結(jié)腸癌伴脾轉(zhuǎn)移患者一例

吳曉華 韋燁

女性患者，56歲，因“大便性狀改變伴腹痛3個月”于2013年7月入院。?？撇轶w：腹部平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。肛門指檢：直腸黏膜光滑，未觸及腫塊。結(jié)腸鏡檢查示：距肛門距離25 cm處見一大小約0.5 cm×0.5 cm的息肉，亞蒂，進(jìn)鏡約70 cm橫結(jié)腸近脾曲處見一環(huán)狀結(jié)節(jié)狀腫物，致腸腔狹窄，內(nèi)鏡無法通過。病理提示：25 cm處為息肉，70 cm處為腺癌。腹部CT示：結(jié)腸脾曲癌，侵及漿膜面，腸周見稍大淋巴結(jié)；部分橫結(jié)腸管壁增厚水腫；肝囊腫；左腎囊腫；盆腔少量積液，脾臟未見明顯病變。CEA為39.1 ng/ml。患者于2013年7月30日行左半結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中探查情況：無腹水，肝臟未見異常。腹盆腔、大網(wǎng)膜，脾臟未見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，橫結(jié)腸近脾曲捫及6 cm質(zhì)硬縮窄型腫塊，占腸腔一周，累及全層和周圍組織。術(shù)中診斷為橫結(jié)腸脾曲癌伴不全腸梗阻。術(shù)后病理為潰瘍型腺癌，分化II～I(xiàn)II級，癌組織浸潤腸壁漿膜層，兩切緣未見癌組織累及，腸系膜根部淋巴結(jié)(1/8)，腸旁淋巴結(jié)(1/15)，另見癌結(jié)節(jié)2枚。術(shù)后病理分期pT3N2M0。該患術(shù)后恢復(fù)良好，CEA值恢復(fù)正常。第14天開始接受奧沙利鉑加5-FU加亞葉酸鈣方案(mfolfox6)輔助化療。其后一直在我院門診接受化療。在術(shù)后化療過程中發(fā)現(xiàn)CEA值升高，術(shù)后3個月於2013年10月測CEA值為31.55 ng/ml，隨后復(fù)查均波動于30～40 ng/ml，2013年11月在我院行PET-CT示：左半結(jié)腸癌術(shù)后，脾臟糖代謝增高的稍高密度灶，考慮轉(zhuǎn)移可能(圖1)，其他部分未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。經(jīng)過多學(xué)科討論(CRCMDT)后于2013年11月20日行脾切除術(shù)，術(shù)中探查：無腹水，左上腹有原手術(shù)粘連，肝臟未及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，脾臟正常大小，僅在脾下極觸及2 cm大小腫塊，質(zhì)硬，邊界尚清。結(jié)合術(shù)前檢查術(shù)中診斷為結(jié)腸癌術(shù)后、脾占位、脾轉(zhuǎn)移可能。脾切除術(shù)后標(biāo)本剖驗示：病灶為淡黃白色，有7個可見病灶，同周圍界限尚清，無壞死(圖2)。術(shù)后病理：(脾臟)腺癌(7個病灶散布于脾臟各個部位，下極稍多)，分化II～I(xiàn)II級，伴壞死。結(jié)合病史，符合結(jié)腸腺癌脾臟轉(zhuǎn)移。該患術(shù)后CEA值恢復(fù)到正常水平。鑒于患者在輔助化療期間腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，CRCMDT也將脾切除術(shù)后的化療方案更改為伊立替康加5-FU加亞葉酸鈣方案(FOLFIRI)化療12周期，目前第二次術(shù)后5月，接受FOLFIRI化療9周期，隨訪無臨床不適癥狀，復(fù)查胸腹部CT未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處癌轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)志物CEA值在正常范圍。

討 論

脾臟不是惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移器官。脾臟轉(zhuǎn)移癌(metastatic carcinoma of the spleen,MCS)是相對罕見的，發(fā)生率在所有轉(zhuǎn)移瘤中小于1%。大腸癌發(fā)生隔離孤立脾轉(zhuǎn)移同樣被認(rèn)為少見的[1],尸檢發(fā)現(xiàn)MCS的發(fā)生率在2.3%和7.1%之間。最常見的轉(zhuǎn)移來源是乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌和卵巢癌、黑色素瘤[2]，一旦患者出現(xiàn)脾轉(zhuǎn)移，則代表腫瘤進(jìn)入晚期，其5年生存率僅接近10%[3]。

結(jié)腸癌脾臟轉(zhuǎn)移的途徑包括血行途徑、淋巴途徑、直接浸潤等，其中以血行轉(zhuǎn)移最為常見[4]。因解剖學(xué)因素位于結(jié)腸脾曲的腫瘤也可發(fā)生直接侵潤，這個多發(fā)生于初次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)突破漿膜層，有周圍組織侵犯。本病例中初次手術(shù)病理提示腫瘤并未突破漿膜層。而且脾切除術(shù)后標(biāo)本發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)有散在的多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，脾門淋巴結(jié)未檢出淋巴轉(zhuǎn)移灶，因此從診斷上考慮為結(jié)腸癌血行轉(zhuǎn)移。

多數(shù)結(jié)腸癌脾轉(zhuǎn)移患者無臨床特征性表現(xiàn)，早期診斷結(jié)腸癌脾臟轉(zhuǎn)移存在一定困難，Okuyama等[5]曾報道的28例多發(fā)轉(zhuǎn)移合并脾轉(zhuǎn)移癌病人在就診時僅有6例出現(xiàn)臨床癥狀。目前的文獻(xiàn)報道中僅有一部分脾轉(zhuǎn)移癌患者出現(xiàn)自發(fā)性脾破裂或者脾膿腫表現(xiàn)，伴隨疲勞、體重減輕、發(fā)熱、腹痛、脾腫大、貧血或血小板減少等癥狀[6-7]。大部分病人是在隨訪過程中，通過CT、超聲等檢查方法發(fā)現(xiàn)的。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的不斷進(jìn)步和對腫瘤患者的隨訪中CT、MRI、B超等影像學(xué)檢查的使用,脾臟轉(zhuǎn)移瘤的檢出率逐漸增高[8]。PET-CT能夠較為精確的明確脾轉(zhuǎn)移病灶。與傳統(tǒng)方法相比，PET-CT增加了脾轉(zhuǎn)移病灶檢出的敏感性，特異性和惡性疾病的診斷準(zhǔn)確率[9]。單獨CT檢查可發(fā)現(xiàn)60%腫瘤病變，單獨PET檢查可發(fā)現(xiàn)80%病變，而PET-CT的診斷準(zhǔn)確性提高到98%[10]。

有文獻(xiàn)報道CEA水平的升高,即使沒有明顯的臨床癥狀，也可以通過影像學(xué)檢查提示脾轉(zhuǎn)移的發(fā)生[11-13]。本病例就是在結(jié)腸癌根治術(shù)后，未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，僅在隨訪時發(fā)現(xiàn)CEA值明顯升高，通過影像學(xué)檢查包括PET-CT檢查后發(fā)現(xiàn)有脾轉(zhuǎn)移病灶，因此在復(fù)查隨訪過程中CEA是判斷結(jié)腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的一個重要指標(biāo)。

脾轉(zhuǎn)移如果需要明確病理診斷可以通過細(xì)針穿刺吸引術(shù)及經(jīng)皮穿刺術(shù)進(jìn)行病理活檢[14]。CavannaL等[15]報道了160例脾活檢通過細(xì)針穿刺明確病理，總的準(zhǔn)確率為98.1%。沒有出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥，說明經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)是安全和有效的。本病例經(jīng)溝通后患者及家屬不愿接受細(xì)針穿刺，直接要求二次手術(shù)切除，術(shù)后病理結(jié)果也證實了術(shù)前的診斷。對于不明確診斷高度懷疑的病例仍然可以考慮經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)。

脾轉(zhuǎn)移的治療方面，由于脾轉(zhuǎn)移癌屬于晚期腫瘤，手術(shù)只能是姑息,難以根治,但手術(shù)能夠緩解癥狀,減輕瘤負(fù)荷,有利于綜合治療開展。應(yīng)該在排除其他臟器的轉(zhuǎn)移的情況下，僅有脾臟轉(zhuǎn)移的病例可選擇手術(shù)切除以緩解癥狀，術(shù)后輔以全身化療，常能獲得較滿意的預(yù)后[16-18]。一旦脾轉(zhuǎn)移合并其他臟器廣泛轉(zhuǎn)移者，則建議開展以全身化療為主的治療[19-20]。

圖1 結(jié)腸癌脾轉(zhuǎn)移患者的PET-CT檢查腹部圖像 圖2 結(jié)腸癌脾轉(zhuǎn)移患者手術(shù)后脾臟標(biāo)本圖像

[1] GSA Saad,M Hussein,NS El-Saghir,et al.Isolated splenic metastasis from colorectal.International Journal of Clinical Oncology August 2011,(4):306-313.

[2] Tang H,Huang Q,Xiuand Z.Shi Isolated splenic metastasis from lung cancer:ringleader of continuous fever.Eur Respir Rev，2010,19(117):253-256.

[3] Sarika Jaina Sumeet Munjala.Isolated Splenic Metastasis from Rectal Carcinoma:A Rare Occurrence.Case Rep Oncol，2011,4(3):499-504.

[4] Alex B Olsen,Sabine Pargman,Thomas Gillespie.Solitary splenic metastasis from ovarian carcinosarcoma:a case report.Journal of Medical Case Reports，2011,5:56.

[5] Okuyama T，Oya M，Ishikawa H. Isolated splenic metastasis of sigmoid colon cancer:a case report. Jpn J Clin Oncol，2001，31(7):341-345.

[6] 王洪江，羅海峰，王玉林，等.直腸癌脾臟轉(zhuǎn)移破裂一例.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12(3):273-274.

[7] Compérat E,Bardier-Dupas A,Camparo P,et al..Splenic metastases:clinicopathologic presentation,differential diagnosis,and pathogenesis.Arch Pathol Lab Med，2007,131:965-969.

[8] JAG Moir，G Sen.Isolated Splenic Metastasis from Renal Cell Carcinoma:Case Report and Review.Case Rep Gastroenterol 2011,5:166-17.

[9] Cenk Ahmet Sen,Aysegul Kargi.Isolated and solitary splenic metastasis detected by positron emission tomography in apatient with malignant melanoma:case report and review of the literature.Wspolczesna Onkol，2013,17(2):214-217.

[10] Sureshbabu W,Osama M.PET/CT Imaging Artifacts.Journal of Nuclear Medicine Technology，2005,33(3):156-161.

[11] George S，Abi Saad,Maher Hussein,et al.Isolated splenic metastasis from colorectal cancer.Int J Clinc Oncol,16(4):.306-313.

[13] Genc V,Akbari M,Karace AS,et al.Why is isolated spleen metastasis a rare entity? Turk J Gastroenterol，2010,21(4):452-453.

[14] Pisanu A，Ravarino A，Nieddu R，et al.Synchronous isolated splenic metastasis from colon carcinoma and concomitant splenic abscess:a case report and review of the literature.World J Gastroenterol，2007，13(41):5516-5520.

[15] Cavanna L,Lazzaro A,Vallisa D,et al .Role of image-guided fine-needle aspiration biopsy in the management of patients with splenic metastasis.World J Surg Oncol，2007,5:13.

[17] Avesani EC,Cioffi U,De Simone M,et al.Synchronous isolated splenic metastasis from colon carcinoma.Am J Clin Oncol，2001,24:311-312.

[18] Izuishi K,Sano T,Usuki H,et al.Isolated splenic metastasis of ovarian cancer 20 years after operation:a case report and literature review.Tumori，2010,96(5):784-786.

[19] Gencosmanoglu R，Aker F，Kir G，et al. Isolated metachronous splenic metastasis from synchronous colon cancer.World J Surg On-col，2006，4:42.

[20] Kamaleshwaran KK,Sivanesan B,Shibu D,et al.Rare case of isolated splenic metastases from gastric cancer detected with fluorine-18 fluorodeoxy glucose-positron emission tomography/computed tomography.Indian J Nucl Med，2013,28(2):119-120.