極低出生體重兒合理喂養(yǎng)護理的研究進展

劉惠敏++++++謝寧++++++朱靜

[摘要] 隨著我國對新生兒急救和護理水平的不斷提高，極低出生體重兒（VLBWI）的存活率明顯提高。VLBWI主要是指出生兒體重<1500 g的新生兒，VLBWI各器官尚未發(fā)育成熟，尤其是胃功能發(fā)育不全，需要特殊的護理，營養(yǎng)支持是提高其存活率的關鍵環(huán)節(jié)之一，不僅影響近期體重增長和疾病轉(zhuǎn)歸，還關系到遠期預后。VLBWI應激狀況多，常不能直接經(jīng)口喂養(yǎng)或易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受狀況，需要靜脈營養(yǎng)提供足夠的能量。喂養(yǎng)方法不當將直接影響VLBWI神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，而完全靜脈營養(yǎng)又容易引起肝臟脂肪變性、膽汁淤積、轉(zhuǎn)氨酶升高等，這種肝損傷甚至可以導致肝功能衰竭，所以需要制訂科學合理的喂養(yǎng)策略。本文綜述VLBWI營養(yǎng)代謝和需求特點以及早期微量喂養(yǎng)、間歇喂養(yǎng)與持續(xù)喂養(yǎng)、選擇合適喂養(yǎng)體位、非營養(yǎng)性吸吮、母乳強化劑、撫觸等喂養(yǎng)護理措施，使VLBWI得到更為科學、合理的喂養(yǎng)。

[關鍵詞] 極低出生體重兒；喂養(yǎng)；護理

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（a）-0192-03

極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBWI）指胎齡<32周，出生體重≤1500 g的早產(chǎn)兒。這類嬰兒常因母親生殖道痰病、妊娠并發(fā)癥、本身的急慢性疾病、感染等宮內(nèi)環(huán)境不良因素導致早產(chǎn)，造成出生時各器官系統(tǒng)發(fā)育不完善，生活力低下。一般要求體重逐漸增加到2300 g左右才能出院返家。若達不到出院體重的標準就出院者，更需要保健醫(yī)生指導家長精心喂養(yǎng)和護理，密切注意小兒體溫、體重、吸吮等情況，保證熱量和液體的供給。根據(jù)VLBWI病情選擇適當?shù)臓I養(yǎng)方式，結(jié)合患兒日齡和體重制訂每天所需的水分、熱量（包括碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)）、電解質(zhì)、礦物質(zhì)以及維生素。本文對VLBWI的合理喂養(yǎng)護理進行綜述。

1 VLBWI的營養(yǎng)代謝和需求特點

VLBWI能量貯備低，在無外源性能量供給的條件下，按照每個嬰兒每天每千克體重需要消耗209.20～251.04 kJ能量進行計算，可知體重為1 kg的早產(chǎn)兒其體內(nèi)貯存的能量只能維持4 d存活，在呼吸窘迫、感染等條件下，體內(nèi)儲存能量所能維持的時間更短[1]，因此VLBWI新生兒需要攝入更多的蛋白質(zhì)和熱量才能保證其正常生長，這對于神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育至關重要[2-3]。VLBWI處于高代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為蛋白質(zhì)合成轉(zhuǎn)化率高，為了滿足腦的代謝和能量需求以及腦神經(jīng)系統(tǒng)和血管系統(tǒng)的正常發(fā)育，對糖和必需脂肪酸的需求增加。如今，在病情條件允許的情況下，可以對VLBWI給予適量的喂養(yǎng)，從而有效地刺激胃腸激素分泌和胃腸蠕動，減少并發(fā)癥的發(fā)生。VLBWI吸吮能力差，吞咽反射弱，傳統(tǒng)的母乳喂養(yǎng)方法可能效果不好，而鼻飼能保證VLBWI每天足夠的熱量，對于VLBWI的營養(yǎng)和治療具有重要意義。但鼻飼一次性注入胃內(nèi)的奶量過多，可導致嘔吐、腹脹，同時，鼻飼使VLBWI通氣減少，氣道阻力增加，易引起周期性呼吸和呼吸暫停，使VLBWI出現(xiàn)腹脹、胃內(nèi)殘留等喂養(yǎng)不耐受癥狀[4]。對于VLBWI患兒采用的傳統(tǒng)治療方法是部分或者全靜脈注射營養(yǎng)物質(zhì)，同時還要配合間斷胃管喂養(yǎng)，這樣做雖然可以解決患兒的吞咽和吮吸困難，但是仍然存在胃排空遲緩的現(xiàn)象，而且長期依靠營養(yǎng)供應所需要的費用也比較高，還會存在膽汁淤積、感染、栓塞等并發(fā)癥，除此之外還會因為胃腸道長期缺乏刺激而導致VLBWI胃腸道萎縮，吞咽和吸吮功能逐漸減弱或消失[5]。

2 喂養(yǎng)護理措施

2.1 早期微量喂養(yǎng)

早期微量喂養(yǎng)通常是在嬰兒出生后，0.1～24 ml/（kg·d）的能量進行喂食。這樣做不僅可以為VLBWI提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)，而且能更好地激發(fā)嬰兒胃腸功能發(fā)育。對于缺乏完善吸吮吞咽能力的患兒，要選擇在靜脈營養(yǎng)注射的基礎上對其進行早期微量喂養(yǎng)，從而不斷提高早產(chǎn)兒的胃腸功能代謝和胃腸激素水平。因此，早期微量喂養(yǎng)已經(jīng)逐漸成為VLBWI獲取營養(yǎng)支持的方法[6]。丁江麗等[7]發(fā)現(xiàn)，接受早期微量喂養(yǎng)的低出生體重兒較接受常規(guī)喂養(yǎng)的低出生體重兒，實施早期微量喂養(yǎng)可明顯改善低出生體重兒的營養(yǎng)狀況和免疫功能。對于無嚴重感染、病情穩(wěn)定、嚴重酸中毒以及低氧血癥的VLBWI，如果存在胎糞排出和胃腸蠕動征象的才符合喂養(yǎng)的條件；有病癥者，只要條件允許，盡可能在出生后3 d內(nèi)開始喂養(yǎng)。早期喂養(yǎng)可縮短生理性體重降低時間，促進胃腸道成熟，改善喂養(yǎng)不耐受，卻不會引起原發(fā)病病情加重和壞死性小腸結(jié)腸炎風險增加[8]。喂養(yǎng)方式包括奶瓶喂養(yǎng)法和管飼喂養(yǎng)法。奶瓶喂養(yǎng)法適合于吸吮和吞咽功能發(fā)育良好的新生兒，但VLBWI在吸吮過程中可能出現(xiàn)氧飽和度降低、心率加快等表現(xiàn)，必要時需監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度。對于吸吮和吞咽功能發(fā)育不成熟的VLBWI，管飼喂養(yǎng)成為唯一的選擇。管飼喂養(yǎng)包括經(jīng)幽門喂養(yǎng)、鼻空腸喂養(yǎng)和胃管喂養(yǎng)。經(jīng)幽門喂養(yǎng)可以解決VLBWI反流、胃排空差以及誤吸等問題，但插管過深易引起十二指腸穿孔或狹窄、腹瀉、營養(yǎng)素吸收障礙。鼻空腸喂養(yǎng)在VLBWI熱量攝入總量、生長情況方面沒有明顯的優(yōu)勢，但喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率明顯較高，且操作復雜、費用較高，不推薦在VLBWI喂養(yǎng)中應用。由于吞咽、吸吮失衡，局部或者全部采用胃管進行喂養(yǎng)已經(jīng)成為VLBWI獲取營養(yǎng)的常見方法之一。采用胃管喂養(yǎng)通?？梢越?jīng)過口或者鼻進行，可采用推注法，也可采用輸液泵連續(xù)輸注法。美國的Boston兒童醫(yī)院對VLBWI患者一般采用配方乳或者母乳微量喂養(yǎng)的方法[9]，體重<1000 g者，1～2 ml/次；1001～1500 g者，2～3 ml/次，以后每天遞增1～2 ml/kg[10-11]。

2.2 間歇喂養(yǎng)與持續(xù)喂養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)根據(jù)喂養(yǎng)時間的不同可以分為間歇喂養(yǎng)與持續(xù)喂養(yǎng)。間歇喂養(yǎng)通常是每隔2～3 h進行一次營養(yǎng)支持，持續(xù)時間一般在10～15 min。持續(xù)喂養(yǎng)通常是指借助輸液泵將營養(yǎng)液不間斷地注入體內(nèi)。間歇喂養(yǎng)不僅有利于胃腸激素的間斷式分泌模式的形成，而且還為胃腸道的消化吸收提供良好的生理環(huán)境。由于間歇喂養(yǎng)可引起迷走神經(jīng)興奮性增加，發(fā)生胃潴留、胃食管反流、呼吸暫停以及心動過緩的風險增大。而持續(xù)性喂養(yǎng)不僅能夠提高VLBWI對各類營養(yǎng)成分的吸收，而且還能加快體重的增加。雖然其不具備間歇喂養(yǎng)對胃腸激素的間斷性刺激，但是能夠維持胃泌素、胰島素及其他胃腸激素的分泌，這對于VLBWI來說也是有益的。此外，持續(xù)喂養(yǎng)具有定量、定時、恒速等特點，有利于VLBWI勻速吸收葡萄糖和維持血糖的穩(wěn)定[12]。持續(xù)喂養(yǎng)操作比較繁瑣，奶液持續(xù)推注，部分脂類會丟失，并且污染的風險增大，另還需要微量泵和延長管，成本增加[13]。兩種喂養(yǎng)方式各有利弊，最終選擇何種喂養(yǎng)方式，取決于VLBWI的一般情況和胃腸耐受力等[14]。endprint

韓芳[15]將VLBWI分為兩組，一組給予常規(guī)胃管喂養(yǎng)；另一組在常規(guī)喂養(yǎng)的基礎上，采用了微量喂養(yǎng)，每次奶粉量都借助微量輸液泵將其間斷性地注入，通常是每隔2 h喂養(yǎng)1次，如果VLBWI每次喂養(yǎng)后體重能夠增加到15～20 ml/kg時，則改為每隔3 h喂養(yǎng)1次，直至VLBWI有吸吮和吞咽能力，能經(jīng)口喂養(yǎng)。結(jié)果顯示早期間歇持續(xù)微量喂養(yǎng)組的VLBWI過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)時間短，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低，生長發(fā)育良好。借助電子輸液泵對VLBWI進行間斷性的喂養(yǎng)，不僅可以增加胃腸激素的釋放，而且還能更好地滿足體重增長的需求，很好地符合了VLBWI的生理特點，有利于患兒胃腸功能的完善和自身的生長發(fā)育[16]。

2.3 選擇合適喂養(yǎng)體位

由于VLBWI的胃呈現(xiàn)水平放置狀態(tài)，位于食管下段的部分發(fā)育還不成熟，胃排空比較慢，胃腸激素的分泌量比較少，而且嬰兒哭鬧時導致腹壓升高等都會致使嬰兒出現(xiàn)嘔吐或者胃潴留現(xiàn)象。如果喂奶完成后，嬰兒處于平臥位，導致胃內(nèi)容物更容易靠近胃與食管的銜接部位，增加了反流的概率，更易發(fā)生呼吸暫停、吸入性肺炎。俯臥位與仰臥位相比較，更為合理。

2.4 非營養(yǎng)性吸吮

非營養(yǎng)性吸吮是指對無法經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在胃管喂養(yǎng)的同時給予吸吮空的橡皮奶頭，其特征在于周期性的快速吸吮動作伴有短暫的間歇，最早可見于27周的早產(chǎn)兒。非營養(yǎng)性吸吮能夠促進早產(chǎn)兒胃腸功能完善，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，加速胃腸激素胃泌素、胃動素、胰島素的分泌，縮短早產(chǎn)兒從胃管喂養(yǎng)過度到經(jīng)口喂養(yǎng)的時間，增加體重，促進生長發(fā)育，維持生命體征平穩(wěn)，且無任何副作用[17]。在熊崢嶸等[18]的研究中，非營養(yǎng)性吸吮組腸鳴音正常例數(shù)、胃殘留發(fā)生率、胎便排盡時間、達營養(yǎng)性喂養(yǎng)時間均優(yōu)于單純鼻胃管微量喂養(yǎng)組，提示非營養(yǎng)性吸吮能夠有效刺激VLBWI的吸吮反射，增強吸吮力和吞咽功能，促進胃腸蠕動以及VLBWI消化功能的成熟和發(fā)育，彌補鼻胃管喂養(yǎng)作為一種非生理喂養(yǎng)方式的不足。

2.5 母乳強化劑

雖然母乳在營養(yǎng)和免疫方面具有優(yōu)勢，但仍無法滿足VLBWI生長所需的蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)要求，純母乳喂養(yǎng)的VLBWI會出現(xiàn)生長落后和代謝性骨病，機體處于負氮平衡狀態(tài)。而由蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素和微量元素組成的母乳強化劑能夠彌補母乳的不足，糾正VLBWI正氮平衡，促進其生長與骨骼鈣化。母乳強化劑應用研究協(xié)作組[19]的研究顯示，采用早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)和強化母乳喂養(yǎng)對VLBWI的生長快慢基本上是一樣的，都能夠滿足正常胎兒在體內(nèi)的生長速度，然而強化母乳喂養(yǎng)不僅能夠降低喂養(yǎng)對患兒的不耐受時間以及感染發(fā)生的概率，而且還能避免患兒壞死性小腸結(jié)腸炎的病發(fā)。使用母乳強化劑應注意有效期，遵循無菌操作、現(xiàn)配現(xiàn)用、搖勻后立即喂養(yǎng)原則，不得提前配制與存儲母乳強化劑[20]。

2.6 撫觸

撫觸主要是指通過科學的手段，借助雙手對VLBWI各個部位的皮膚進行有技巧、有順序的撫摸，讓刺激和溫度通過皮膚神經(jīng)更好地傳輸?shù)街袠猩窠?jīng)系統(tǒng)中，從而產(chǎn)生有效的生理反應[22]，這對于新生兒的生長和發(fā)育是比較有利的。撫摸可以有效地刺激皮膚體表的感受器，將刺激信息及時地運送到中樞神經(jīng)系統(tǒng)[21-23]，然后再通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的分配傳輸?shù)缴眢w其余的器官，通過興奮迷走神經(jīng)刺激胃泌素的釋放，可以有效地改善患者的消化系統(tǒng)，促進食物的消化與吸收。除此之外，還可增強大腦調(diào)整，使相關功能更加完善。撫觸作為一種自然療法，操作簡單、無創(chuàng)傷、成本低、效果好，值得在臨床上推廣應用[24]。

3 小結(jié)

VLBWI體重低，各臟器發(fā)育不成熟，胃腸功能差，易發(fā)生各種并發(fā)癥，因此，需采取合理的喂養(yǎng)護理以提高VLBWI的存活率，促進其生長發(fā)育[25]。根據(jù)VLBWI的具體情況實施個體化、全方位的精心護理，添加母乳強化劑，給予非營養(yǎng)性吸吮和早期微量喂養(yǎng)，選擇合適的喂養(yǎng)方式和喂養(yǎng)體位以及適當?shù)負嵊|有助于緩解喂養(yǎng)不耐受，促進胃腸道發(fā)育成熟，使VLBWI在體格和智力發(fā)育上盡快追趕上足月兒。

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（收稿日期：2014-04-18 本文編輯：郭靜娟）endprint