重度顱腦損傷患者急診救護(hù)臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建與應(yīng)用

杜錦萍，樊帆，江萍，葉文琴，潘明華，余猛進(jìn)，童武松，張瓊，張慧麗

(1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 急診科，上海 201200；2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 護(hù)理部；3.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200433)

重度顱腦損傷患者急診救護(hù)臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建與應(yīng)用

杜錦萍1，樊帆3，江萍2，葉文琴2，潘明華1，余猛進(jìn)1，童武松1，張瓊1，張慧麗1

(1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 急診科，上海 201200；2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 護(hù)理部；3.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200433)

目的構(gòu)建適合重度顱腦損傷患者急診救護(hù)的臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)，并觀察其應(yīng)用效果。方法通過文獻(xiàn)回顧和對(duì)急診科、神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)性訪談，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，構(gòu)建重度顱腦損傷患者急診救護(hù)CNP方案。將上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院收治的90例重度顱腦損傷患者按照入院先后分為觀察組和對(duì)照組各45例，分別接受CNP護(hù)理和常規(guī)護(hù)理，比較兩組的搶救時(shí)間、搶救費(fèi)用及患者家屬滿意度。結(jié)果在急診室實(shí)施重度顱腦損傷患者救護(hù)的CNP后，觀察組患者的搶救時(shí)間、搶救費(fèi)用等均短于或少于對(duì)照組，患者家屬滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論對(duì)重度顱腦損傷患者急診救護(hù)實(shí)施CNP能縮短患者總體搶救時(shí)間，主要縮短的是入院至檢查的時(shí)間，減少患者的搶救費(fèi)用，同時(shí)提高患者家屬滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。

重度顱腦損傷；急診；臨床護(hù)理路徑

[Nurs J Chin PLA,2014，31(1)：32-34,45]

臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是護(hù)理人員對(duì)特定的診斷和手術(shù)制定的適當(dāng)?shù)?、有順序性和時(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃，它可以減少康復(fù)延遲的發(fā)生及醫(yī)療資源的浪費(fèi)，使患者獲得最佳的照護(hù)和康復(fù)[1]。作為一種全新的醫(yī)護(hù)管理模式，臨床路徑在我國(guó)經(jīng)過20多年的實(shí)踐，已經(jīng)成為提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量、降低醫(yī)護(hù)成本的重要手段。顱腦損傷是創(chuàng)傷的重要組成部分，它的發(fā)生率約占創(chuàng)傷總數(shù)的20%[2]，僅次于四肢創(chuàng)傷，但病死率卻高居首位。創(chuàng)傷后1 h在臨床上被稱為“黃金1 h”[3]，這個(gè)階段死亡的患者占全部顱腦損傷死亡患者的50%。因此，在患者由院前急救轉(zhuǎn)為院內(nèi)急救治療后，早期迅速判斷傷情，采取有效措施搶救患者生命、改善預(yù)后并減少后遺癥的發(fā)生是醫(yī)護(hù)人員的首要任務(wù)[4-5]。我們根據(jù)重度顱腦損傷患者急診救護(hù)的特點(diǎn)，并借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，制定了該類患者的專用CNP表，并在臨床應(yīng)用，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利選擇2009年6月至2012年12月上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院急診室收治的90例重度顱腦損傷患者為研究對(duì)象，其中2009年6月至2011年1月收治的45例患者為對(duì)照組，按腦外傷急救護(hù)理常規(guī)進(jìn)行救治；2011年2月至2012年12月收治的45例患者為觀察組，按CNP模式進(jìn)行救治。兩組患者的年齡、性別、受傷原因、受傷部位、入院格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)、住院時(shí)GCS等一般資料經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有顱腦外傷史；(2)GCS 6～8分；(3)無(wú)其他嚴(yán)重的組織器官?gòu)?fù)合傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)施CNP過程中發(fā)現(xiàn)其他復(fù)合傷或并發(fā)癥，需其他科室協(xié)助搶救；(2)患者或家屬要求自行轉(zhuǎn)院或出院，致CNP流程中斷者。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建重度顱腦損傷患者CNP方案 通過文獻(xiàn)回顧和對(duì)急診科神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)性訪談，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)確定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)急診救護(hù)時(shí)間等內(nèi)容，構(gòu)建以時(shí)間為橫軸、項(xiàng)目為縱軸的重度顱腦損傷患者急診救護(hù)CNP表。

1.2.2 臨床實(shí)證研究 觀察組患者入院后由醫(yī)生、護(hù)士檢查、評(píng)估，明確醫(yī)療診斷、護(hù)理診斷，實(shí)施CNP,并由2名護(hù)士互相配合實(shí)施搶救。按照路徑標(biāo)準(zhǔn)搶救時(shí)間，在患者入院后15～20 min內(nèi)完成入院評(píng)估、通知?？漆t(yī)生、開通綠色通道、佩戴手腕帶、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通道、采集檢驗(yàn)標(biāo)本、協(xié)助醫(yī)生操作、觀察病情、填寫搶救記錄及CNP表等急救措施；15～20 min內(nèi)由護(hù)士護(hù)送患者完成各項(xiàng)檢查，如CT、X線等，檢查前準(zhǔn)備并攜帶必要的搶救儀器和藥品，嚴(yán)密觀察病情變化，確保檢查過程中患者的安全；根據(jù)患者檢查結(jié)果，在30～40 min內(nèi)確定患者的治療方案，護(hù)士在此時(shí)間內(nèi)完成導(dǎo)尿、術(shù)前準(zhǔn)備、執(zhí)行用藥醫(yī)囑、觀察病情、聯(lián)系收住患者的科室、準(zhǔn)備手術(shù)或住院物品，填寫患者轉(zhuǎn)科交接單，攜帶患者就診資料和搶救儀器，和醫(yī)生共同護(hù)送患者住院，并與相關(guān)科室的護(hù)士認(rèn)真、詳細(xì)交接。最后在CNP表上填寫實(shí)際搶救時(shí)間和患者去向，以便統(tǒng)計(jì)。對(duì)照組中護(hù)理人員采用神經(jīng)外科急救護(hù)理常規(guī)的方法，實(shí)施護(hù)理評(píng)估、確定護(hù)理診斷，實(shí)施搶救措施。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者搶救時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及患者家屬滿意度。(1)搶救時(shí)間及搶救費(fèi)用:搶救時(shí)間包括入院至檢查時(shí)間、檢查時(shí)間及檢查后至手術(shù)/住院時(shí)間三個(gè)階段，記錄并計(jì)算患者搶救時(shí)間段內(nèi)產(chǎn)生的搶救費(fèi)用；(2)患者家屬滿意度:自制患者家屬滿意度調(diào)查表，調(diào)查表內(nèi)容包括對(duì)急診室環(huán)境的評(píng)價(jià)、急診室神經(jīng)外科醫(yī)生的總體評(píng)價(jià)、神經(jīng)外科醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的評(píng)價(jià)、急診室護(hù)士工作的評(píng)價(jià)、護(hù)士業(yè)務(wù)水平的評(píng)價(jià)、護(hù)士服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)、護(hù)士的解釋能否理解、對(duì)患者病情進(jìn)展的了解情況等8項(xiàng)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分為非常滿意5分，滿意4分，一般3分，不滿意2分，非常不滿意1分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救時(shí)間及費(fèi)用的比較 觀察組患者的搶救時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，其中的入院至檢查時(shí)間較對(duì)照組更明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組和對(duì)照組的的搶救費(fèi)用分別為(1429.05±452.38)元、(1989.28±661.40)元，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.183，P<0.05)。

表2 兩組患者搶救時(shí)間的比較

2.2 兩組患者家屬滿意度的比較 見表3。結(jié)果顯示，觀察組患者家屬的各項(xiàng)滿意度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

表3 兩組患者家屬滿意度的比較分)

3 討論

CNP是一種多學(xué)科的護(hù)理計(jì)劃，即對(duì)某病種患者的護(hù)理，以工作流程表格的形式，由入院到出院提供有時(shí)間順序性、最適當(dāng)有效的照顧計(jì)劃，由醫(yī)生、護(hù)士、患者及其家屬或照顧者共同合作達(dá)到預(yù)期結(jié)果，以減少康復(fù)的延遲與資源浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的護(hù)理服務(wù)[6-8]。利用CNP可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)生和護(hù)士的醫(yī)療行為，縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源，減少患者住院費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足患者在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中的健康需求，彌補(bǔ)了我國(guó)現(xiàn)階段衛(wèi)生服務(wù)力量不足的缺陷[9]，是一種高品質(zhì)、高效率、低費(fèi)用的管理模式[10]。

本研究構(gòu)建了重度顱腦損傷患者急診救護(hù)CNP，并選取2009年6月至2012年12月在我院急診室重度顱腦損傷90例患者實(shí)施救護(hù)，分前后兩個(gè)時(shí)間段進(jìn)行相互對(duì)照，在搶救時(shí)間及費(fèi)用、患者家屬滿意度等方面進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，實(shí)施CNP的觀察組患者搶救時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，平均搶救費(fèi)用較對(duì)照組明顯減少，觀察組患者家屬滿意度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)果提示，按照診療、護(hù)理及患者的配合實(shí)施重度顱腦損傷患者急診救護(hù)CNP模式，不僅提高了患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度和對(duì)疾病的認(rèn)知度，而且縮短了患者搶救時(shí)間，減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用，并由此產(chǎn)生良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，值得在臨床上推廣。

[1] 王婷.臨床路徑在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志.2006,3(24)：25-26．

[2] 吳瑛，王虹.重度顱腦損傷院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理體會(huì)[J].局部手術(shù)學(xué)雜志，2008，17(3)：205.

[3] 李建飛，楊軍，段曉忠，等.重型顱腦損傷院前院內(nèi)急救模式探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(5)：27-28.

[4] 宋小琴，劉金鳳.護(hù)理程序在急性顱腦搶救中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2007，7(6)：17-18.

[5] 龍冬寧，唐艷輝，李凡.顱腦損傷患者的急診搶救與護(hù)理[J].中華醫(yī)護(hù)雜志，2007，4(12)：1106-1107.

[6] Harkleroad A,Schirf D,Volpe J,et al.Holm critical pathway development:An integrative literature review[J].Am J Occup Ther,2000,54(2):148-154.

[7] Sladek M L,Swenson K K,Ritz L J,et al.A critical pathway for patients undergoing one day breast cancer surgery[J].Clin J Oncol Nurs,1999,3(3):99-106.

[8] Fuss M A,Pasquale M D.Clinical management protocols:The bedside answer to clinical practice guidelines[J].J Trauma Nurs,1998,5(1):4-11,27-28.

[9] 孫莉，姜麗華，李曉艷，等．臨床護(hù)理路徑在乳腺癌圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27(8)：9-11．

[10]彭英，朱肖，熊秀娥．臨床路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用及分析[J]．臨床醫(yī)學(xué)，2011，31(1)：4-5．

(本文編輯：沈園園)

ConstructionandApplicationofEmergencyClinicalNursingPathwayforPatientswithSevereCraniocerebralInjury

Du Jinping1,Fan Fan2,Jiang Ping1,Ye Wenqin2,Pan Minghua1,Yu Mengjing1,Tong Wusong1,Zhang Qiong1,Zhang Huili1

(1.Emergency Department,People’s Hospital of Pudong New District,Shanghai 201200,China; 2.Nursing Department,People’s Hospital of Pudong New District; 3.Nursing Department,Changhai Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

author: Jiang Ping,E-mail：dujp1972@qq.com

ObjectiveTo formulate and explore the application effects of emergency clinical nursing pathway (CNP) for patients with severe craniocerebral injury.MethodsCNP scale was built based on literature review and interview with medical staff in the emergency department and neurosurgery,and the scale was finally identified after two-round Delphi expert consultation.The newly admitted 90 patients with severe traumatic brain injury were divided into observational group and control group,with 45 cases in each group.Patients in the observational group were given clinical nursing pathway,while patients in the control group were given routine nursing.Time and cost used for rescue,family members’ satisfaction were compared between both groups.ResultsTime and cost used for rescue in the observational group were significantly less than those in the control group after intervention,family members’ satisfaction in the observational group were significantly higher than that in the control group(P<0.05).ConclusionImplementation of clinical nursing pathway among severe craniocerebral injury patients can reduce the total rescue time,especially the time since admission to examination,and the expenses,while improving patients’ satisfaction,so it should be promoted and extended in clinical nursing.

severe craniocerebral injury;emergency;clinical nursing pathway

2013-04-13 【

】 2013-09-20

浦東新區(qū)衛(wèi)生科技項(xiàng)目(PW2009A-11)

杜錦萍，本科，主管護(hù)師，主要從事急診護(hù)理管理工作

江萍，E-mail：dujp1972@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.009

R651.1+5；R197.323

A

1008-9993(2014)01-0032-04