定向緊線術(shù)對(duì)高位肛瘺術(shù)后肛門(mén)功能的影響

繆 琦

(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院 普外科, 安徽 滁州, 239001)

高位肛瘺，因其術(shù)后創(chuàng)面大且深，易并發(fā)較重的肛門(mén)畸形，一直以來(lái)都是專(zhuān)科醫(yī)生公認(rèn)比較有難度的手術(shù)[1]。而肛瘺掛線療法作為祖國(guó)傳統(tǒng)的術(shù)式既能夠妥善處理肛瘺內(nèi)口，又可以有效地保護(hù)肛門(mén)括約功能，一直作為高位肛瘺臨床首選術(shù)式。但就筆者的臨床觀察而言，仍然發(fā)現(xiàn)術(shù)后存在肛門(mén)的不完全失禁、肛門(mén)形態(tài)的畸形及肛門(mén)漏氣、漏液、瘙癢等一系列的并發(fā)癥[2]。作者在本院工作期間，采用改良的定向緊線技術(shù)治療高位肛瘺，并與傳統(tǒng)切開(kāi)掛線緊線技術(shù)對(duì)照?，F(xiàn)將觀察結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有30例高位肛瘺患者均為2010年4月—2011年1月在本院住院患者，均符合參照2006年制定的《肛瘺臨床診治指南》及《中國(guó)肛腸病學(xué)》[3]中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)且有手術(shù)指征。按住院的先后順序，隨機(jī)分為觀察組15例，男14例，女1例，平均年齡(40.73±9.26)歲，平均病程47.6 d; 對(duì)照組15例，男13例，女2例，平均年齡(35.27±11.90)歲，平均病程47.7 d。

1.2 手術(shù)方法

兩組均采用高位肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)，圍術(shù)期采用相同的一般處理。術(shù)后待創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，長(zhǎng)至掛線部位時(shí)即予以緊線，多次緊線直至所掛的皮筋脫落。

觀察組 采用定向緊線術(shù)。緊線時(shí)，在捆扎組織內(nèi)、下方置入無(wú)菌干紗布(寬0.5～1.0 cm, 厚度可8層)。以后每次換藥時(shí)，更換局部無(wú)菌干紗布。而置入無(wú)菌干紗布的厚度及皮筋的力度，既可以保持適當(dāng)張力，又可以使患者忍受為宜。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)切開(kāi)掛線緊線術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組術(shù)后肛門(mén)失禁評(píng)分(Wexner評(píng)分)[4], 肛門(mén)括約功能情況，術(shù)后3月鎖孔式畸形發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 17.0, 計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)采用計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組臨床療效比較，觀察組痊愈13例、顯效2例，對(duì)照組痊愈12例、顯效2例、有效1例。隨訪期間兩組均無(wú)復(fù)發(fā)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組間無(wú)明顯差異(P>0.05)。

術(shù)前，術(shù)后1、2、3月對(duì)患者進(jìn)行肛門(mén)括約功能觀察，見(jiàn)表1、2。

表1 肛門(mén)失禁評(píng)分(Wexner評(píng)分)情況

表2 術(shù)后肛門(mén)指診情況

術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者肛門(mén)形態(tài)進(jìn)行觀察。觀察組無(wú)鎖孔式畸形發(fā)生，對(duì)照組有4例。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組在術(shù)后3月的肛門(mén)鎖孔式畸形發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

掛線療法是目前專(zhuān)科醫(yī)生在臨床高位肛瘺手術(shù)治療中使用頻率最高的中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法之一。多年來(lái)，經(jīng)中西方臨床專(zhuān)家不斷改進(jìn)、創(chuàng)新,其優(yōu)點(diǎn)在臨床應(yīng)用中不斷被發(fā)現(xiàn)，在肛瘺和肛周膿腫、肛管直腸狹窄等的治療中被廣為使用[5]。掛線療法不僅具有令醫(yī)生、患者滿(mǎn)意的顯著療效，而且在保護(hù)肛門(mén)括約功能方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。在現(xiàn)代外科微創(chuàng)化發(fā)展日益明顯情形下，其在臨床方面的創(chuàng)新與發(fā)展也符合這一趨勢(shì)[6]。然而就筆者觀察發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行的掛線療法在標(biāo)記、引流、慢性切割及異物刺激等四方面的表現(xiàn)不俗[7], 但在臨床中仍發(fā)現(xiàn)其存在術(shù)后肛門(mén)功能保護(hù)不夠，易產(chǎn)生肛門(mén)形態(tài)鎖孔畸形等不足[8]。而本研究所使用的定向緊線術(shù)是在發(fā)揮掛線療法的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)基礎(chǔ)上，深入研究古法掛線“重錘懸墜”的生物力學(xué)原理，改良而成。即緊線時(shí)，在捆扎組織內(nèi)、下方置入無(wú)菌干紗布。在相同皮筋彈力的前提下，通過(guò)改變捆扎組織兩端受力面積，進(jìn)而改變組織兩端壓強(qiáng)，使之產(chǎn)生自上而下，自深而淺的切割力。最終達(dá)到皮筋脫落點(diǎn)較傳統(tǒng)緊線術(shù)降低，減輕肛門(mén)周?chē)M織缺損程度，進(jìn)而改善肛門(mén)鎖孔式畸形的產(chǎn)生。本研究表明，較之傳統(tǒng)切開(kāi)掛線緊線術(shù)，觀察組(定向緊線術(shù))在保護(hù)肛門(mén)功能方面，

即術(shù)后3月的肛門(mén)失禁評(píng)分(Wexner評(píng)分)和肛門(mén)括約功能評(píng)分[9], 明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。高位肛瘺掛線術(shù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥就包括肛門(mén)周?chē)M織缺損及肛門(mén)鎖孔式畸形的產(chǎn)生[10-13]。而肛門(mén)的缺損程度又與肛門(mén)瘙癢、肛門(mén)漏氣、漏液等并發(fā)癥密切相關(guān)[14]。本研究中觀察組在術(shù)后3月的肛門(mén)鎖孔式畸形發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。表明定向緊線術(shù)能夠有效地減輕高位肛瘺掛線術(shù)的患者肛門(mén)缺損程度及肛門(mén)鎖孔畸形發(fā)生，從而進(jìn)一步減少或避免肛門(mén)瘙癢、肛門(mén)漏氣、漏液等并發(fā)癥發(fā)生。由此可見(jiàn)，定向緊線術(shù)充分發(fā)揮了古法掛線療法“重錘懸墜”的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)定向掛線術(shù)的生物力學(xué)分析，是單向切割自控性掛線對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺治療的探索嘗試。

[1] 王保華. 切開(kāi)掛線法治療高位復(fù)雜性肛瘺[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2011,(10): 119.

[2] 尹朝暉, 黃穰浪, 張敬成, 等. 肛瘺內(nèi)口高度與掛線術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2010,(02): 24.

[3] 聶偉健, 李峨, 李國(guó)棟, 等. 中醫(yī)掛線療法治療高位肛瘺臨床研究[J]. 中醫(yī)學(xué)報(bào), 2012,(10): 1268.

[4] van K P J, Bemelman W A, Gerhards M F, et al. The anal fistula plug treatment compared with the mucosal advancement flap for cryptoglandular high transsphincteric perianal fistula: a double-blinded multicenter randomized trial[J]. Dis Colon Rectum, 2011, 54(4): 387.

[5] Vial M, Pares D, Pera M, et al. Faecal incontinence after seton treatment for anal fistulae with and without surgical division of internal anal sphincter: a systematic review[J]. Colorectal Dis, 2010, 12(3): 172.

[6] 張丹, 周青, 陳玉根. 掛線療法在肛腸病治療中的應(yīng)用與再思考[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, (04): 187.

[7] Hammond T M, Knowles C H, Porrett T, et al. The Snug Seton: short and medium term results of slow fistulotomy for idiopathic anal fistulae[J]. Colorectal Dis, 2006, 8(4): 328.

[8] 雷超, 王業(yè)皇. 掛線療法對(duì)高位肛瘺的治療進(jìn)展[J]. 結(jié)直腸肛門(mén)外科. 2011, (02): 125.

[9] Bretagnol F, Rullier E, Laurent C, et al. Comparison of functional results and quality of life between intersphincteric resection and conventional coloanal anastomosis for low rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum, 2004, 47(6): 832.

[10] 吳詠莉, 肖慧榮, 吳成成. 不掛線法治療高位單純性肛瘺50例體會(huì)[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床, 2012,(02): 83.

[11] Pares D. Pathogenesis and treatment of fistula in ano[J]. Br J Surg, 2011, 98(1): 2.

[12] 鄭雪平. 丁義江教授治療高位復(fù)雜性肛瘺的經(jīng)驗(yàn)[J]. 江蘇中醫(yī)藥, 2009, (06): 13.

[13] 王慧敏, 王業(yè)皇, 鄭雪平. 內(nèi)鏡下潛行切除閉鎖式引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺臨床研究[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2012,(09): 54.

[14] Markham N I, Watson G M, Lock M R. Rectovaginal fistulae after ileoanal pouches[J]. Lancet, 1991, 337(8752): 1295.