米力農聯合硝酸異山梨酯治療充血性心力衰竭對患者心功能的影響及安全性

陳冬云, 黃達軍

(廣西壯族自治區(qū)梧州市工人醫(yī)院 心內科, 廣西 梧州, 543000)

血性心力衰竭(CHF)是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，其發(fā)病機制多為外周血流分布紊亂、神經內分泌異常激活、心室功能不全等，導致心室重塑，心肌收縮力下降和(或)舒張功能障礙，是多種心臟疾病引發(fā)的終末階段，隨著癥狀發(fā)展，可影響患者的預后甚至死亡[1-3]。米力農是FDA批準用于終末期心衰的正性肌力藥物，硝酸酯類藥物為非內皮依賴性的血管擴張劑，本組研究探討米力農與硝酸異山梨酯聯合治療充血性心力衰竭(CHF)對患者心功能的影響及安全性，現匯報分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2012年1月—2014年1月收治的112例CFH患者，入組患者均經超聲心動圖檢測確診為CFH者。其中男64例，女48例，年齡44～78歲，平均年齡(56.2±4.3)歲。病程14 d～25年，平均(14.7±5.4)年。臨床分級：所有患者均參照NYHA分級，Ⅲ級44例，Ⅳ級68例。擴張性心肌病13例，高血壓心臟病16例，風濕性心肌病8例,心肌梗死27例,缺血性心肌病11例，冠心病24例，心瓣膜病3例，擴張型心肌病5例，心肌炎5例。排除標準：入組前14 d內出現急性心梗；肥厚型心肌病；血流動力學障礙的心律失常；心包積液, 縮窄性心包炎；合并肝、腎等重要臟器器質性病變。112例患者入組均經本院醫(yī)學倫理委員會批準，且均簽署知情同意書。112例患者按照隨機數字表法分為治療組與對照組，兩組患者在性別、年齡、病程、NYHA分級、原發(fā)病方面比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)抗心衰治療，根據患者具體情況，選擇利尿劑呋塞米、血管緊張素轉化酶抑制劑、β-受體阻斷劑等，對照組加用硝酸異山梨酯片(生產廠家：保定古城制藥廠；國藥準字: H13022973), 20 mg/次, 3次/d, 治療組在對照組的基礎上加用米力農(生產廠家：山東魯南制藥廠；批準文號: H10970052) 50 μg/kg, 加入20 mL生理鹽水, 5～10 min注射完，之后應用0.5 μg/(kg·min)用量，加人250 mL生理鹽水中，以1 mL/min速度靜滴，持續(xù)給藥4 h。兩組均以10 d為一個療程。

1.3 觀察指標

臨床總有效率; BNP及超聲心電圖指標變化,包括治療前、后Pro-BNP水平、CI、CO、LVEF, 及安全性情況，包括頭疼和惡心及肝腎損傷情況。

1.4 臨床療效標準[4]

顯效：心功能明顯改善，NYHA Ⅰ級，臨床癥狀減輕；有效：心功能出現改善，NYHA Ⅱ級或以上臨床主要癥狀明顯減輕。無效：臨床主要癥狀及心功能分級均無改善甚至出現惡化。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 臨床總體療效

對照組臨床總有效率為75.9%(41/54), 治療組臨床總有效率為93.1%(54/58), 兩組比較有顯著差異(χ2=6.428,P<0.05)。

表1 2組臨床總有效率比較[n(%)]

2.2 BNP及超聲心電圖

兩組治療后與治療前比較，BNP水平、CI、CO、LVEF各項指標均有顯著改善(P<0.05), 治療后，治療組與對照組比較，BNP水平、CI、CO、LVEF各項指標均有顯著改善(P<0.05)。

表2 兩組治療前后BNP水平

2.3 安全性

治療組出現血壓輕度下降1例,竇速1例，頭痛1例，惡心1例，治療組不良反應發(fā)生率6.9%(4/58); 對照組出現血壓輕度下降1例，竇速1例，頭痛1例，惡心1例，組不良反應發(fā)生率5.6%(3/54)。兩組比較無顯著性差異(χ2=0.086,P>0.05)。

3 討 論

充血性心力衰竭(CHF)是一種心功能障礙所致的復雜的臨床綜合征。近年CHF發(fā)病率、致殘率及死亡率均嚴重升高，成為嚴重威脅人類生命的心血管病癥。目前心衰成為流行性疾病，中國有近500萬心衰患者，占全球心衰患者的25%, 成年人心衰患病率約為0.9%[5], 心CHF發(fā)病機制是出現心肌損傷或心肌丟失，心肌功能障礙，致左心室發(fā)生擴張和(或)肥厚性重塑，神經內分泌失常、出現全身組織器官灌流不足和淤血等循環(huán)功能異常，表現為體液潴留、呼吸困難、乏力等。臨床上治療CHF既要減輕心衰癥狀，延緩病情的進展，同時通過有效治療可以防充血性心衰的進一步發(fā)展，以提高患者生命質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。本組研究在常規(guī)利尿、給予β受體阻滯劑的基礎上，應用硝酸異山梨酯片擴張血管，及正性肌力藥米立農治療CHF。CHF是一個進展性疾病，CHF發(fā)展過程中出現各種病理指標的改變，表現為慢不同程度的BNP異常表達[6-7]。BNP是心肌分泌的短肽激素，當心肌受損、心室負荷過高心室增大時，大量的BNP分泌入血，影響機體的電解質與體液的動態(tài)平衡，CI、CO、LVEF各項指標均表現異常。硝酸異山梨酯為非內皮依賴性的血管擴張劑，可以作用于冠狀動脈等多血管系統(tǒng)，可以有效降低心臟前后負荷及心肌耗氧量，改善心功能[8]。硝酸異山梨酯降低心肌耗氧量，擴張心肌血管及冠狀動脈及側支循環(huán)血管，使冠狀動脈血流重新分布，促進心肌血流量的增加，減少回心血量，有效降低心肌前后的負荷及室壁張力下降。不僅可以改善心肌血流量，同時對與心肌外周小動脈也有擴張作用，從而降低心肌外負荷，內外負荷的同時降低可以有效降低心肌耗氧量。對于肺血管床壓力和肺毛細血管鍥壓均有改善作用，增加左心衰竭患者每博輸出量及心輸出量，改善心功能[9-10]。硝酸異山梨酯改善CHF的心肌狀態(tài)，在臨床上可以表現為BNP水平降低，同時改善CI、CO、LVEF各項指標，臨床效果確切[11]。硝酸異山梨酯治療CHF療效確切，但是硝酸異山梨酯臨床有效率較低，本組研究表明只有75.9%，與以往臨床研究報道相似[12]，因此本組研究在硝酸異山梨酯的基礎上加用正性肌力藥物米力農。米力農是第二代磷酸二酯酶抑制劑，其發(fā)揮正性肌力的機制是可以選擇性抑制PDE及磷酸二酯酶,減少細胞內腺苷一3，5一環(huán)化一磷酸(cAMP)的分解，增加心肌及血管平滑肌細胞內的濃度[13]。促進肌漿蛋白磷酸激酶磷酸化，使心肌細胞膜電壓依賴性鈣通道開放，降低血管平滑肌張力，有效促進小動脈擴張，改善心肌血流量，降低心肌氧耗，以及心臟前、后負荷[14]。同時促進鈣內流，增加心肌收縮力，對平均動脈壓和心率無顯著性影響[15]。

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