論醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管

申曙光+魏珍

摘要：隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，作為參保人代表的醫(yī)療保險機構(gòu)已成為醫(yī)療服務市場的主要“購買者”。由于醫(yī)療服務市場的特殊性，醫(yī)療保險作為第三方購買者，應該具備制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務的作用。尤其是面對當前我國醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)及患者間錯綜復雜的利益關系，醫(yī)保制衡與監(jiān)管功能的發(fā)揮顯得更為迫切和需要。從事前的談判機制、事中的結(jié)算機制及事后的評價機制等幾方面著手，探討如何加強醫(yī)保對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管。

關鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療服務；制衡；監(jiān)管

作者簡介：申曙光，中山大學嶺南學院、中山大學政治與公共事務管理學院雙騁教授，博士生導師（廣東 廣州 510275）

魏珍，中山大學政治與公共事務管理學院博士研究生，中國人民解放軍軍事經(jīng)濟學院軍隊財務系講師（廣東 廣州 510275）

一、引言

醫(yī)療服務市場同時具有不確定性、信息不對稱、外部性、政府干預及非營利性五個特征。①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務市場中引入醫(yī)療保險作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫(yī)療保險作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對醫(yī)療服務供方和需方的制衡作用，而且可以對醫(yī)療服務行為與就醫(yī)行為主動地進行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務模式相比較，社會保險模式具有更強的適應性，因此不管是在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家都有實踐。

在1998年之前，中國長期實行的是公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體制也由國家承擔主要責任的公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國家、企業(yè)和個人共同承擔責任的社會醫(yī)療保險模式。1998 年中國建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003 年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007 年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國用三大社會醫(yī)療保險制度以及醫(yī)療救助制度實現(xiàn)了全國絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋?？梢?，我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。

全民醫(yī)保大大拓展了國民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個突出的問題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費用快速增長；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費用快速增長的同時，醫(yī)療服務的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫(yī)療保險基金會入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個重要的問題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應方和支付方三者之間的關系，③使醫(yī)療保險作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務行為并控制醫(yī)療費用的快速增長的作用，以促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生作為供應方為作為需求方的參保者提供性價比更高的醫(yī)療服務。換言之，從醫(yī)療保險的發(fā)展階段來看，我國醫(yī)療保險建設的重點應發(fā)生改變，將從以制度推進與擴大覆蓋面為建設重點，轉(zhuǎn)向以強化管理、提升服務為重點，以加強醫(yī)療保險對醫(yī)療服務供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對醫(yī)療保險制衡作用機理與機制的系統(tǒng)研究和探討，難以對實踐形成指導意義，使得醫(yī)療保險管理機構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險如何通過完善第三方制衡與監(jiān)管機制、以達到控制醫(yī)療費用的快速增長并同時保證醫(yī)療服務質(zhì)量的目的，具有重要理論與實踐意義。

二、醫(yī)療費用支付方與醫(yī)療服務提供方之間的關系

一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來看，根據(jù)政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實現(xiàn)形式，各國醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險型，德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場的特殊性，無論實行那種模式，都面臨著一個共同的問題：如何控制“供方誘導需求”或“過度醫(yī)療”。世界各國都在進行這方面的實踐和嘗試。如英國在其全民免費醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費者與醫(yī)療提供者分開，然后讓政府專門設立的付費者模仿商業(yè)醫(yī)療保險公司的運作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費。⑤而德國作為典型的社會保險型國家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療服務提供者分離得比較清晰，兩者是合同關系。二是從服務提供方來看，醫(yī)院所有權清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院、私立營利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運營成本各有其補償來源。⑥三是從費用支付方來看，德國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是公益法人，實行社會化的專業(yè)管理，在堅持政府主導之下引入市場競爭機制，加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的競爭。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為了爭取更多的參保人，進而獲得更多醫(yī)療保險資金，就會為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務供方，有動力加強成本的控制，降低衛(wèi)生費用的支出。德國的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)達到專業(yè)化、競爭化和法人化的標準。⑦可見，無論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費用支付方和服務提供方的關系，通過內(nèi)在機制加強兩者之間的制衡，以達到費用控制和質(zhì)量保證的雙重目標，是國際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。

反觀我國，2009 年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國將采取社會保險的衛(wèi)生體系模式。而當前，國內(nèi)無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫(yī)療保險的認識多偏好將其作為資金籌集及風險分擔機制，強調(diào)其醫(yī)療費用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來看，社會醫(yī)療保險是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設計不只是包括資金籌集，還有服務提供與管制方面。并且，更為關鍵的是，社會醫(yī)療保險實際上對服務提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫(yī)保時代已經(jīng)到來，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫(yī)療保險作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規(guī)制特點，為其在信息不對稱的醫(yī)療市場發(fā)揮獨特作用提供了基礎。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險的這種作用，實現(xiàn)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管，必須建立起長效機制。2010 年5 月，李克強同志在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上強調(diào)，“建機制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)的關鍵。必須建立有激勵、有約束的內(nèi)部運行機制，推動提高服務效率和運轉(zhuǎn)效能?！雹?012年5 月，李克強同志在醫(yī)改領導小組第九次全體會議上再次強調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機制、建立機制。也正因為如此，新醫(yī)改方案從談判機制、支付機制等方面規(guī)定了如何加強醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。第十二條：強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。11

醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機制通常具有激勵功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應該構(gòu)建包括事前的談判機制、事中的支付機制、以及事后的考核評價機制的系統(tǒng)、全面的機制體系，以平衡各方利益關系，達到有效控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療服務質(zhì)量的目的。12

三、談判機制的構(gòu)建

如前所述，醫(yī)療保險談判機制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險和醫(yī)療服務提供方建立制度化的談判機制，開展醫(yī)療服務談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機。13可見，談判機制的構(gòu)建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判機制，在綜合考量各個利益相關者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個平臺，導入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價還價的過程。14同時，談判機制的構(gòu)建也是可行的。當前，醫(yī)療費用的補償者（提供者）主要由醫(yī)保機構(gòu)來承擔，這為買方主導奠定了“資本”及“話語權”優(yōu)勢。此外，經(jīng)辦能力的提高為買方主導提供了人力基礎，醫(yī)保信息優(yōu)勢為買方主導提供了較多的知情權。因此，為了實現(xiàn)醫(yī)療服務適度讓利的經(jīng)濟效應，從而在一定程度上降低醫(yī)療費用，讓參保者得到更多的實惠，醫(yī)療保險有必要也有可能與醫(yī)療服務及藥品提供方進行服務質(zhì)量、服務價格等方面的談判。實質(zhì)上，醫(yī)療保險的醫(yī)療服務購買過程是一個市場交易過程。市場性質(zhì)的平等協(xié)商談判應該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機制的建立并非輕而易舉。

一是部門權力的鉗制。目前醫(yī)療保險的管理體制還沒有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險有人社部門和衛(wèi)生部門兩個行政部門管理。建立完善的談判機制，前提是出資方和提供方都是獨立的市場法人主體，政府管理部門與它們實現(xiàn)了管辦分開。15而我國的醫(yī)療服務提供機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)都未成為獨立的法人，仍然是行政主導。他們還不能適應角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換，開展醫(yī)療保險談判的動力不足。推進醫(yī)療服務機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個政府實體。16由一個部門組織出資方，另一個部門組織服務提供方進行談判，以抵消政府部門權力干預導致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實現(xiàn)醫(yī)療保險管理職能與醫(yī)療服務管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部兩個部門分管，形成部門間權力制衡機制。

二是部門利益的協(xié)調(diào)。談判機制的建立涉及多個部門，包括發(fā)改委、物價部門、衛(wèi)生部門和社會保障部門。醫(yī)療保險談判定價是一種類似于市場議價的定價方式，與我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務（包括藥品）實行政府定價相矛盾。當前，我國主管醫(yī)療服務（包括藥品）價格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價部門，如果全面開展醫(yī)療保險談判，勢必會弱化物價部門醫(yī)療服務價格制定權力。另外，醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購實行由衛(wèi)生部門主導的藥品集中招標采購辦法，組織和管理藥品招標采購是衛(wèi)生部門的一項權力。而如果通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判議價來進行藥名采購，勢必會弱化衛(wèi)生部門的權力。因此，要加快醫(yī)療保險談判機制構(gòu)建的進程，必須適當改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu)，以協(xié)調(diào)好相關部門的利益關系。

在談判機制構(gòu)建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務提供者應以平等的購買方和提供方的身份進行談判。而由于醫(yī)療保險的談判機制主要涉及的是價格問題，鑒于目前的價格管制機制，有必要讓各地政府的物價管理部門參與談判。物價部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個過程中來。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務支付方式、價格以及服務質(zhì)量來進行。既包括單項支付價格，也包括醫(yī)療服務整體的支付方式與價格，更重要的還包括醫(yī)療服務范圍和質(zhì)量，以及對醫(yī)療服務的評價標準；二是具體的分擔機制，醫(yī)保機構(gòu)的拒付標準以及拒付依據(jù)的監(jiān)測方法，均是醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判的內(nèi)容，而且都應該載入?yún)f(xié)議。

四、支付機制的改革

在基本醫(yī)療保險制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險將成為參保者醫(yī)藥費用的主要支付者。正因為醫(yī)保付費是醫(yī)院的主要補償資金來源，醫(yī)保付費機制事實上就成為了醫(yī)療服務和藥物的定價機制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn)，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部發(fā)布了《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，其中明確提出醫(yī)保付費方式改革的方向，并強調(diào)改革的原則：在不增加參保人員負擔的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用增長。182012 年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費方式改革放在了相當重要的位置。國務院發(fā)布的《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，提出把改革補償機制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點，同時明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險補償和控費作用”作為改革公立醫(yī)院補償機制的首要措施。19

所謂社會醫(yī)療保險費用支付方式，是指作為付款方的社會醫(yī)療保險機構(gòu)，代替被保險人支付因接受醫(yī)療服務所花去的醫(yī)療費用，并對醫(yī)療機構(gòu)因提供醫(yī)療服務所消耗的經(jīng)濟資源進行一定補償?shù)闹Ц斗绞健?0當前國際通行的醫(yī)保支付方式主要有：項目付費、總額預付、按人頭付費、按病種付費以及按服務單元付費等。由于各支付方式利弊不同，國內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性，引導醫(yī)生的診療行為，促進其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務或遏制過度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機構(gòu)的專業(yè)服務內(nèi)容。具體到哪種類型的醫(yī)藥服務應該選擇哪些付費模式的組合，則需要醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)的反復博弈并談判才能最終確定。

支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學測定的基礎上，通過經(jīng)濟杠桿的調(diào)節(jié)功能，達到促進醫(yī)院加強內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進可以引導轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的不正當趨利行為。實際上每一種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實踐已證明，如果醫(yī)保機構(gòu)采用“按項目付費”方式主導，必然會導致供方誘導過度消費的概率大增。但項目付費也有其優(yōu)勢，對于一些費用較高的特殊醫(yī)療服務，醫(yī)保機構(gòu)可以依照其開支項目逐項進行審查。而如果采取單一的總額預付制，雖然管理成本低、控費效果明顯，但由于總額預付在實現(xiàn)控費的基礎上，并沒有進一步形成其對醫(yī)療機構(gòu)長效的激勵機制，醫(yī)療機構(gòu)迫于控費壓力，在其醫(yī)?；鹗Ｓ嗖蛔愕那闆r下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。當前，國際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險支付制度改革，主要將預期付費支付方式尤其是總額預算制結(jié)合按病種分組付費（DRGs）作為改革取向。21我國各地也在探索改變單一的按項目付費的模式，擬嘗試采用總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等多種支付方式并存的全新付費模式來支付醫(yī)藥費用。其中最主要的是：一是采取 “預付制”（prospective payment system）；二是采取集團購買、打包付費的機制，打包的標準可以如按人頭付費、按病種付費等。這兩種付費方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫(yī)療服務。兩者的共同點在于均是針對某一類人群，為醫(yī)療機構(gòu)提供一筆協(xié)商好的費用，醫(yī)療機構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己?？偟膩碚f，當前支付機制改革的方向是通過不同支付方式的科學組合，建立激勵與制約機制，引導醫(yī)療機構(gòu)向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務。

五、評價機制的建立

由于缺乏專業(yè)知識，參保人員很難對醫(yī)療服務提供方提供的醫(yī)療服務進行評價，醫(yī)療服務提供方也不會對自身進行客觀評價。而醫(yī)療保險機構(gòu)則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢建立對醫(yī)療服務提供方的考核評價機制，發(fā)揮醫(yī)療保險制度的監(jiān)督功能，引導醫(yī)療服務供給方提供合理診療，從而達到控制醫(yī)療保險費用，并保證服務質(zhì)量的目的。22評價機制的建立可從以下幾個方面著手：首先是建立考核評價指標及標準。具體可包括控制醫(yī)療費用的評價指標、醫(yī)療質(zhì)量的評價指標以及參保人員滿意度評價指標等。評價機制的建立可從以下幾個方面著手：一是建立考核評價指標及標準。具體可包括醫(yī)療服務質(zhì)量的評價指標、控制醫(yī)療費用的評價指標及參保人滿意度評價指標等。二是建立定點機構(gòu)醫(yī)療保險信用等級制度。定點機構(gòu)醫(yī)療保險信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進醫(yī)院間的良性競爭，以達到促進醫(yī)療服務質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費用不合理增長的目標。它依據(jù)考核指標標準，對定點機構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進行考核與評估，再將定點機構(gòu)劃分為不同等級進行分類管理。相關研究證明，醫(yī)療保險信用等級制度的實施對于不同信用等級醫(yī)院的經(jīng)濟收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達到費用控制的目的。23三是建立定點機構(gòu)的獎懲機制。對于合格的定點機構(gòu)，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經(jīng)濟獎勵等措施進行鼓勵；而對不合格的定點機構(gòu)，可降低其信用等級，甚至取消其定點資格。

其次，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機構(gòu)，還應該延伸到醫(yī)療服務人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)?？梢詮摹笆欠窦叭绾胃顿M”的角度對醫(yī)生的服務行為和質(zhì)量進行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險應該能做到引導醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月，國務院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管”24。目前已有8個省、57個統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實名制、實時監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會因為個別醫(yī)生行為而處罰整個科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院的關系緊張態(tài)勢。25這說明醫(yī)保管理部門不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗。26而要真正達到對醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實現(xiàn)費用和質(zhì)量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責分工，使衛(wèi)生部門、社保部門以及物價部門協(xié)同工作；對醫(yī)生行為評估體系建立起具體考核標準，落實醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測手段，引入社會力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測醫(yī)生的醫(yī)療行為等。

再次，加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，以實現(xiàn)醫(yī)療保險精細化管理是實現(xiàn)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管的技術支撐。必須有一個能夠支持全天候?qū)歪t(yī)和記帳數(shù)據(jù)進行大規(guī)模和全面處理并能夠進行醫(yī)療費用控制和財務管理等的信息系統(tǒng)為依托，才能使醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在保費結(jié)算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。

六、結(jié)語

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程當中，如何處理好醫(yī)療保險與醫(yī)療服務的關系，是必須面對的核心問題。在目前實行的社會保險型衛(wèi)生體系模式下，醫(yī)療保險內(nèi)生地具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務的職能，而全民醫(yī)保的推進，更對這一職能的實現(xiàn)提出了戰(zhàn)略要求。它要求醫(yī)保的制衡與監(jiān)管能達到合理控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療服務質(zhì)量以及確保參保人就醫(yī)滿意度的目標。在其中，更要處理好費用控制與醫(yī)療服務質(zhì)量控制的關系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發(fā)揮醫(yī)療保險的這種職能，必須加強長效機制建設，以確保制衡與監(jiān)管的科學性與高效性。如構(gòu)建合理的談判機制、支付機制、評價機制、醫(yī)保醫(yī)生的管理機制以及精細化的信息系統(tǒng)管理等，使醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管貫穿于醫(yī)療行為的全過程。此外，這些機制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調(diào)整與之配合；其發(fā)展也并非一蹴而就的，需要在醫(yī)療保險與醫(yī)療服務提供方之間的不斷互動與博弈中日益完善。

注釋：

①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.

②申曙光：《中國醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善》，《學?！?012年第5期。

③何佳馨：《法、美健康保險法之模式及中國的借鑒》，《政治與法律》2009年第12期。

④⑥張錄法：《醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的四種模式》，《經(jīng)濟社會體制比較》2005年第1期。

⑤顧昕：《走向公共契約模式——中國新醫(yī)改中的醫(yī)保付費改革》，《經(jīng)濟社會體制比較》2012年第7期。

⑦顧昕：《走向有管理的競爭——醫(yī)保經(jīng)辦服務全球性改革對中國的啟示》，《學習與探索》2010年第1期。

⑧彭宅文：《衛(wèi)生體系模式之社會醫(yī)療保險》，《中國社會保障制度》2013年第4期。

⑨傅鴻翔、陳文：《行政管制抑或市場規(guī)則——探索合理化醫(yī)療服務的監(jiān)管之路》，《中國醫(yī)療保險》2013年第7期。

⑩見http：//paper.people.com.cn/rmrb/html/2010-05/24/nbs.D110000renmrb_01.htm，人民日報電子版，2010年5月24日01版，2013-08-03。

11資料來源：《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》2009年3月17日。

12馬蔚姝：《醫(yī)療保險費用控制制衡機制體系構(gòu)建及傳導路徑》，《社會福利》（理論版）2013年第1期。

13王宗凡：《醫(yī)療保障體系建設目標和政策思路》，《中國勞動》2009年第8期。

14周尚成：《醫(yī)療保險談判機制構(gòu)建的現(xiàn)狀分析及路徑探索》，《社會保障研究》2010年第2期。

15趙祥昆：《鞏固醫(yī)療保險與醫(yī)療服務部門權力制衡機制——訪中國醫(yī)療保險研究會副會長兼秘書長熊先軍》，《中國勞動保障報》2013年5月17日。

16吳正一等：《發(fā)達國家醫(yī)療保障體制的模式和啟示》，《醫(yī)院院長論壇》2007年第5期。

17顧昕：《醫(yī)保付費改革如何到位》，《中國醫(yī)療保險》2011年第11期。

18資料來源：《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，http：//www.chinahrd.net/law/medical-insurance/2012/1110/15888.html，2013-08-05。

19資料來源：《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，http：//finance.chinanews.com/jk/2012/06-14/3964594.shtml，2013-08-05。

20李曉暉、劉啟明：《社會醫(yī)療保險中混合式醫(yī)療費用支付方式的探索》，《河南大學學報》（社會科學版）2011年第5期。

21趙冠宏等：《在醫(yī)保付費和醫(yī)藥分開改革中實現(xiàn)共贏——基于北京友誼醫(yī)院的實踐》，《中國醫(yī)療保險》2013年第7期。

22馬蔚姝：《醫(yī)療保險費用控制的制衡機制研究》，天津大學博士論文，2010年5月。

23王鴻勇：《山東省醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用等級制度對醫(yī)療保險費用控制效果的影響作用研究》，山東大學博士論文，2007年。

24資料來源：《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，http：//money.163.com/12/0418/14/7VCN7VE000253B0H.html，2013-08-06。

25吳光：《提升全民醫(yī)保管理服務》，《中國社會保障》2013年第3期。

26張苗：《第三方監(jiān)管劍指何方》，《中國社會保障》2013年第5期。