BIS監(jiān)測下右美托咪定用于ERCP診療術(shù)中麻醉效果的觀察

張?jiān)S霞 張重陽 李衛(wèi) 韓正陽

·論著·

BIS監(jiān)測下右美托咪定用于ERCP診療術(shù)中麻醉效果的觀察

張?jiān)S霞 張重陽 李衛(wèi) 韓正陽

目的在BIS監(jiān)測下，觀察右美托咪定用于內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)術(shù)中的麻醉效果，并與異丙酚進(jìn)行比較。方法40例行ERCP的患者隨機(jī)分為2組，右美托咪定組和異丙酚組，每組20例。右美托咪定組給予負(fù)荷劑量的右美托咪定，隨后泵注；異丙酚組給予負(fù)荷量的異丙酚，隨后泵注。2組均按公斤體重給予舒芬太尼。當(dāng)患者BIS<70時，開始手術(shù)操作。觀察和記錄麻醉用藥前、手術(shù)開始即刻、內(nèi)鏡置入即刻、膽道造影時、手術(shù)結(jié)束時的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)及術(shù)中舒芬太尼的用量、手術(shù)時間、蘇醒時間、清醒時間、術(shù)中呼吸抑制及術(shù)后躁動的發(fā)生率。結(jié)果右美托咪定組用藥后各時間點(diǎn)的觀察指標(biāo)變化幅度較小，術(shù)后蘇醒時間、清醒時間短于異丙酚組(P<0.05)，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。結(jié)論右美托咪定不僅可滿足ERCP手術(shù)麻醉的需要，且與異丙酚比較，手術(shù)過程更加平穩(wěn)，安全性更加可靠。

右美托咪定;麻醉;胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行;呼吸抑制;BIS

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是胰膽管疾病重要的診斷和治療方法，因其微創(chuàng)、治療效果可靠而倍受青睞。但ERCP診療術(shù)操作時間相對較長，患者多有惡心、嘔吐、腹痛等不適，患者十分恐懼，給檢查治療帶來困難，因此建議采用無痛技術(shù)。在2012年4月至2013年4月，我們在ERCP術(shù)中采用BIS監(jiān)測下右美托咪定鎮(zhèn)靜麻醉，并與使用異丙酚鎮(zhèn)靜麻醉進(jìn)行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例準(zhǔn)備行ERCP術(shù)的患者中，男24例，女16例；年齡>60歲，隨機(jī)分為右美托咪定組和異丙酚組，每組20例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，無心肺疾病，體重指數(shù)>28 kg/m2及<18.5 kg/m2均排除在外，未經(jīng)控制的高血壓亦不在本組研究之列。2組一般資料有均衡性。

1.2 麻醉方法 患者建立靜脈通道，俯臥位。連接好多功能心電監(jiān)護(hù)儀及備好麻醉機(jī)，常規(guī)準(zhǔn)備急救藥物及用品。麻醉前靜注阿托品0.5 mg，含服利多卡因凝膠10 ml行咽喉部表面麻醉。右側(cè)肩胸部和右側(cè)盆腔各墊一個小枕頭，如患者肥胖可酌情加墊。準(zhǔn)備就緒后，連接好BIS監(jiān)測儀。右美托咪定組給予0.5 μg/kg負(fù)荷量的右美托咪定(批號：13042034，2 ml，200 μg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，稀釋至20 min，10 min內(nèi)泵入，隨后以0.8 μg·kg-1·h-1的速度泵入。異丙酚組給予1 mg/kg的異丙酚(批號1304101，20 ml:0.2 g，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)緩慢推注，隨后以4 mg·kg-1·h-1速度泵入。2組在開始給藥時即給與0.1 μg/kg的舒芬太尼(批號1130401，1 ml:50 μg，宜昌人福藥業(yè)有限公司)入壺滴注，術(shù)中必要時皆可追加舒芬太尼0.05 μg/kg。當(dāng)BIS值<70時，術(shù)者開始置鏡操作，手術(shù)結(jié)束后停止泵注藥物。全部手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)生和同一型號的十二指腸鏡完成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉用藥前(T0)、手術(shù)開始前即刻(T1)、內(nèi)鏡置入咽部即刻(T2)、膽道造影時(T3)、術(shù)畢(T4)、術(shù)畢5 min(T5)的HR、MAP和SpO2及術(shù)中舒芬太尼的用量(μg),手術(shù)時間(min)，術(shù)畢蘇醒時間(術(shù)畢停藥至患者睜眼時間，min)、清醒時間(術(shù)畢停藥至患者指鼻時間，min)，分析術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率及術(shù)后躁動的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組各時間點(diǎn)觀察指標(biāo)變化 右美托咪定組用藥后BIS值達(dá)到手術(shù)水平較異丙酚組緩慢，這與右美托咪定要求的輸注速度有關(guān)。2組手術(shù)開始前即刻(T1)與用藥前(T0)比較，HR、MAP、SpO2均有所降低，但右美托咪定組更加平穩(wěn)(P<0.05)。當(dāng)BIS值<70開始手術(shù)操作時即內(nèi)鏡置入咽部即刻(T2)時，異丙酚組的HR、MAP均高于右美托咪定組(P<0.05)。膽道造影時(T3)，2組心率均減慢，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組時間和藥物用量比較 術(shù)畢蘇醒時間、清醒時間異丙酚組均較右美托咪定組延長(P<0.05)。舒芬太尼用量右美托咪定組少于異丙酚組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后躁動發(fā)生率異丙酚組明顯高于右美托咪定組(P<0.05)。異丙酚組出現(xiàn)呼吸抑制3例，1例因糾正困難暫時中斷手術(shù)，改為平臥位面罩加壓給氧、經(jīng)補(bǔ)液處理，SpO2好轉(zhuǎn)后再次俯臥給予麻醉，繼而完成手術(shù)。見表3。

表1 2組各時間點(diǎn)的觀察指標(biāo)變化

指標(biāo) 組別T0T1T2T3T4T5MAP(mmHg)右美托咪啶組98±892±8*96±7*87±4* 88±8* 91±8*異丙酚組98±784±6 103±5 92±797±8100±7HR(次/min)右美托咪啶組85±880±6*81±8*69±5 72±7* 76±9*異丙酚組86±776±7 88±767±675±786±9SpO2(%)右美托咪啶組98.3±1.198.2±0.897.6±1.297.8±1.498.2±1.198.6±0.7異丙酚組98.5±0.896.8±0.796.2±1.396.0±0.897.0±1.397.9±1.0BIS右美托咪啶組98.5±0.168.0±2.467.4±3.243.5±4.855.0±7.675.8±8.6異丙酚組98.4±0.264.0±4.665.3±5.740.4±6.748.7±7.268.0±4.5

注：與P組比較，*P<0.05

表2 2組蘇醒時間、清醒時間、舒芬太尼用量、手術(shù)時間的比較

組別蘇醒時間(min)清醒時間(min)舒芬太尼用量(μg)手術(shù)時間(min)右美托咪啶組(n=20)1.5±0.6*2.9±0.9*7.5±0.6*104±12異丙酚組(n=19)2.5±0.83.8±1.38.4±0.8108±12

注：與異丙酚組比較，*P<0.05

表3 2組術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率、躁動發(fā)生率的比較 例(%)

注：與右美托咪啶組比較，*P<0.05

3 討論

ERCP是診斷、治療膽胰疾病的重要手段，需要使用十二指腸鏡、各種型號的造影管和切開刀，以及X線機(jī)的治療。主要操作是切開十二指腸乳頭，用復(fù)方泛影葡胺使膽管顯影，觀察結(jié)石的大小和位置，然后用網(wǎng)籃取石或氣囊取石；對惡性梗阻性黃疸如胰頭癌、壺腹癌，則放置鼻膽引流管。其主要并發(fā)癥是誘發(fā)胰腺炎[1,2]。

ERCP患者體位為俯臥位，胸廓和腹腔受壓，對通氣功能造成一定影響；而內(nèi)鏡的置入又給面罩供氧造成不便。整個操作過程中患者只能通過鼻導(dǎo)管吸氧，給呼吸管理造成困難。因此，整個術(shù)中的呼吸抑制情況、SpO2的維持情況決定手術(shù)操作的連貫性，患者術(shù)中的安全性也是麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問題。

本組選擇BIS作為鎮(zhèn)靜程度的指標(biāo)，排除主觀判斷可能造成的偏差，使觀察結(jié)果更加可靠。BIS(腦電雙頻指數(shù))是通過變量線性結(jié)合產(chǎn)生的一種變量指數(shù)，包括頻率、減幅和位相三種特性，BIS是對腦電圖的定量分析指標(biāo)，能準(zhǔn)確測定大腦神經(jīng)生理改變，且與多數(shù)麻醉藥物的血藥濃度有良好的相關(guān)性，是反映麻醉深度的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。在BIS監(jiān)測下給與負(fù)荷劑量，能更準(zhǔn)確地監(jiān)測患者的狀態(tài)。BIS值：75～90為淺睡眠；65～85為睡眠狀態(tài)；40～65為全麻狀態(tài)。本組研究選擇BIS<70作為開始手術(shù)的指標(biāo)，即是從睡眠狀態(tài)至全麻狀態(tài)的時機(jī)。結(jié)果顯示：麻醉深度完全可以滿足手術(shù)需求。

異丙酚有較好的鎮(zhèn)靜、記憶缺失的作用。小劑量的異丙酚即可滿足ERCP手術(shù)操作的需要。舒芬太尼是一種較為新型的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有誘導(dǎo)迅速、鎮(zhèn)痛效果更顯著(比芬太尼強(qiáng)7～10倍)，呼吸抑制輕，循環(huán)穩(wěn)定[4]。劉永宏等[5]在2004年報道舒芬太尼復(fù)合異丙酚行靜脈麻醉是較為理想的全憑靜脈麻醉方法。這當(dāng)然是指在麻醉醫(yī)師可以充分掌控呼吸道的情況下。當(dāng)用于ERCP術(shù)時，后續(xù)的研究則提出要充分關(guān)注異丙酚對呼吸循環(huán)的抑制作用，尤其是對呼吸的抑制作用。近年來的文獻(xiàn)中都報道了異丙酚用于ERCP術(shù)中存在呼吸抑制，嚴(yán)重者中斷手術(shù)，威脅患者安全[4，5]。

近年來隨著對右美托咪定研究的深入，發(fā)現(xiàn)其作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體(α2AR)，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動的效應(yīng)，其他作用還包括止涎、利尿、抗寒顫等[6]。ERCP術(shù)刺激強(qiáng)度中等，主要是患者緊張，置鏡時易發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛等不適，加之手術(shù)時間長，患者常感覺異常痛苦。在這組病例中，我們采用了右美托咪定加小劑量舒芬太尼的方法，選擇在BIS值<70時開始操作，此時患者雖未進(jìn)入全麻狀態(tài)，但已處于鎮(zhèn)靜良好，對手術(shù)無恐懼的狀態(tài)(置鏡時患者BIS值無明顯波動)。當(dāng)右美托咪定持續(xù)泵注時，患者可在手術(shù)操作下進(jìn)入良好的睡眠狀態(tài)直至進(jìn)入全麻狀態(tài)，呼吸抑制的發(fā)生率極低。對于健康志愿者的一項(xiàng)研究中顯示：靶控輸注8 μg/ml的右美托咪定(為靜脈劑量的5～10倍)仍能維持呼吸的驅(qū)動力[7]。在另外3例個案報道中[8]，右美托咪定的使用劑量達(dá)到了推薦劑量的10～15倍，在吸空氣的條件下，SpO2和PaCO2仍能維持在正常范圍內(nèi)。本組實(shí)驗(yàn)也顯示：20例患者無呼吸抑制發(fā)生。對照組中3例發(fā)生呼吸抑制，其中1例頑固缺氧不能糾正，追其原因雖術(shù)前經(jīng)過一定調(diào)整，但患者長期納差，加之術(shù)前禁食水，因此麻醉耐受性差。后經(jīng)補(bǔ)液調(diào)整后，減少異丙酚用量后接受麻醉，順利完成手術(shù)。右美托咪定組此類患者則可在實(shí)驗(yàn)劑量下完成手術(shù)。

本組實(shí)驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)、維持及蘇醒期，右美托咪定組的MAP、HR的變化較平穩(wěn)；而異丙酚在誘導(dǎo)后及手術(shù)開始時則出現(xiàn)較大波動。在膽道造影時，由于膽道內(nèi)壓力的變化，2組均表現(xiàn)為心率減慢。術(shù)畢5 min，右美托咪定組MAP，HR的變化較異丙酚組更加平穩(wěn)，說明右美托咪定能在蘇醒期維持更加平穩(wěn)、良好的血流動力學(xué)，對老年人尤為有益。

與異丙酚比較，使用右美托咪定，患者在蘇醒時間和清醒時間上更加迅速。右美托咪定半衰期短，分布半衰期約6 min，消除半衰期大約為2 h。在手術(shù)結(jié)束時停止輸注，組內(nèi)蘇醒時間和清醒時間無差別，即患者被喚醒的同時可做到準(zhǔn)確指鼻。右美托咪定產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜，具有可喚醒性，在頸椎前后路、融合手術(shù)后、機(jī)械通氣的患者，分別給予異丙酚和右美托咪定，結(jié)果采用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者，更容易被喚醒以配合進(jìn)行各種操作及神經(jīng)學(xué)評估[9]。

胡麗敏等[10]將異丙酚復(fù)合右美托咪定與異丙酚復(fù)合芬太尼用于無痛結(jié)腸鏡檢查中比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者就ERCP診療術(shù)中的麻醉效果相當(dāng)。對志愿者的研究提示：右美托咪定具有中度的鎮(zhèn)痛作用，但其鎮(zhèn)痛作用不是劑量依賴性的，在0.05 μg/kg時可達(dá)到明顯的封頂效應(yīng)。右美托咪定的藥理特性，使患者在蘇醒期無躁動發(fā)生。本組實(shí)驗(yàn)證實(shí)：使用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼麻醉的20例患者，蘇醒時無1例發(fā)生躁動。

經(jīng)過本組研究，我們認(rèn)為：(1)應(yīng)用無痛技術(shù)可以提高ERCP術(shù)患者的耐受性和依從性，使患者術(shù)中術(shù)后擁有舒適輕松的心情，減少因緊張焦慮恐懼而產(chǎn)生的諸多并發(fā)癥，從而提高手術(shù)的成功率和安全性。(2)異丙酚復(fù)合其他鎮(zhèn)痛藥物可以很好地滿足ERCP手術(shù)的需要，但副作用較多，尤以呼吸抑制為甚。右美托咪定復(fù)合呼吸抑制作用較輕的舒芬太尼，兩者間協(xié)同鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應(yīng)，減少呼吸抑制的發(fā)生，保證手術(shù)安全、連貫的完成。(3)使用右美托咪定后誘導(dǎo)過程平穩(wěn)，蘇醒時亦無躁動發(fā)生，患者血流動力學(xué)平穩(wěn)。對老年患者，安全性更高。

綜上所述，右美托咪定麻醉可以很好的滿足ERCP手術(shù)需要，與異丙酚比較，更加安全有效的保證手術(shù)順利完成。

1 Ponchon T,Pilleul F.Diagnostic ERCP.Endoscopy,2002,34:29-42.

2 Ahmad NA,Shah JN,Konchman ML.Endoscopicultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography imaging for pancreaticobiliary pathology:the gastroenterologist’s perspective.Radiol Clin North Am,2002,40:1377-1395.

3 林雪，李立環(huán).腦電雙頻指數(shù)與丙泊酚麻醉.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22：319-320.

4 Jaakola ML,Salonen M,Lehtinen R,et al.The analgesic action of dexmedetomidine-a novelα2-adrenocepter agonist-in healthy volunteers.Pain,1991,46:281-285.

5 劉永宏，黃建忠.丙泊酚在ERCP檢查中的應(yīng)用.鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004,23：238-239.

6 李民，張麗萍，吳新民.右美托咪定在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展.中華臨床藥理學(xué)雜志，2007,6：466-469.

7 Ebert TJ,Hall JE,Bamey JA,et al.The effects of increasing plasm a concentrations of dexmedetomidine in humans.Anesthesiology,2000，93:382-394.

8 Ramsey MA,luterman DL.Dexmedetomidine as a total intravenous anesthestic agent.Anesthesiology,2004，101:781-787.

9 Urban MK,Wukovits B,Flynn E.Dexmedetomidine versus propofol for sedation of ventilated spinal patients.Anesthesiology,2004，101:A158.

10 胡麗敏，郭鵬，金曉峰，等.右美托咪定和芬太尼聯(lián)合丙泊酚在無痛結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用.浙江創(chuàng)傷外科，2012，17：703-704.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.015

061001 河北省滄州市滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(張?jiān)S霞、張重陽、李衛(wèi))；河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部2010級本科(韓正陽)

R 971.2

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1002-7386(2014)15-2281-04

2014-01-21)