急性右心室心肌梗塞臨床診治分析

蔡華

【摘要】目的探討分析急性右心室心肌埂塞的臨床特征以及診斷治療的要點(diǎn)。方法本次探討選取我院自2010年9月至2013年9月救治的急性右心室心肌梗塞患者24例，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行分析，研究急性右心室心肌埂塞患者的臨床特征以及診斷治療的一些要點(diǎn)。 結(jié)果大多數(shù)患者都有基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素，所有24例患者均有一般急性心肌梗塞的癥狀，且常合并有其他部位的心肌梗塞，主要臨床癥狀表現(xiàn)為低血壓、頸靜脈充盈、右心功能不全、心源性休克以及心律失常等。其中13例患者檢查UGG，結(jié)果表明患者為右心室擴(kuò)大，右心室壁節(jié)段性異常癥狀。通過(guò)單純擴(kuò)容抑或栓治療進(jìn)行診治，大部分患者病情都得到了明顯的好轉(zhuǎn)，但仍有少數(shù)患者因心源性休克或心力衰竭兒死亡。結(jié)論急性右心室心肌梗塞病情重、并發(fā)癥多、致死率高，且由于其發(fā)病特性極易誤診、漏診，因此臨床中對(duì)于疑似右心梗患者應(yīng)給予反復(fù)仔細(xì)的檢查，以免貽誤患者治療時(shí)機(jī)。

【關(guān)鍵詞】右心室；心肌梗塞；臨床治療

【中圖分類號(hào)】 R542.2+2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

急性右心室心肌梗塞是一種特殊類型心肌梗塞，該疾病常與左心室梗塞并存，單純急性右心室心肌梗塞較為罕見[1]。它是屬于患者供應(yīng)右室相應(yīng)的血管出現(xiàn)閉塞，血流遭到中斷，進(jìn)一步致使患者供血區(qū)心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而壞死[2]。急性右心室心肌梗塞不同于一般左心室心肌梗塞，患者會(huì)出現(xiàn)頸靜脈充盈，肝臟淤血及肝頸靜脈回流征陽(yáng)性等癥狀。為探討分析急性右心室心肌埂塞的臨床診斷治療的要點(diǎn)，對(duì)我院救治的急性右心室心肌梗塞患者進(jìn)行分析研究，現(xiàn)今具體情況如下所示。

1臨床資料

1.1一般資料

本次探討選取我院自2010年9月至2013年9月救治的急性右心室心肌梗塞患者24例，男15例，女9例，年齡32～69歲，平均年齡49.4歲，發(fā)病時(shí)間為4h～23h，患者入院后行導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并進(jìn)行心肌酶及心肌肌鈣蛋白檢測(cè)以及心臟超聲檢查，均符合急性右心室心肌梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部患者中出現(xiàn)12例高血壓患者，15例高血脂患者，14例心絞痛患者以及10例糖尿病患者。

1.2既往發(fā)病情況

30例急性右心室心肌梗塞患者中，有9例有高血壓病史，高血脂13例，6例有心絞痛發(fā)作病史，其中有8例患者有長(zhǎng)期吸煙史，另有5位患者既往無(wú)任何臨床疾病。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

⑴有以下全部或者部分心肌梗死的臨床表現(xiàn)：持續(xù)心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶，氣促、低血壓、大汗以及頸靜脈怒張等；⑵右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖呈OS 或Or 型，V3R V6R至少有二個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.1 -0.5MV全部呈動(dòng)態(tài)變化，均在72 小時(shí)內(nèi)ST 段抬高消失，甚至出現(xiàn)不同程度的心律失常[3]；⑶排除了心包積液、心肌病、心瓣膜病和慢性肺疾病以及縮窄性心包炎等疾病；⑷心肌酶均高于正常的2倍甚至以上。

1.4誤診情況

有4例患者被誤診為心絞疼，3例為心律失常，3例為心理衰竭。其中16例患者是在入院12h以后才確診為急性右心室心肌梗塞。

1.5治療方法

所有患者在治療前做好常規(guī)診治，保證患者的絕對(duì)臥床，給予充分氧氣，行鎮(zhèn)痛處理，隨時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。所有患者口服300毫克氯吡格雷及阿司匹林片，配合嚼服40毫克的立普妥。16例患者通過(guò)6小時(shí)的溶栓治療，在患者靜脈行150萬(wàn)單位尿激酶治療，皮下注射0.5毫升低分子肝素鈣，半天注射一次。針對(duì)存在心源性休克及右心功能不健全的患者需要在擴(kuò)容治療基礎(chǔ)上靜脈滴注100毫克多巴胺并加入250毫升的生理鹽水，液體滴速和使用液體量需要針對(duì)患者的血壓和患者肺底是否存在濕性啰音進(jìn)行合理調(diào)配。針對(duì)全心功能不健全患者需要適當(dāng)?shù)臏p少輸液量，合理選擇滴速?；颊咄ㄟ^(guò)紅花，參麥及血栓通之類的營(yíng)養(yǎng)心肌藥物進(jìn)行身體調(diào)理。醫(yī)護(hù)人員必須在患者整個(gè)治療過(guò)程中對(duì)患者心功能的變化做好密切觀察，對(duì)患者的中心脈壓進(jìn)行定期測(cè)量。

2結(jié)果

通過(guò)有效治療，接受診治的所有患者住院的時(shí)間在3小時(shí)至兩周，在綜合治療基礎(chǔ)上患者的血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定。全部患者中出現(xiàn)頑固性全心衰竭患者1例及心室纖顫患者1例?；颊邠尵鹊某晒β蔬_(dá)到91.7%。

3討論

急性右心室心肌梗塞患者臨床癥狀中出現(xiàn)右室梗塞合并低血壓幾率較高，導(dǎo)致該現(xiàn)象的主要原因在于患者右心室收縮力出現(xiàn)減弱跡象，無(wú)法將充分血液適當(dāng)排入患者肺循環(huán)以確?；颊咦笫页溆M(jìn)一步令左心室排血量降低，最終患者出現(xiàn)低血壓癥狀。采用硝酸酯類及利尿劑可以有效降低心輸出量導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示急性右心室心肌梗塞患者通常會(huì)伴隨著傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙，主要變現(xiàn)為患者緩慢心律失常。故而在治療時(shí)當(dāng)患者右室的收縮力降低，血液回流受到阻礙，右室收縮末的容積變大，導(dǎo)致患者周圍靜脈出現(xiàn)回心血液淤積，出現(xiàn)頸靜脈怒張[4-5]。

在患者被確診為急性右心室心肌梗塞后，要對(duì)患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合擴(kuò)容治療，確?；颊叻尾垦髁烤S持在正常水平，保證患者左心室血液流動(dòng)量的充盈。針對(duì)無(wú)法使用利尿劑進(jìn)行治療的患者需要密切觀察患者的血液流動(dòng)動(dòng)力學(xué)。按照醫(yī)囑有針對(duì)性的對(duì)患者行補(bǔ)充液體治療，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)器官指標(biāo)，確保患者左心室功能正常，消除左心室衰竭隱患。一旦患者出現(xiàn)心律失常癥狀并產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯，就需要采用適當(dāng)合理的措施保證消除癥狀。

急性右心室心肌梗塞患者臨床主要的體征表現(xiàn)為頸靜脈充盈，低血壓，心源性休克，三尖瓣區(qū)收縮期雜音及部分右心功能不健全。急性右心室心肌梗塞患者在血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)變化后，其治療異于單純左心室心肌梗塞治療?；颊咴诖_診為急性右心室心肌梗塞后即做好有效心電監(jiān)護(hù)，對(duì)患者血壓及酶學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。通過(guò)擴(kuò)容治療能夠十分有效的搶救急性右心室心肌梗塞，對(duì)肺內(nèi)是否出現(xiàn)啰音，心率是否增快及血壓回升與否的判斷調(diào)適擴(kuò)容治療。在進(jìn)行擴(kuò)容治療時(shí)需要注意合理的調(diào)適液量及滴速，還需要盡量避免在擴(kuò)容治療時(shí)擴(kuò)容過(guò)度導(dǎo)致患者全心衰竭。

急性右心室心肌梗塞患者病理生理主要為血流動(dòng)力學(xué)變化，改變的程度由患者右室的壞死面積，左右室梗死前患者心功能狀況及是否出現(xiàn)左室梗死決定。出現(xiàn)較大面積的急性右心室心肌梗塞患者由于自身右心室的射血降低，進(jìn)一步令左室充盈壓降低，減少前負(fù)荷，致使低血壓的出現(xiàn)。除此之外，患者右室收縮末期的殘存的血流量加大，再加上右室壓力上升導(dǎo)致患者產(chǎn)生體循環(huán)淤血，此時(shí)的治療目標(biāo)為擴(kuò)容，增加患者的左心排血量。當(dāng)急性右心室心肌梗塞患者左室功能處于正常水平時(shí)需要在補(bǔ)充患者血容量的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大右室充盈壓，再改善患者的右心功能，有效糾正其低心排及休克[6-7]。

綜上所述，急性右心室心肌梗塞病情重、并發(fā)癥多、致死率高，且由于其發(fā)病特性極易誤診、漏診，因此臨床中對(duì)于疑似右心?；颊邞?yīng)給予反復(fù)仔細(xì)的檢查，以免貽誤患者治療時(shí)機(jī)。

參考文獻(xiàn)

[1]棘卓立，趙民.右室梗死的心電診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].臨床心電學(xué)雜志，2010，9（2）：87.

[2]陳灝珠.心臟病學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1073-1122.

[3]陳立新.急性心肌梗死的心電圖診斷口[J].心電學(xué)雜志，2011，18（3）：186.

[4]陳建昌，吾柏銘.急性下壁心肌梗塞的高危亞組-合并右室梗塞[J].江蘇醫(yī)學(xué)，2010，2l（l0）：658.

[5]陳友仁，楊代.急性下壁心肌梗死ST段抬高ST m/Ⅱ>l對(duì)右心室梗死的診斷價(jià)值[J].臨床心血管雜志，2009，18（7）：332.

[6]邵耕.現(xiàn)代冠心病[M].第1版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)$中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2011：415-416.

[7]陳勝江，陳梅，符曉楠.超聲結(jié)合心電圖診斷致心律失常性右室心心電圖診斷右心室心肌病7例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，7（22）：5407.