宮腔鏡電切治療Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤的效果及安全性

黃永生, 尹香花, 蘇 悅, 高 靜, 吉小萍

(揚州大學臨床醫(yī)學院, 江蘇 揚州, 225001)

子宮黏膜下肌瘤是常見的婦科良性腫瘤，主要表現為肌瘤向子宮腔內生長，患者大多有月經改變，表現為月經過多、經期延長、周期混亂等[1]。近年來，隨著微創(chuàng)手術技術的普遍開展，宮腔鏡下子宮肌瘤電切除術(TCRM)替代了傳統(tǒng)的子宮黏膜下肌瘤開腹手術，成為治療子宮黏膜下肌瘤的代表性手術方式之一[2]。本院采用TCRM治療經B超及宮腔鏡檢查確診的Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年6月—2013年6月經B超、宮腔鏡檢查診斷為子宮黏膜下肌瘤的患者255例，年齡19～62歲，平均40.3歲；其中有3例未生育要求妊娠者，1例已絕經。臨床癥狀多為月經期延長、經量增多、陰道不規(guī)則流血、痛經、不孕等，54例伴有不同程度的貧血?；颊呔笾委煵⒈Ａ糇訉m，不愿采用開腹或腹腔鏡手術。根據荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校制定的子宮黏膜下肌瘤的分型標準: 0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展; Ⅰ型：無蒂，向肌層擴展<50%; Ⅱ型：無蒂，向肌層擴展>50%。本組所選255例子宮黏膜下肌瘤術前均經B超檢查及宮腔鏡檢查證實，其中0型及Ⅰ型210例(對照組)，Ⅱ型45例(觀察組)。超過5 cm的Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤采用腹腔鏡手術。術前檢查無明顯手術禁忌證。

1.2 治療方法

應用金寶隆公司生產的整體型檢查宮腔鏡和STORZ公司生產的雙極電切鏡。佳樂PK等離子發(fā)生器及環(huán)形電極。膨宮液為生理鹽水，膨宮壓力80～110 mmHg, 電切功率50～70 w, 電凝功率70 w。術前將手術的目的(如切除宮腔肌瘤、減少出血)、手術風險及術中和術后可能出現的并發(fā)癥等向患者說明，并簽署手術同意書。常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血指標、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、白帶等，排除手術禁忌。如有貧血，需積極糾正貧血。手術時間為月經干凈后3～7 d，手術前夜、手術當天早晨各行一次陰道灌洗及灌腸，如已絕經半年，則術前口服米非司酮25 mg以軟化宮頸, 2次/d, 共3 d。麻醉采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，適當充盈膀胱，至宮底可暴露在B超監(jiān)護下。常規(guī)外陰陰道消毒，鋪無菌巾，婦科雙合診了解子宮的位置和大小，探宮腔，先擴張宮頸至7號，選用生理鹽水作為膨宮液，膨宮壓力為80～110 mmHg。放入檢查鏡，觀察肌瘤大小、部位及與肌層的關系。再擴張宮頸管至10號，將電切鏡置入宮腔，根據肌瘤大小、類型行電切術。對于0型及Ⅰ型肌瘤，采用切割、鉗夾、捻轉、牽拉等手法，直至完全切除肌瘤；對于直徑3～5 cm的肌瘤，先切除瘤體兩側，以縮小瘤體，并在中央切割，將肌瘤切成兩瓣，再用卵圓鉗夾持肌瘤，旋轉數周至瘤體離斷后取出，再置鏡檢查基底部是否需要補切；對于Ⅱ型肌瘤，先切開部分向宮腔內隆起的內膜、肌瘤假包膜及部分肌瘤，即“開窗”，同時使用縮宮素迫使瘤體被“擠入”宮腔，等待片刻后再用電切切除突入宮腔的瘤體組織，中途用卵圓鉗鉗夾肌瘤組織，如此反復，直至切凈。對于較大肌瘤，仍然先將被“擠入”宮腔的肌瘤切成兩瓣，再盡量用卵圓鉗夾持旋轉取出肌瘤，這樣既縮短手術時間，防止并發(fā)癥發(fā)生，也能將肌瘤完全切除。術中若發(fā)生明顯出血，則電凝止血。切除的組織均送病理檢查，均為子宮黏膜下肌瘤。術中B超全程監(jiān)護，防止發(fā)生子宮穿孔。

1.3 效果評價標準

根據患者月經是否改善、肌瘤有無殘留及復發(fā)情況，將手術效果分為滿意和不滿意。滿意：癥狀明顯改善、月經量恢復正常, B超檢查提示無肌瘤殘留或殘留較小無需處理；不滿意：癥狀無明顯改善，月經量仍較多，同術前水平, B超檢查提示肌瘤明顯殘留或增長，需進一步處理。

2 結 果

2.1 手術情況

所有患者均一次手術成功?；颊咝g中生命體征平穩(wěn)，對照組1例呼氣末CO2分壓下降，下降<5 mmHg, 停止手術操作，吸純氧10 min后恢復正常，繼續(xù)完成手術。無子宮穿孔、大出血、感染及水中毒等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

表1 2組手術相關指標比較

2.2 術后恢復及隨訪情況

術后常規(guī)使用抗生素48 h，術后予縮宮素10單位肌肉注射, 1次/6 h, 共4次，術后3～5 d出院，患者術后均有不同程度陰道出血，多為淡紅色血水樣。術后禁性生活、盆浴1個月，于術后1、3、6、12個月進行隨訪，了解月經、肌瘤復發(fā)情況，對于有生育要求者，術后1年可以指導妊娠。術后1個月，58例患者月經量即恢復正常；術后3、6個月時，4例患者(觀察組1例，對照組3例)月經量仍稍多，余月經量均恢復正常。3例要求妊娠者均于術后1年妊娠，2例足月妊娠，1例稽留流產。

3 討 論

子宮肌瘤發(fā)生率為20%～25%, 其中子宮黏膜下肌瘤占10%～15%, 其容易造成月經過多、經期延長、周期混亂、不孕、流產等。傳統(tǒng)方法是開腹或經陰道行子宮切除、肌瘤切除術。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，TCRM已成為經典手術，具有不開腹、無切口、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，使本來不能耐受開腹手術和不愿切除子宮的患者獲得了治愈疾病、恢復健康、提高生活質量的機會。因此，TCRM是治療子宮黏膜下肌瘤的金標準[3], 尤其是對患有子宮肌瘤后希望保留子宮或改善其生育能力的婦女[4]。宮腔鏡手術的手術操作方式與傳統(tǒng)手術有較大區(qū)別，有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能，如空氣栓塞、水中毒，出血、感染和子宮穿孔等，尤其是Ⅱ型黏膜下肌瘤患者發(fā)生的可能性更大。本研究結果顯示，Ⅱ型黏膜下肌瘤患者通過TCRM治療，除手術時間稍有延長，其他指標均無明顯差異，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。作者體會如下: ① 病例的選擇。根據B超檢查初步確定子宮肌瘤的大小、類型。根據荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校對黏膜下肌瘤的分類標準，O型和Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤是宮腔鏡電切術的最佳適應證。但對Ⅱ型黏膜下肌瘤，選擇宮腔鏡電切時一定要慎重。根據研究，熱損傷厚度一般不超過剩余肌壁厚度20%, 而一次電切和一次電凝的損傷厚度分別為1 mm和3 mm[5], 故肌瘤外緣距離子宮漿膜層的距離>5 mm, 可以保證不會導致子宮穿孔及損傷子宮鄰近臟器。故術前要充分估計宮腔鏡電切的必要性、手術風險。再根據手術經驗、設備條件，與患者充分溝通交流，決定手術方案。對肌瘤直徑超過5 cm, Tiufekchieva等[6-7]提出術前使用GnRH或米非司酮或孕三烯酮預處理，使肌瘤縮小后再行手術，降低手術風險，但Muzii等[8]提出術前使用可增加手術難度。作者認為對于對肌瘤直徑超過5 cm、貫穿子宮壁全層的肌瘤不宜選擇宮腔鏡電切術，可經腹腔鏡剔除; ② 手術技巧的掌握。術前充分擴張宮頸，必要時行術前宮頸準備。若術中宮頸過于松弛，用愛麗絲鉗鉗夾宮頸3點或9點處扭向一側以縮緊宮頸口，以免膨宮不良影響手術操作；對Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，先切開距肌瘤最近的黏膜、肌瘤假包膜，即先“開窗”，同時使用縮宮素迫使瘤體被“擠入”宮腔，再用電極切除突入宮腔的瘤體組織。對于較大肌瘤，仍然先將宮腔內的肌瘤縱行切成兩瓣，再盡量用卵圓鉗夾持旋轉取出肌瘤，這樣既縮短手術時間，防止并發(fā)癥發(fā)生，也能將肌瘤完全摘除; ③ 手術并發(fā)癥的預防。術中要有專人管理膨宮系統(tǒng)，嚴防空氣進入；選擇雙極電切系統(tǒng)，應用生理鹽水作為膨宮液體，可避免低鈉血癥、水中毒的發(fā)生；手術時間不宜過長，盡量將手術時間控制在60 min內。對肌瘤較大者，在控制的手術時間內盡量切除，如手術時間長，不能一次切除徹底，則行二次手術[9]; 有關術后粘連，Tongue等[10]研究表明，TCRM術后無輔助治療與輔助人工周期或同時放置IUD的治療在預防宮腔粘連及改善妊娠結局方面差異無統(tǒng)計學意義,可不予以任何輔助治療。作者認為術后宮腔粘連發(fā)生與術中切除過多的子宮內膜或多發(fā)性肌瘤有關，尤其是肌瘤處于相對位置的肌壁時，發(fā)生粘連的風險增加；良好的術中監(jiān)護，包括術中血氧飽和度、呼氣末CO2分壓監(jiān)測、B超監(jiān)護是完成手術的保證。

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