64層螺旋CT在肋骨骨折診斷中的應用價值

馮海 朱玉春

·論著·

64層螺旋CT在肋骨骨折診斷中的應用價值

馮海 朱玉春

目的探討64層螺旋CT及其后處理技術在肋骨骨折中的應用價值。方法對51例臨床懷疑肋骨骨折，X線平片診斷骨折、可疑骨折或陰性的患者應用64層螺旋CT掃描檢查，并行薄層重建及后處理重建觀察并明確診斷。結果64層螺旋CT檢查共檢查51例患者，確診肋骨骨折177 根，而X線平片僅診斷陽性39例，肋骨骨折65根，其診斷價值明顯優(yōu)于傳統(tǒng)X線胸片，并能準確顯示肋骨骨折、胸椎骨折、肺部挫傷、少量氣胸、胸腔積液等胸部并發(fā)傷。結論64層螺旋CT檢查對肋骨骨折及并發(fā)傷的診斷有重要的應用價值，并對臨床及時處理和治療具有積極的指導意義。

肋骨骨折；體層攝影術，螺旋計算機；后處理技術

近年來，隨著人民生活水平的日益提高，工農業(yè)、服務業(yè)、交通運輸業(yè)的不斷發(fā)展，交通事故、建筑工地高空墜落、打架斗毆等人為造成的意外傷害越來越多,導致胸部外傷日益增多。其中以肋骨骨折為多見，為滿足臨床早期治療和及時的司法鑒定需要，對肋骨骨折的準確診斷顯得尤為重要[1]。本文通過對照性分析30例胸部外傷患者的影像學表現(xiàn)及胸部外傷所致的肋骨骨折是最為常見的外傷性病變，X線平片是常用的肋骨骨折的檢查方法，但是無明顯錯位的裂縫骨折及膈下肋骨骨折常由于織影像重疊難以發(fā)現(xiàn)，極易漏診。64層螺旋CT及其三維重組技術在臨床上的廣泛應用，為肋骨骨折的診斷提供了一種新的可靠的檢查方法。為探討64層螺旋CT在診斷肋骨骨折中的臨床應用價值，筆者收集就診于我院，均行X線檢查及64層螺旋CT掃描的51例肋骨骨折患者，進行回顧性分析和總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年至2012年我院收治的胸部外傷患者中臨床懷疑肋骨骨折，先行X線檢查，后經(jīng)64層螺旋CT及其后處理重建而確診肋骨骨折共51例，其中，男39例，女12例；年齡18～84歲，中位年齡47歲；門診25例，住院26例；發(fā)病原因均為外傷急診收入我院。臨床癥狀主要包括：局部胸痛28例，深吸氣、咳嗽及轉動體位時加劇17例；不同程度的呼吸困難6例。

1.2 方法 所有病例均采用西門子DR5100攝片和siemens somatom sensation64層螺旋CT機薄層重建處理，掃描參數(shù)：120 kV，90 mA，64 mm×0.6 mm，層厚5 mm，準直器0.6，球管旋轉速度0.5 s/c，掃描范圍包括雙側1～12肋。采用深吸氣后屏氣掃描，骨算法重組，重建層厚0.6 mm，間隔0.6 mm，全部采用MPR及VR后處理技術，完整地顯示肋骨骨折的位置、形態(tài)及骨折的數(shù)量，圖像質量完全符合診斷要求。所有病例均經(jīng)過2位高年資、有豐富經(jīng)驗的主治以上醫(yī)師分別獨立診斷后綜合分析得出的結論，有分歧時經(jīng)過討論取得一致意見，最終均獲臨床證實。

2 結果

2.1 不同影像檢查結果 本組51例均行DR檢查及MSCT檢查，X線發(fā)現(xiàn)肋骨骨折及可疑骨折39例，陽性率76.47%(39/51)。64層螺旋CT掃描及三維重建明確診斷肋骨骨折51例，陽性率為100%；共發(fā)現(xiàn)肋骨骨折177根，其中單根肋骨骨折7例，占13.73%(7/51)，2根以上多發(fā)肋骨骨折44例，占86.27%(44/51)；其中平片確診肋骨骨折65根(65/177,36.72%)，經(jīng)CT掃描及三維重建確診60根，排除5根，另增51根；可疑骨折38根，經(jīng)CT掃描及三維重建確診22根，排除12根，另增4根；未見肋骨骨折12例，經(jīng)CT掃描及三維重建確診肋骨骨折26根。

2.2 不同檢查結果漏診率 本組發(fā)生于第1～2肋共有20根，占11.29%，平片發(fā)現(xiàn)骨折5根，可疑骨折4根，漏診11根，漏診率55%；本組發(fā)生于第11～12肋共有10根，占5.65%；平片發(fā)現(xiàn)骨折2根，可疑骨折2根，漏診6根，漏診率60%。本組發(fā)生于第3～10肋共有147根，占83.05%；平片發(fā)現(xiàn)58根，可疑32根，漏診57根，漏診率38.77%。單根肋骨骨折7例，占13.73%(7/51)，2根以上多發(fā)肋骨骨折45例，占86.27%(44/51)。本組51例共有42例平片漏診1～3根肋骨骨折，誤診1～2根肋骨骨折8例。本組51 例肋骨骨折病例，除發(fā)現(xiàn)肋骨骨折外；平片發(fā)現(xiàn)肺挫傷4例，鎖骨骨折4例，肩胛骨骨折3例；經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)平片漏診肺挫傷19例，胸腔積液21例，少量氣胸 6例；肩胛骨骨折1例；皮下軟組織內積氣2例；縱隔積氣1例；頸椎橫突骨折1例，腰椎橫突骨折3例7處；腰椎壓縮性骨折2例。見圖1～3。

3 討論

3.1 肋骨的解剖與骨折的特點 人體的肋骨共有12對，為半環(huán)狀，后部與胸椎相連構成胸肋關節(jié)，前端為軟骨，上7對肋骨經(jīng)肋軟骨與肋骨相連，第8～10對肋骨借肋軟骨依次連于上位肋軟骨形成肋弓。第1～2肋短小且受到肩胛骨、鎖骨及肱骨保護而較少受累，本組發(fā)生于第1～2肋共有20根，占11.29%，平片發(fā)現(xiàn)骨折5根，可疑骨折4根，漏診11根，漏診率55%；第11、12肋骨前端游離稱為浮肋，骨折也較少，本組發(fā)生于第11～12肋共有10根，占5.65%；平片發(fā)現(xiàn)骨折2根，可疑骨折2根，漏診6根，漏診率60%。本組發(fā)生于第3～10肋共有147根，占83.05%；平片發(fā)現(xiàn)58根，可疑32根，漏診57根，漏診率38.77%。以第1～2肋骨及第11～12肋骨漏診率大于第3～10肋骨漏診率。單根肋骨骨折，占13.73%，2根以上多發(fā)肋骨骨折，占86.27%；多發(fā)明顯多于單發(fā)。

圖1 左側第7肋骨骨折(平片未能顯示左側第7肋骨骨折，診斷陰性) 圖2 VR顯示左側第7、8肋骨骨折 圖3 與圖2為同一患者，MPR顯示左側第7、8肋骨裂縫骨折

3.2 X線平片的優(yōu)點和局限及其漏診、誤診原因分析 普通DR具有檢查時間短、操作簡單、輻射小及費用少等優(yōu)點；由于肺與肋骨具有良好的密度差別，對比度大，X線平片是診斷肋骨骨折常規(guī)和首選的檢查方法[2]，胸部外傷后胸部X線雙側斜位對顯示肋骨骨折尤其是有錯位骨折的顯示較為滿意。但是有些特殊部位的肋骨骨折，如線形肋骨骨折或斷端無明顯錯位的骨折、與縱隔影重疊不能形成很好的對比的胸廓前肋的骨折、腋中前線交錯重疊處的肋骨骨折、體型偏胖患者的膈下肋骨骨折的診斷，普遍認為比較難診斷，較易漏診和誤診。胸部上部結構的重疊特別是第1～2肋骨由于鎖骨肩胛骨重疊，膈下第11、12肋骨由于膈肌、心影重疊或胸腔積液等遮掩，骨折線難于顯示，本組病例第1～2肋骨及第11～12肋骨X線平片確診率均較低。對胸部并發(fā)傷的診斷CT明顯優(yōu)于普通X線，本組病例，除發(fā)現(xiàn)肋骨骨折外：平片僅發(fā)現(xiàn)肺挫傷4例；經(jīng)64層螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)平片漏診肺挫傷19例，胸腔積液21例，少量氣胸 6例；肩胛骨骨折1例；皮下軟組織內積氣2例；縱隔積氣1例；頸椎橫突骨折1例，腰椎橫突骨折3例7處；腰椎壓縮性骨折2例。

實際上X線診斷肋骨骨折漏診、誤診的原因很多，與患者的體型、配合程度，X線投照條件選擇是否恰當；投照角度是否為切線位等因素相關，X線平片檢查有時難以發(fā)現(xiàn)肋骨骨折或不能確診骨折或者漏診及多診，加拍左右斜位及結合數(shù)字胃腸機點片可以提高診斷準確率；但這只針對一些受傷較輕患者且能夠配合檢查。加之急診科接診醫(yī)師很少開左右斜位胸片，甚至部分患者為復合傷患者，對于傷情較重，病情危急，由于不能站立、上肢無法上舉等原因不能完成普通X線左右斜位攝片，建議首選64層螺旋CT檢查。常規(guī)CT檢查，由于掃描層厚較厚，掃描時間長，容易產(chǎn)生呼吸運動偽影，影響骨折診斷，甚至出現(xiàn)假陽性，導致誤診。單一軸位圖片對肋骨骨折只能顯示某一段肋骨骨折，不能顯示全貌，不易準確定位，對骨折線平行于掃描層面的骨折可能漏診。因此，臨床懷疑肋骨骨折，行X線檢查為陰性或可疑的患者，特別是有糾紛需要明確診斷患者，進一步行64層螺旋CT掃描及后處理重建非常有必要。

3.3 MSCT的優(yōu)勢 64層螺旋CT采用不間斷容積掃描，在很短的時間內(<10 s)快速完成一次全胸廓掃描，獲得較為理想的胸廓骨質的全面掃描圖像，無須來回搬動患者變換體位，患者容易接受[3]；不僅節(jié)約了檢查時間更減少了運動及呼吸偽影，而且可以減少患者的痛苦和贏得搶救時間。尤其是64層螺旋CT達到亞毫米0.625 mm層厚，達到各向同性的分辨率，64層螺旋CT利用其獨立的后處理工作站對獲得的數(shù)據(jù)進行實時或回顧性薄層重建。將薄層重建的數(shù)據(jù)采用MPR、VR等不同技術進一步進行重建，去除不需要的組織結構，可以清晰的顯示骨折的類型、移位方向和損傷情況等，對骨折進行多方位、任意角度旋轉，立體直觀的觀察骨折部位；識別微小的骨密度的異常改變，能最大程度地減少肋骨骨折的誤診和漏診，同時能發(fā)現(xiàn)胸廓其他部位骨折及胸廓內臟器的損傷情況。CT三維重建技術明顯優(yōu)于常規(guī)X線和常規(guī)橫斷位CT掃描，本組病例多采用MPR二維及VR三維重建，其中MPR是對容積掃描所得圖像數(shù)據(jù)進行重組，得到冠狀位、矢狀位以及任意斜位的二維重建圖像，可以從不同方位、不同角度、任意平面進行細致和準確觀察骨折情況，達到切線觀察骨折的效果，避免了平行于X線的骨折線不易顯示的缺點[4]。MPR還能夠顯示骨折線的走行，準確判斷骨折有無移位等情況，不足之處是整體觀稍差；VR是通過容積掃描采集數(shù)據(jù)所得全部像素的立體圖像顯示，利用了所有掃描信息，可任意選擇層面，任意方位進行切割和旋轉，較為滿意地顯示出骨折線、移位，適合整體、立體觀察肋骨情況，對于完全骨折顯示比較好[5]，但VR受操作者調節(jié)閾值技術的影響較大，調節(jié)過高或過低均不利于對骨折的觀察，在于對細微無明顯錯位骨折受到重建層厚的影響，顯示骨折斷端稍有欠缺。MPR與VRT配合可以起到互補的作用。64層螺旋CT軸位圖像結合MPR、VR重建圖像，能直觀全面地觀察肋骨骨折的位置、數(shù)量及鄰近肺組織、縱隔及膈下臟器損傷，具有很高的診斷價值。

3.4 避免肋骨骨折漏診的對策 從胸部外傷患者進入放射科攝片，首先技術員應該盡可能了解患者疼痛部位，膈上與膈下肋骨應用不同的投照條件，必要時可以加拍切線位及左右斜位；診斷醫(yī)師應增強責任心、養(yǎng)成良好的閱片習慣；仔細閱讀申請單，閱片時X線平片應從上到下，從里到外，按順序逐根觀察肋骨，并注意周圍的軟組織有無腫脹，雙側胸鎖關節(jié)、鎖骨、肩胛骨及胸、腰椎有無骨折；基層醫(yī)院沒有CT可結合胃腸機透視及加拍雙斜位平片，或者建議患者2周后復查或上級醫(yī)院多層CT掃描及三維重建。行CT掃描時掃描野應包括所有肋骨，掃描野盡量大。CT圖片還可以觀察縱隔有無積氣挫傷、肺、胸膜、胸壁軟組織有無異常改變，胸骨、胸腰椎橫突及棘突有無骨折；膈下臟器有無挫傷。

64層螺旋CT掃描結合MR及VRT可在較短的時間內明確骨折的部位、 范圍、數(shù)量及合并癥，具有較高的臨床應用價值[6]。雖然64層螺旋CT肋骨三維在費用上高出普通X線許多，而且輻射較普通X線多，但在交通意外與工傷事故中，涉及事故責任、經(jīng)濟賠償及刑事追究問題[6]。

綜上所述，64層螺旋CT檢查對肋骨骨折及并發(fā)傷的診斷有重要的應用價值，并對臨床及時處理和治療具有積極的指導意義。

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3 許春林，高雪梅，惠慶桃，等．64層螺旋CT在肋骨骨折診斷中的應用價值航空航天醫(yī)學雜志，2012，23：899-900.

4 吳茂鑄，羅旺啟，郭勇，等．16層螺旋CT多模式重組在肋骨骨折診斷中的應用．實用放射學雜志,2007,23:1675-1679．

5 張玉彬，劉玉元，唐金祥，等.64排螺旋CT在肋骨骨折中的應用價值與限度.河北醫(yī)藥，2012，34：2315-2316.

6 彭德昌，龔洪翰，劉潤，等.多層螺旋CT MIP、CPR重建在肋骨骨折醫(yī)學鑒定的應用.實用放射學雜志，2010，26：1062-1063.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.011

215300 江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院放射科

R 814.42

A

1002-7386(2014)15-2271-03

2014-01-07)