針灸標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)

劉密，張國山，潘思安，常小榮，王超

摘要：標(biāo)準(zhǔn)化病人現(xiàn)已廣泛運用于醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)和考試之中，但規(guī)范有效的培訓(xùn)方式仍需進一步商榷。本文根據(jù)我院標(biāo)準(zhǔn)化病人在《針灸學(xué)》基本技能實訓(xùn)教學(xué)和考核中應(yīng)用的實施情況，結(jié)合文獻，探討《針灸學(xué)》基本技能實訓(xùn)教學(xué)和考核中標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)方式，以促進標(biāo)準(zhǔn)化病人在《針灸學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用和發(fā)展。

關(guān)鍵詞：針灸；標(biāo)準(zhǔn)化病人；醫(yī)學(xué)教育；培訓(xùn)

中圖分類號：G642.0 文獻標(biāo)志碼：A ？搖文章編號：1674-9324（2014）15-0160-02

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，簡稱SP）又稱模擬病人（Simulated Patients），或者病人指導(dǎo)者（Patient Instructor），是指經(jīng)過培訓(xùn)后，能夠發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評估者和教師三種功能的正常人或病人。在發(fā)達國家，標(biāo)準(zhǔn)化病人不僅在醫(yī)學(xué)教學(xué)與評估上扮演著極其重要的角色，有的國家如加拿大、美國及日本等已經(jīng)將其應(yīng)用于醫(yī)師執(zhí)照考試、各類臨床技能考試之中[1]。我國的SP起步相對較晚，其瓶頸之一就是SP的培訓(xùn)?，F(xiàn)就標(biāo)準(zhǔn)化病人在《針灸學(xué)》基本技能實訓(xùn)教學(xué)和考核中應(yīng)用的經(jīng)驗，結(jié)合文獻討論如下。

一、針灸標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇

針灸SP必須具備的基本素質(zhì)：（1）標(biāo)準(zhǔn)化病人的工作是角色扮演，所以他們必須能表現(xiàn)出真正病人的反應(yīng)；不但要非常熟悉所扮演的角色，并且還要能演出該種病人的表情、聲音與動作。（2）SP必須具備良好的溝通技巧，并能接受學(xué)生的碰觸及檢驗。（3）體力、記憶、注意力好。（4）守時、可靠、有彈性。（5）根據(jù)角色的需要，有合適的年齡和性別。根據(jù)我們的經(jīng)驗，正常成年人基本都可勝任，但隨著SP受訓(xùn)者文化程度的增高，培訓(xùn)周期會明顯縮短。

針灸SP工作時所需遵循的基本原則：（1）守時：標(biāo)準(zhǔn)化病人有責(zé)任在約定的日期準(zhǔn)時到達，若不能前來則應(yīng)提早告知負(fù)責(zé)人，并且確定會有其他SP代班。在進行測驗時，SP必須注意時間，應(yīng)在指定的時間內(nèi)完成回饋，并且在鈴響時結(jié)束。（2）表演忠實于案例：SP有責(zé)任了解他所演出的個案，且依照訓(xùn)練時的指示來表演。除非訓(xùn)練教師另有指示，否則絕對不可自行更改、刪除或增加癥狀或者社會經(jīng)歷，有時小細(xì)節(jié)就是大關(guān)鍵。若對個案內(nèi)容有疑問，應(yīng)該請教訓(xùn)練教師。（3）回饋適當(dāng)：標(biāo)準(zhǔn)化病人有責(zé)任提供有用且能促進學(xué)生學(xué)習(xí)的回饋，對于學(xué)生無法進行的事項，不要給予負(fù)面回饋，也不要挑小毛病。若學(xué)生行為失當(dāng)、懷有敵意或異常煩惱，標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)讓負(fù)責(zé)教師知道，切勿自行安撫學(xué)生。（4）“保持中立”：對于SP來說，其地位應(yīng)該是一種“教育工具”，并且也是練習(xí)者和學(xué)習(xí)者的同伴。SP的工作過程中，應(yīng)避免使用判斷性的語句，無論其所說的話是支持的還是反對的。這是確保SP的工作效果和達到教學(xué)目標(biāo)的基本原則，也是SP應(yīng)具有的最起碼的職業(yè)道德[2]。

在國外，SP的招募主要通過SP從業(yè)者的自我宣傳，即所謂“SP的口口相傳”。另外，也可以通過當(dāng)?shù)貓蠹埖膹V告、大學(xué)校園里的通知以及電梯旁的小招貼等形式來進行SP的招募。當(dāng)需要招募青少年或老年人等特殊群體時，則在學(xué)?；蚶夏曛行牡忍庍M行宣傳[3]。在國內(nèi)，一些單位主要通過報刊和電視臺等新聞媒體進行宣傳，規(guī)模較大，優(yōu)點是短時間可以聚攏相當(dāng)數(shù)目的志愿者，但投入成本過高。我們的經(jīng)驗是：小范圍宣傳、招募，精心培育。這樣做既可節(jié)約成本，且淘汰率低，隊伍穩(wěn)定，成長速度快。

二、針灸標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)

1.編寫教學(xué)案例。由具備豐富臨床和教學(xué)經(jīng)驗的資深針灸科醫(yī)生組成培訓(xùn)師資，撰寫病案素材。選取能充分體現(xiàn)問診技巧的針灸科臨床常見病為教學(xué)對象，如失眠、耳鳴、功能性消化不良等，營造一種真實的情景以訓(xùn)練學(xué)生的應(yīng)對能力而不是用罕見的病例刁難學(xué)生。體格檢查及針灸培訓(xùn)材料則以現(xiàn)行規(guī)劃教材為依據(jù)。另外，教學(xué)案例為醫(yī)學(xué)生與SP的問診對話及情景參照劇本，SP的語言應(yīng)當(dāng)口語化，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語，可加入適宜的表情和動作要求。醫(yī)學(xué)生的臺詞還應(yīng)有一定的靈活度以訓(xùn)練SP的隨機應(yīng)變能力。而有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和對診斷有重要意義的內(nèi)容在劇本中必須有明確規(guī)定，不允許隨意改動[4]。

2.培訓(xùn)步驟。（1）培訓(xùn)師介紹案例。若有訓(xùn)練錄像帶，則先觀賞錄像帶以了解案例，然后訓(xùn)練教師會與標(biāo)準(zhǔn)化病人討論劇本的內(nèi)容，要求他在下次會面之前理解并記住案例的內(nèi)容。（2）演練。第二次會面時，教師會先回答標(biāo)準(zhǔn)化病人對于案例的疑問，與標(biāo)準(zhǔn)化病人針對案例進行問答，然后依照劇本演練數(shù)次。（3）回饋意見。第三次會面時，邀請臨床醫(yī)師與標(biāo)準(zhǔn)化病人練習(xí)面談，請醫(yī)師給予回饋意見，并校正標(biāo)準(zhǔn)化病人的表演。一群標(biāo)準(zhǔn)化病人在看完一段面談或身體檢查錄像之后，依其觀察填評估表。如果他們是可靠的評分員，他們會以相同的標(biāo)準(zhǔn)來填評估表。如果評估表中某些項目的答案南轅北轍，表示這部分需要加強訓(xùn)練。另外，學(xué)生也會評估標(biāo)準(zhǔn)化病人表現(xiàn)之真實度。標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)該把這些回饋意見視為改進表現(xiàn)的依據(jù)。（4）評估。標(biāo)準(zhǔn)化病人在正式上場之前，必須先接受訓(xùn)練教師的訓(xùn)練及評估，在經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練之后，應(yīng)該要以標(biāo)準(zhǔn)化的方式呈現(xiàn)案例的疾病。除了要標(biāo)準(zhǔn)化病人的演出精確且前后一致之外，還要能夠精確地完成評估表。

3.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)。為了使所選擇的SP能夠更好地了解各種疾病所表現(xiàn)出的癥狀、體征的原因，幫助其出色地完成任務(wù)，適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)知識教育是非常必要的。常規(guī)SP培訓(xùn)設(shè)置的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)科目多為解剖學(xué)、診斷學(xué)和生理學(xué)等[5]，學(xué)習(xí)簡單的解剖學(xué)能幫助SP掌握各重要臟器的定位，從而理解不同疾病所引起的不同部位的不適，是SP培訓(xùn)過程中必不可少的一步[6]。培訓(xùn)時采取以系統(tǒng)為單位，以多媒體為手段講解重要器官結(jié)構(gòu)解剖的方式。診斷學(xué)的培訓(xùn)則能夠幫助SP理解不同疾病所帶來的特定的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。其培訓(xùn)方式為先講解各癥狀的原因及表現(xiàn)，再以系統(tǒng)為單位講授各系統(tǒng)中常見病的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。生理學(xué)的培訓(xùn)對于SP來說是屬于難度較高的部分，只要求SP大概了解部分癥狀、體征出現(xiàn)的原因，以幫助SP更好地理解病情，不作特別要求[7]。結(jié)合本專業(yè)的特點，針灸標(biāo)準(zhǔn)化病人還應(yīng)適當(dāng)補充一些與針灸相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識。endprint

4.角色培訓(xùn)。（1）“提供病史和體格檢查者角色”的培訓(xùn)。提供病史和體格檢查者角色的培訓(xùn)以個案培訓(xùn)的形式進行，即以疾病為單位，進行病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果和針灸反應(yīng)的培訓(xùn)。在此就涉及到了SP教學(xué)案例劇本，SP在工作中的所有行為都應(yīng)忠于教學(xué)案例劇本。個案培訓(xùn)過程中首先應(yīng)讓SP在培訓(xùn)教師的講解和指導(dǎo)下理解劇本、熟悉劇本。SP劇本中的內(nèi)容一部分（如病史、部分癥狀和體征、輔助檢查結(jié)果）只需SP記憶即可，一部分（如部分癥狀和體征）則需要SP通過語言、表情和軀體反應(yīng)表達出來。要能夠如實地表現(xiàn)出針灸操作后可能出現(xiàn)的各種感覺（酸、麻、脹、痛等），反復(fù)地模擬暈針等針刺意外發(fā)生時病人的反應(yīng)，并將這些訊息傳遞給醫(yī)學(xué)生。對于SP來說，在回答問診時有一重要原則：有問才答、忠于劇本[8]。在SP回答問診時經(jīng)常會出現(xiàn)學(xué)生的提問尚未結(jié)束時SP即已回答了問題，實際上降低了考試的難度。所以，SP應(yīng)適當(dāng)放慢回答的速度。部分SP在工作時表現(xiàn)得比較緊張，應(yīng)該放松心情，多用一些交談的形式，這樣會表現(xiàn)得更自然，而且能提供許多重要信息。（2）“評估者角色”的培訓(xùn)。SP作為“評估者”在國外發(fā)展較早、應(yīng)用較多，在國內(nèi)尚未普及。SP作為“評估者”的培訓(xùn)較作為“提供病史和體格檢查者”具有更高的要求，除應(yīng)具有后者所需的技能外還必須關(guān)注學(xué)生在SP應(yīng)用過程中的言行舉止，做出正確的評估并精確地完成評估表。這需要培訓(xùn)教師針對不同場合設(shè)計特殊的評估表，并詳細(xì)地逐一解釋評估表中的各個項目，讓SP有意識地留心評估內(nèi)容。（3）“教師角色”的培訓(xùn)。SP作為教師可謂是SP培訓(xùn)中的最高程度，目前在國內(nèi)外都應(yīng)用較少，除了SP人員自身素質(zhì)外，培訓(xùn)是重要的決定因素[9]。這個任務(wù)的完成，不僅要求SP能出色地完成作為“提供病史和體格檢查者”以及“評估者”兩項任務(wù)，還要知道學(xué)生的問診內(nèi)容是否必要、有否漏問、體格檢查方法是否正確并適時指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)該怎么做。該部分的培訓(xùn)需要強化基礎(chǔ)知識、個案培訓(xùn)的效果。培訓(xùn)結(jié)果要求SP要知道各種疾病需要問診的內(nèi)容，如何正確地做體格檢查。例如：學(xué)生在SP身上做Murphys征時，若沒有在病人表現(xiàn)出痛苦表情時適時停止，SP就應(yīng)該給予指導(dǎo)，讓學(xué)生在得出陽性結(jié)果時立即停止該項檢查。當(dāng)然，達到這一程度的SP人員，尚要有較好的表達能力、較高的文化程度、較長時期的精心培訓(xùn)。

三、小結(jié)

雖然標(biāo)準(zhǔn)化病人并不是真正的病人，但經(jīng)過一系列的培訓(xùn)之后，基本上能模擬臨床典型患者的所有臨床癥狀和體征，對《針灸學(xué)》臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)和培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)大學(xué)生的臨床思維能力、理論聯(lián)系實踐的能力、良好的醫(yī)患交流能力以及基本的臨床技能具有極為重要的意義。但由于標(biāo)準(zhǔn)化病人是經(jīng)過招募和專人培訓(xùn)，而且還要發(fā)工資，費用較高；再加上傳統(tǒng)觀念、道德的影響，標(biāo)準(zhǔn)化病人的理念雖已被引進國內(nèi)20余年，但在我國高等院校醫(yī)學(xué)教育中仍處于初級起步階段。因此，這就需要教育主管部門、醫(yī)學(xué)院校的重視，廣大教師的不斷努力，通過轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育思想，強化教師素質(zhì)來推動醫(yī)學(xué)教育改革，在見習(xí)、實習(xí)中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，并針對其存在的問題做出相應(yīng)的改善，讓標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教育中發(fā)展出自己的一片天空，從而提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。

參考文獻：

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[9]張健，蘇曉琳.標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)、考核及管理[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，09（23）.

基金項目：湖南省普通高校教學(xué)改革研究項目（2011-178）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)改革研究項目（2013-JG014）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)省級優(yōu)秀教學(xué)團隊、《針灸學(xué)》省級精品課程資助。

作者簡介：劉密（1978-），男，湖南邵陽人，醫(yī)學(xué)博士，副教授，研究方向：針灸教學(xué)方法的研究，針灸經(jīng)絡(luò)及針灸治病機制的研究。

通訊作者：常小榮（1956-），女，山西壺關(guān)人，博士，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：針灸經(jīng)絡(luò)及針灸治病機制的研究。endprint