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    CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)心肌橋合并粥樣斑塊的診斷價(jià)值

    2014-09-03 08:34:34周華明鄭建剛殷葉成
    實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2014年16期
    關(guān)鍵詞:降支遠(yuǎn)段硬化

    周華明,龔 波,鄭建剛,殷葉成

    (1.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院 放射科,江蘇 常州,213002;2.江蘇大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院,江蘇 鎮(zhèn)江,212013)

    心肌橋一般被認(rèn)為是先天性解剖變異,是發(fā)生心臟事件的重要因素之一,可引起心悸、心絞痛、心肌梗死,甚至猝死。傳統(tǒng)檢查方法主要依靠冠狀動(dòng)脈造影。近年來隨著臨床檢查設(shè)備的發(fā)展和圖像處理技術(shù)提高,CT冠狀動(dòng)脈成像廣泛開展,心肌橋的檢出率明顯提高,心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈血流的影響及與粥樣斑塊的關(guān)系得到重視[2]。本文通過回顧性分析近年本院CT冠狀動(dòng)脈檢查資料,分析心肌橋合并粥樣斑塊的特點(diǎn)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集本院2011—2012年臨床疑診冠狀動(dòng)脈病變而行CT檢查的患者資料,共214例。其中男116例,女98例,年齡32~84歲,平均(61.07±9.68)歲。臨床癥狀有胸悶、胸痛、心悸等。

    1.2 CT檢查方法

    除去胸部金屬物及其他可能影響圖像質(zhì)量的物品,告知患者及家屬檢查流程及呼吸指令,控制心率<70次/ min。經(jīng)肘靜脈穿刺置入20 G留置針,給予舌下含服硝酸甘油5 mg。采用西門子Sensation64層螺旋CT機(jī)?;颊哐雠P位,連接心電門控導(dǎo)聯(lián)。先掃描定位像,再進(jìn)行鈣化積分掃描,范圍從氣管隆嵴下1 cm至心底膈肌下1 cm,使用Ulrich高壓注射器,由肘靜脈留置針以5 mL/s的速率注射非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(370 mgI/mL)80 mL。選擇氣管隆嵴層面的胸降主動(dòng)脈監(jiān)測(cè)對(duì)比劑的CT峰值。當(dāng)CT值達(dá)105 Hu時(shí),自動(dòng)觸發(fā)掃描,延遲4 s后開始采集增強(qiáng)圖像,掃描范圍同鈣化積分檢查。檢查使用條件: 120 KV,680 mAs,掃描層厚0.6 mm,螺距0.24。

    1.3 圖像處理

    將增強(qiáng)掃描所得數(shù)據(jù)在心動(dòng)周期R-R間期間隔5%時(shí)相進(jìn)行重建,重建層厚1 mm,間隔0.9 mm,重建范圍0%~95%。重建的數(shù)據(jù)傳送到西門子Syngo MMWP VE23A后處理工作站,選擇圖像清晰、偽影最少的時(shí)相數(shù)據(jù)進(jìn)行容積再現(xiàn)、多平面重組、最大密度投影以及曲面重組等處理,觀察左前降支有無心肌橋及粥樣斑塊,結(jié)果由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師確認(rèn)。心肌橋的診斷標(biāo)準(zhǔn):冠狀動(dòng)脈節(jié)段性被心肌完全或不完全包繞,且該段血管的近、遠(yuǎn)段走行在心外膜脂肪組織中[3-4]。左前降支分段:近段,左主干末端到第1間隔支發(fā)出處;中段,第1間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處;遠(yuǎn)段,左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分。根據(jù)CT值粥樣斑塊分為[5]:軟斑塊(-42~60 HU),中等密度斑塊(61~125 HU),鈣化斑塊(126~736 HU),將軟斑塊、中等密度斑塊歸于非鈣化斑塊。分組標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)左前降支血管有無心肌橋分為肌橋組與非肌橋組。

    2 結(jié) 果

    肌橋組80例,肌橋均為單發(fā);肌橋位于左前降支近段8例,中段67例,遠(yuǎn)段5例;肌橋合并粥樣硬化34例,斑塊共37處,位于左前降支近段33處,中段4處,遠(yuǎn)段無斑塊,近段斑塊中鈣化斑塊24處、非鈣化斑塊9處。非肌橋組134例,左前降支粥樣硬化74例,斑塊共93處,位于左前降支近段63處,中段22處,遠(yuǎn)段8處,近段斑塊中鈣化斑塊44處,非鈣化斑塊19處。2組病例年齡、性別、血壓、血糖、血脂、吸煙與否差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。肌橋組左前降支近段易發(fā)生粥樣硬化(P<0.05),但斑塊性質(zhì)與非肌橋組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表1 2組病例臨床資料比較

    表2 2組病例左前降支近段血管粥樣斑塊數(shù)量、性質(zhì)比較

    3 討 論

    冠狀動(dòng)脈及其分支正常走行于心外膜面的脂肪組織中,若其中某一段被心肌纖維所包圍,在心肌中行走一段距離后又行至心肌表面,則覆蓋此處血管的心肌纖維束稱為肌橋,而走形于肌橋下的冠狀動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈。心肌橋的影像特征最早由Portmann和Iwig于1960年首次報(bào)道:冠狀動(dòng)脈在心臟收縮期出現(xiàn)狹窄、模糊,舒張期恢復(fù)正常[6]。由于冠狀動(dòng)脈血流約85%來自心動(dòng)周期的舒張期,因此當(dāng)壁冠狀動(dòng)脈受壓不明顯時(shí)臨床癥狀通常不典型。但肌橋越厚,心率越快,舒張期縮短時(shí)對(duì)血流影響較大,可引起心絞痛、心肌缺血等一系列臨床癥狀。診斷心肌橋以往主要靠冠狀動(dòng)脈造影,即血管呈一過性收縮期狹窄甚至閉塞,而舒張期恢復(fù)正常,形成“擠奶效應(yīng)”[7]。文獻(xiàn)報(bào)道冠脈造影心肌橋檢出率在0.5%~2.5%,低于尸檢發(fā)現(xiàn)率15%~85%[1,8],這除與心肌橋的長(zhǎng)度、厚度、位置、周圍組織情況、血管擴(kuò)張劑應(yīng)用、投照體位及檢查者的經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)外,還與肌橋附近的粥樣硬化血管內(nèi)舒張期通過的血流量有關(guān),并且該檢查為有創(chuàng)性、風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高,不能用于臨床的常規(guī)開展。隨著CT設(shè)備的發(fā)展、圖像質(zhì)量的提高,CT冠狀動(dòng)脈成像已廣泛應(yīng)用,關(guān)于心肌橋的報(bào)道也漸增多。與傳統(tǒng)冠脈造影檢查相比,CT檢查更便捷、直觀、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì),可借助先進(jìn)的后處理技術(shù),三維重組壁冠狀動(dòng)脈,清晰地顯示管腔情況、與鄰近組織間的空間關(guān)系;對(duì)心肌橋的檢出,顯示其位置、形態(tài)有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),擺脫傳統(tǒng)造影依賴于冠狀動(dòng)脈管腔受壓變化所做的間接判斷,可通過直觀顯示壁冠狀動(dòng)脈本身同心肌的關(guān)系加以診斷,避免了諸多干擾因素[9]。對(duì)于肌橋合并冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的患者,CT能準(zhǔn)確顯示粥樣斑塊的位置,以及與心肌橋的關(guān)系,還可通過測(cè)量斑塊的CT值區(qū)分脂肪、纖維、鈣化等成分,從而對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行鑒別[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道心肌橋在左前降支最常見,為便于因素控制、比較分析,本研究以左前降支為觀察對(duì)象,結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌橋位置以左前降支中段多見(67/80),可能與胚胎期左前降支血管位于心肌內(nèi)有關(guān);肌橋組病例左前降支近段血管易發(fā)生粥樣硬化(P<0.05),提示心肌橋與肌橋近側(cè)血管粥樣斑塊的形成有一定相關(guān)性,與有關(guān)學(xué)者研究結(jié)論相一致[10-11],原因可能為心肌收縮導(dǎo)致鄰近血管壁張力增加,使血流減慢產(chǎn)生渦流,損傷該處血管內(nèi)膜致內(nèi)皮細(xì)胞表面粗糙,形成蟲啄樣缺損,血小板聚集于裸露的基膜而導(dǎo)致斑塊形成。而左前降支中、遠(yuǎn)段血管粥樣斑塊較少,分析原因可能是由于肌橋段壁冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞受高剪切力作用產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng),細(xì)胞細(xì)長(zhǎng),長(zhǎng)軸和血流方向一致較少脫落,因此不易形成斑塊;同時(shí)肌橋遠(yuǎn)側(cè)血管由于前方壁冠狀動(dòng)脈受壓而長(zhǎng)期處于低壓狀態(tài),故不易形成粥樣硬化。此外本研究還發(fā)現(xiàn),2組病例左前降支近段粥樣斑塊的性質(zhì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分析原因?yàn)樾募虿⒉皇枪谛牟〉囊粋€(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,粥樣斑塊的形成是一個(gè)長(zhǎng)期、復(fù)雜的過程,除與患者血壓、血糖、血脂、吸煙等有關(guān)外,還與其他因素如性格、生活環(huán)境、精神壓力、遺傳基因等有關(guān)。

    綜上所述,CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)心肌橋及肌橋合并粥樣斑塊的診斷有較高價(jià)值,對(duì)肌橋相關(guān)粥樣斑塊性質(zhì)的判斷有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),是臨床無創(chuàng)性篩查心肌橋及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的首選。

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