒很容易誘發(fā)胃食管反流，在相關(guān)文獻研究中[6]，氣管插管或者切開，胃管留置均抑制吞咽活動，而插管的氣囊則長期對食管上括約肌收縮功能造成影響，因此在正壓通氣時，氣體可能會自肺溢出，通過充氣不足的氣囊或者偏小管徑的導管引起吞咽反射亢進，氣體進入胃腸道，增加壓力。陸寶榮[7]對VAP的病因進行分析時，也強調(diào)誤吸為VAP發(fā)生的重要原因，保證壓力，使氣管導管氣囊充盈，防止反流的胃內(nèi)容物、嘔吐物等下移呼吸道發(fā)生感染為重要舉措，由此可見，抬高床頭，患兒采取半臥位可幫助其減少嘔吐以及胃內(nèi)容物滯留的發(fā)生，有利于VAP的預防，但需要注意的是，床頭抬高導致的血壓降低需要及時通過靜脈補液進行糾正，并且可能由于半臥位，產(chǎn)生剪切力，發(fā)生壓瘡，應注意及時預防。

1.2 預防消化道潰瘍

消化道潰瘍預防直接觀察與VAP的發(fā)生并無關(guān)系，但消化道潰瘍以及其他相關(guān)嚴重并發(fā)癥如消化道感染、出血、壞死等疾病均可延長患兒使用呼吸機的時間，因此間接增加了感染機會，并且另一方面，預防消化道潰瘍可減輕患兒痛苦，節(jié)省治療費用[8]。一般臨床上對消化道潰瘍進行預防均采用H2受體抑制劑以及抗酸藥物，雖然療效較好，但此類藥物的使用使胃內(nèi)更加適宜病原菌增殖，此時胃內(nèi)容物反流、誤吸更容易導致感染的發(fā)生，因此該方法應配合抬高床頭進行使用，避免胃內(nèi)容物反流發(fā)生[9]。

1.3 鎮(zhèn)靜管理

機械通氣患兒多數(shù)需要采用鎮(zhèn)靜藥物，而對患兒意識狀態(tài)、鎮(zhèn)靜程度的評估為護理日常中必不可少的環(huán)節(jié)，評估報告可以為鎮(zhèn)靜劑用量提供參考[10]。鎮(zhèn)靜管理除上述工作外，對心肺功能均較為穩(wěn)定的患兒可試行脫機以及每日清晨暫停鎮(zhèn)靜藥物的使用。若脫機成功，則進行拔管操作，脫機失敗，再繼續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物并保持機械通氣，次日再次進行嘗試[11]。這樣做具有減少呼吸機使用天數(shù)的好處，雖然鎮(zhèn)靜管理操作容易使患者出現(xiàn)躁動、疼痛等，但加強對不適癥狀的觀察以及護理可避免意外的發(fā)生，安全性較高。VAP的發(fā)生率與機械通氣時間呈正相關(guān)，因此鎮(zhèn)靜管理減少了呼吸機的平均使用時間，便起到了一定的VAP預防作用。

1.4 病區(qū)管理

病區(qū)管理為VAP預防中較為重要的一部分，并非集束化護理才進行應用，常規(guī)護理中也應包括。病區(qū)管理主要包括清潔、消毒；嚴格無菌制度兩大類，而在集束化護理中，更應重視病區(qū)管理的加強，通過集束化護理方案，將病區(qū)管理做到最好[12]。

1.4.1 集束化護理模式下的清潔、消毒 VAP的發(fā)生與周圍環(huán)境的清潔程度有關(guān)，因此在病區(qū)應安裝紫外線消毒器、空氣消毒機、凈化工作臺等，做好清潔消毒工作，并且在重癥監(jiān)護病房（ICU）中做好病房內(nèi)物品、環(huán)境中的細菌學監(jiān)測，保持病房通風以及室內(nèi)適宜的空氣濕度以及溫度（溫度24～26℃、濕度50%～60%）[13]，并且在月初進行空氣菌落監(jiān)測，而酸性氧化電位水應用于ICU也可收到顯著效果。

1.4.2 無菌制度 無菌制度包括強調(diào)手部清潔、無菌操作、無菌制度宣傳3個方面，手部清潔雖然簡單，但可有效預防VAP的發(fā)生，因此應嚴格規(guī)定洗手制度，并且設(shè)立無菌操作規(guī)范，兩項工作可以有效降低外來細菌感染或交叉感染導致VAP發(fā)生的概率[14]，而無菌制度宣傳則為前兩項的基礎(chǔ)。只有對病房護理人員進行統(tǒng)一培訓，并進行宣傳，做好監(jiān)督工作，提高無菌意識，提高護理人員洗手的依從性以及規(guī)范洗手步驟，才能從根本上降低醫(yī)院感染的發(fā)生率[15]。

1.5 口腔護理

患兒口咽部黏附的呼吸道病菌以及牙菌斑很容易進入下呼吸道引發(fā)感染[16]，導致VAP的發(fā)生，因此口腔護理勢在必行，不僅可保證患兒的口腔健康，且同時預防了VAP的發(fā)生。在臨床應用時應盡量實時對患者的口腔狀況進行評估，并根據(jù)不同的口腔狀況采用口腔護理液。近年在口腔護理的進展報告中，復方氯己定溶液受到了許多研究者的推薦[17-19]，但若口腔為真菌感染，則應選擇碳酸氫鈉溶液進行口腔護理。

1.6 深靜脈栓塞預防

患兒長期臥床容易導致血液黏稠度增加，導致深靜脈栓塞（DVT）的出現(xiàn)，DVT發(fā)生時，脫落的血栓易導致肺栓塞，直接發(fā)生VAP的概率較高[20-21]，因此預防DVT的發(fā)生即可有效預防由肺栓塞導致的VAP。目前一般采用下肢順序加壓泵增加下肢靜脈血液回流，且采用彈性襪進行輔助[22]。若患兒下肢制動，則可采用肝素，并密切注意出血傾向，以防止DVT的發(fā)生。

2 集束化護理預防VAP的展望

集束化護理為護理干預的集合，因此多種多樣的護理干預方法可以優(yōu)化現(xiàn)有集束化護理模式，并起到更好的VAP預防效果，目前VAP預防的集束化護理項目還處于發(fā)展階段，更佳的環(huán)境清潔、消毒方式以及特殊設(shè)計的氣管內(nèi)套管均可提升VAP的預防效果[23-25]?？傊?，集束化護理在VAP預防中起到的作用巨大，且隨著更多的護理措施納入，更多的臨床實踐，集束化護理會更加科學，對VAP的預防效果會更好。

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（收稿日期：2014-05-21 本文編輯：許俊琴）