護(hù)理延伸服務(wù)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)患者自我管理行為的影響

彭貴海，孫天敏，陳玲玲，張雨馨，王治校，詹中群，王崇全

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院 心內(nèi)科，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院 圖書館，湖北 十堰 442000)

護(hù)理延伸服務(wù)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)患者自我管理行為的影響

彭貴海1，孫天敏2，陳玲玲1，張雨馨1，王治校1，詹中群1，王崇全1

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院 心內(nèi)科，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院 圖書館，湖北 十堰 442000)

目的探討護(hù)理延伸服務(wù)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(coronary stent implantation，CASI)患者自我管理行為的影響。方法采用便利抽樣法選擇湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院心內(nèi)科2011年1-12月出院的CASI患者255例，按出院?jiǎn)坞p日分為對(duì)照組119例和干預(yù)組136例。對(duì)照組采用常規(guī)出院宣教,干預(yù)組實(shí)施6個(gè)月多途徑、多方式的護(hù)理延伸服務(wù),調(diào)查兩組患者出院后自我管理行為的差異。結(jié)果出院6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組CASI患者自我管理行為的指標(biāo)得分率總水平為81.02%、臨床醫(yī)囑行為為84.18%、生活改良行為為81.29%、應(yīng)急處理行為為78.23%，與對(duì)照組各對(duì)應(yīng)項(xiàng)目間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論提供護(hù)理延伸服務(wù)，可以提升CASI患者出院后的自我管理行為水平以及生活質(zhì)量。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)；護(hù)理延伸服務(wù)；自我管理行為

author: Sun Tianmin,E-mail:252014327@qq.com

[Nurs J Chin PLA,2014，31(1)：14-17]

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診治術(shù)(percutaneous coronary intervention treatment technique，PCI)包括冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)/冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù) (coronary artery stent implantation，CASI)。CASI是目前診療冠心病(coronary heart disease，CHD)最有效方法之一，但CASI的成功，并不必然強(qiáng)化患者健康行為從而導(dǎo)致健康結(jié)局[1-3]。只有在患者對(duì)自己的生命負(fù)責(zé)，且具有良好的自我管理(self-management)行為時(shí)，才能減少術(shù)后心血管事件的發(fā)生，從而改善預(yù)后[4]。自我管理行為包括臨床醫(yī)囑行為、應(yīng)急處理行為以及生活改良行為等3個(gè)維度。我科根據(jù)冠心病特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)了CASI護(hù)理延伸服務(wù)手冊(cè)，在出院時(shí)提供給患者，并制定了護(hù)理延伸服務(wù)程序，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、QQ、電話和上門等多種方式，不斷拓展和延伸護(hù)理服務(wù)，對(duì)CASI患者出院后自我管理行為產(chǎn)生了一定的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選擇2011年1-2月在我科住院行CASI治療后出院的冠心病患者255例，按出院?jiǎn)坞p日分為對(duì)照組和干預(yù)組。對(duì)照組119例，其中男77例、女42例，年齡39～71歲，平均(55.93±12.04)歲;干預(yù)組136例，其中男86例、女50例，年齡40～72歲，平均(56.45±12.76)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性?；颊呔橥?。

1.2 方法 對(duì)照組出院時(shí)進(jìn)行常規(guī)出院宣教；干預(yù)組在出院時(shí)發(fā)放CASI護(hù)理延伸服務(wù)手冊(cè)，進(jìn)入延伸服務(wù)程序，實(shí)施多途徑、多方式CASI護(hù)理延伸服務(wù)干預(yù)6個(gè)月。

1.2.1 成立護(hù)理延伸服務(wù)小組 成立由護(hù)士長(zhǎng)、科主任、部分相關(guān)護(hù)士、醫(yī)生組成的護(hù)理延伸服務(wù)小組，建立“社區(qū)(或小區(qū))CASI患者護(hù)理延伸服務(wù)工作室”，并制定工作職責(zé)與工作制度，上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，以落實(shí)對(duì)小組“人、財(cái)、物”的保障；在醫(yī)院局域網(wǎng)上向社會(huì)公布護(hù)理延伸服務(wù)人員名單、值班安排、E-mail、QQ號(hào)以及電話號(hào)碼，確保延伸服務(wù)及時(shí)、高效以及日?；椭贫然尰颊邼M意。

1.2.2 制定護(hù)理延伸服務(wù)手冊(cè) 經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐與總結(jié)，服務(wù)小組制定了CASI護(hù)理延伸服務(wù)手冊(cè)，該手冊(cè)的設(shè)計(jì)原則為：提高患者信心，強(qiáng)化臨床醫(yī)囑，控制危險(xiǎn)因素，改良生活習(xí)慣。根據(jù)此原則確定了手冊(cè)的主要內(nèi)容[5-7]：(1)提高患者信心。引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)冠心病以及CASI引起的身體疼痛、疲勞、焦慮、抑郁等各種癥狀，幫助患者制定行動(dòng)計(jì)劃，調(diào)節(jié)心態(tài)，主動(dòng)控制和克服諸多不適，促使其能夠正常生活和工作。(2)強(qiáng)化臨床醫(yī)囑。引導(dǎo)患者規(guī)范遵循醫(yī)囑，主要包括：定期測(cè)量血壓，定期復(fù)診、檢查，按時(shí)、按量服藥；當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，會(huì)觀察心絞痛發(fā)作時(shí)的情況(如頻率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間)；當(dāng)疾病發(fā)生變化時(shí)會(huì)及時(shí)找醫(yī)生處理；當(dāng)急性發(fā)作時(shí)能采取正確的自我處理辦法，能夠做到隨身攜帶并家中備有急救藥物，能夠了解自己所服藥物的常見不良反應(yīng)。(3)控制危險(xiǎn)因素。重點(diǎn)引導(dǎo)、教育患者主要通過(guò)改變不良生活習(xí)慣和接受藥物治療來(lái)控制CASI術(shù)后冠心病的危險(xiǎn)因素，即飲酒、吸煙、高血壓、糖尿病、膽固醇、三酰甘油、體重指數(shù)、隨訪間隔時(shí)間等。(4)改良生活習(xí)慣?；颊咭獔?jiān)持清淡、低鹽和低脂飲食，控制糖類、保證優(yōu)質(zhì)蛋白，多吃蔬菜和水果，戒煙、限酒，規(guī)律生活，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，充分休息。

1.2.3 建立CASI患者護(hù)理延伸服務(wù)電子檔案 在CASI患者出院時(shí)，向患者詳細(xì)說(shuō)明CASI護(hù)理延伸服務(wù)手冊(cè)的服務(wù)內(nèi)容，與患者溝通并獲得患者同意后，建立CASI患者護(hù)理延伸服務(wù)電子檔案。檔案內(nèi)容包括：(1)準(zhǔn)確、完整填寫患者的一般資料，特別是患者的聯(lián)系方式、詳細(xì)住址。(2)將CASI患者住院電子病歷全部復(fù)制過(guò)來(lái)，作為患者原始資料進(jìn)入CASI患者護(hù)理延伸服務(wù)電子檔案，以便延伸服務(wù)更有針對(duì)性。(3)建立CASI患者護(hù)理延伸服務(wù)登記本，注意填寫與患者溝通或QQ交流的時(shí)間、內(nèi)容和處理結(jié)果。如遇到?jīng)]有解決的問題，要認(rèn)真記錄，交給下一班接班人員完成。

1.2.4 護(hù)理延伸服務(wù)方式與途徑 (1)網(wǎng)上健康教育。在醫(yī)院局域網(wǎng)上開辟網(wǎng)頁(yè)專欄，制作冠心病健康教育手冊(cè)，系統(tǒng)、全面地講解冠心病診療知識(shí)、護(hù)理延伸服務(wù)主要內(nèi)容及CASI患者注意事項(xiàng)；并根據(jù)患者需求，及時(shí)更新網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容。網(wǎng)上健康教育具有患者受益面廣、獲取信息多、知識(shí)系統(tǒng)權(quán)威等特點(diǎn)，在CASI患者護(hù)理延伸服務(wù)中要，4由專業(yè)人員專人負(fù)責(zé)管理。(2)電話干預(yù)。每2周對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪。在患者出院2周內(nèi),由專人根據(jù)CASI患者護(hù)理延伸服務(wù)電子檔案提供的資料并按照護(hù)理延伸服務(wù)手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行電話干預(yù)。一方面，認(rèn)真核對(duì)患者信息；另一方面，電話干預(yù)重在強(qiáng)化患者遵醫(yī)行為，堅(jiān)持規(guī)范服藥。(3)QQ交流。對(duì)于會(huì)使用QQ的患者，QQ交流是CASI患者護(hù)理延伸服務(wù)極好的方式。通過(guò)QQ交流，醫(yī)護(hù)人員可以及時(shí)解答患者提出的一系列問題。患者與護(hù)士、醫(yī)生以及專家可以進(jìn)行一對(duì)一交談、一問一答；也可以創(chuàng)建QQ群，以便相互交流心得體會(huì)，一起探討大家關(guān)心的問題，共同促進(jìn)身體康復(fù)。(4)社區(qū)(或小區(qū))工作室集中服務(wù)。安排心內(nèi)科1～2名護(hù)士或醫(yī)生于星期六上午到社區(qū)(或小區(qū))工作室值班，每2周1次。重點(diǎn)培訓(xùn)CASI患者的應(yīng)急處理技能、食用油和食用鹽控制技能、心理緊張自我調(diào)整技能。(5)上門隨訪服務(wù)。出院3～6個(gè)月內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生到每位患者家中隨訪1次，旨在為CASI患者提供個(gè)性化護(hù)理延伸服務(wù)，全面指導(dǎo)CASI患者自我管理行為，重點(diǎn)了解CASI護(hù)理延伸服務(wù)手冊(cè)執(zhí)行情況。

1.3 研究工具與評(píng)價(jià)方法 參照王夢(mèng)玉等[5]的《冠心病自我管理調(diào)查表-自我管理行為問卷》，在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了重新歸類和編排，形成了《冠脈支架患者自我管理行為調(diào)查表》。該問卷共21個(gè)條目，分為臨床醫(yī)囑行為、應(yīng)急處理行為和生活改良行為等3個(gè)維度，各條目均采取Likter 5級(jí)評(píng)分法，即為“沒有做到、很少做到、有時(shí)做到、經(jīng)常做到、總是做到”，依次分別計(jì)為1～5分；總分范圍是27～135分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明其自我管理行為就越好。為使各維度的得分情況具有可比性，分析時(shí)采用指標(biāo)得分率進(jìn)行比較。指標(biāo)得分率(%)=量表實(shí)際得分/該量表的可能最高得分×100%。參考國(guó)內(nèi)類似研究[5,8]結(jié)果，本調(diào)查自我管理行為水平按指標(biāo)得分率劃分為高、中、低3個(gè)水平，其中>80%為高水平、60%～80%為中等水平、<60%為低水平。

1.4 問卷調(diào)查與資料收集方法 分別在患者出院時(shí)和護(hù)理延伸服務(wù)6個(gè)月時(shí)使用《冠脈支架患者自我管理行為量表》進(jìn)行測(cè)評(píng)。出院時(shí)的問卷調(diào)查在病房中進(jìn)行，以獲得“臨床醫(yī)囑行為、應(yīng)急處理行為以及生活改良行為”的初始值，用于兩組的基線可比性分析；6個(gè)月時(shí)的問卷調(diào)查在社區(qū)(或小區(qū))工作室進(jìn)行，用于觀察、比較兩組患者干預(yù)6個(gè)月時(shí)的變化情況。調(diào)查人員受過(guò)規(guī)范培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)。調(diào)查時(shí)在取得患者同意的情況下采取一對(duì)一、面對(duì)面的方式，填寫完成后現(xiàn)場(chǎng)收回。本研究共調(diào)查CASI患者255例，發(fā)放《冠脈支架患者自我管理行為調(diào)查表》255份，回收問卷255份，有效問卷255份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理行為基線得分比較 兩組患者自我管理行為各維度及其總水平得分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者自我管理行為基線得分比較分)

干預(yù)組各項(xiàng)得分與對(duì)照組比較,均P>0.05

2.2 護(hù)理延伸服務(wù)6個(gè)月時(shí)兩組患者自我管理行為得分比較 對(duì)照組自我管理行為各維度指標(biāo)得分率由高到低依次為：臨床醫(yī)囑行為(68.52%，中等偏低水平)、生活改良行為(63.63%，中等偏低水平)、應(yīng)急處理行為(52.57%，低水平)；其自我管理總水平指標(biāo)得分率為60.80%，屬中等偏低水平。干預(yù)組自我管理行為各維度指標(biāo)得分率由高到低依次為：臨床醫(yī)囑行為(84.18%，高水平)、生活改良行為(81.29%，高水平)、應(yīng)急處理行為(78.23%，中等偏高水平)；其自我管理總水平指標(biāo)得分率為81.02%，屬高水平。干預(yù)組與對(duì)照組比較，各對(duì)應(yīng)指標(biāo)之間的得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

3 討論

3.1 護(hù)理延伸服務(wù)與自我管理行為的關(guān)系 護(hù)理延伸服務(wù)是指患者出院后，護(hù)理人員繼續(xù)為患者提供護(hù)理服務(wù)，從而延伸到后醫(yī)院時(shí)段。自我管理是指通過(guò)患者的行為來(lái)保持和增進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對(duì)自身社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為。自我管理是一種科學(xué)的策略和方法，強(qiáng)調(diào)患者對(duì)自己的生命、健康及治療負(fù)責(zé)，強(qiáng)調(diào)在患者醫(yī)療過(guò)程中充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性。護(hù)理延伸服務(wù)不僅能強(qiáng)化患者對(duì)臨床醫(yī)囑的依從性，提高其生活質(zhì)量和健康狀態(tài)，更重要的是還能改善患者自我管理行為[9-10]。

表2 護(hù)理延伸服務(wù)6個(gè)月時(shí)

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

3.2 護(hù)理延伸服務(wù)有助于提高CASI患者自我管理行為水平 介入治療是治療冠心病的有效方法，具有成功率高、有效性強(qiáng)、創(chuàng)傷性少、易操作、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。CASI較單純球囊擴(kuò)張術(shù)顯著降低了并發(fā)癥和術(shù)后再狹窄率，但對(duì)于不同病例仍有10%～60%的再狹窄率?？刂芇CI后冠心病的危險(xiǎn)因素(飲酒、吸煙、高血壓、糖尿病、膽固醇、三酰甘油、體重指數(shù)、隨訪間隔時(shí)間等)，主要通過(guò)患者自己改變不良生活習(xí)慣和接受藥物治療來(lái)實(shí)現(xiàn)。PCI術(shù)后患者的健康知識(shí)、健康教育方式、遵醫(yī)行為，對(duì)臨床治療效果及患者的健康恢復(fù)影響很大。醫(yī)護(hù)人員有必要了解CASI內(nèi)再狹窄患者的遵醫(yī)行為，有針對(duì)性地進(jìn)行系統(tǒng)性的健康教育和護(hù)理干預(yù)，并定期回訪，以提高患者的遵醫(yī)行為，減少術(shù)后心血管事件的發(fā)生率[1,4]。

3.3 CASI護(hù)理延伸服務(wù)手冊(cè)和電子檔案有助于醫(yī)患雙方的溝通 通過(guò)CASI患者護(hù)理延伸服務(wù)手冊(cè)的執(zhí)行，一方面在出院前結(jié)合具體的書面資料，對(duì)患者進(jìn)行了多次健康知識(shí)宣教和提醒，讓其有了自我管理的意識(shí)；另一方面使護(hù)士明確了CASI患者的健康宣教內(nèi)容，也加強(qiáng)了護(hù)士對(duì)CASI患者的健康宣教意識(shí)，與常規(guī)的健康宣教相比更加具體可行、效果可靠。建立CASI患者護(hù)理延伸服務(wù)登記本，出院后進(jìn)行網(wǎng)上健康教育、每2周電話干預(yù)1次、即時(shí)QQ交流以及6個(gè)月1次的上門隨訪服務(wù)，對(duì)患者的自我管理起到了督促和指導(dǎo)作用；也使醫(yī)院能向患者主動(dòng)地提供有關(guān)健康信息，同時(shí)能及時(shí)獲得患者出院后的有關(guān)資料，使醫(yī)患雙方的溝通更為順暢；同時(shí)，能在患者需要時(shí)及時(shí)提供幫助，從而贏得患者的信任，改善醫(yī)患關(guān)系，使患者對(duì)醫(yī)院的滿意度和認(rèn)可度得以提升[11]。

3.4 CASI患者護(hù)理延伸服務(wù)是慢性病自我管理計(jì)劃的體現(xiàn) 慢性病自我管理計(jì)劃(chronic disease self-management program，CDSMP)是由美國(guó)斯坦福大學(xué)患者教育研究中心開發(fā)，這一項(xiàng)目最初是針對(duì)關(guān)節(jié)炎患者設(shè)計(jì)的，后來(lái)逐步發(fā)展成覆蓋許多慢性病如高血壓病、冠心病等的健康教育模式[11-12]。該項(xiàng)目已在歐洲許多國(guó)家開展，并被證實(shí)不僅能夠顯著改善參加者的健康狀況，同時(shí)也能顯著減少患者住院天數(shù)和次數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用。自我管理方法源于心理行為治療領(lǐng)域，是心理學(xué)家在實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到患者在改變行為、促進(jìn)健康方面的巨大潛力之后，將原來(lái)屬于衛(wèi)生人員的一些工作下放給患者，讓患者自己完成的一種方法。本課題將CASI護(hù)理延伸服務(wù)手冊(cè)的應(yīng)用、后醫(yī)院網(wǎng)上健康教育、電話干預(yù)、QQ交流以及上門隨訪服務(wù)納入冠心病的自我管理計(jì)劃，從而起到了反復(fù)強(qiáng)化和督導(dǎo)作用，提高了患者的自我管理效果。

[1] 劉峻蘭,王麗姿.冠脈支架內(nèi)再狹窄患者遵醫(yī)行為情況調(diào)查和應(yīng)對(duì)措施的研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2011.

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(本文編輯：陳曉英)

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EffectsofExtendedNursingServicesonSelf-managementBehaviorsofPatientswithCoronaryStents

Peng Guihai1,Sun Tianmin1,Chen Lingling1,Zhang Yuxin1,Wang Zhixiao1,Zhan Zhongqun1,Wang Chongquan1

(1.Cardiology Department,Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei Province,China; 2.Library,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei Province,China)

ObjectiveTo investigate the effects of extended nursing services on self-management behaviors of patients who underwent percutaneous coronary stent implantation(CASI).MethodsBy convenience sampling,a total of 255 cases of CASI patients discharged in January to December 2011 were divided into the control group(119) and the intervention group(136).The former were educated conventionally upon discharge; the latter provided with six months of multi-way,multi-method extended nursing services.Difference in the self-management behavior after discharge between the two groups were investigated.ResultsSix months after dischaged,in intervention group,the overall level of self-management behavior was 81.02%,compliance behavior was 84.18%,living behavior improvement was 81.29%,emergency management behavior was 78.23%.The difference was significant for each level between the two groups(P<0.05).ConclusionThe extended nursing services can enhance the self-management behavior,medical care quality and living quality for CASI patients.

percutaneous intracoronary stent implantation;extended nursing services;self-management behavior

2013-08-25 【

】 2013-11-10

2009年十堰市科學(xué)技術(shù)研究與開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(SYKJ20090030)

彭貴海，專科，主管護(hù)師，主要從事冠心病的介入護(hù)理與二級(jí)預(yù)防的研究

孫天敏，E-mail：252014327@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.004

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1008-9993(2014)01-0014-04