急診內(nèi)鏡在老年重癥急性膽管炎患者中的應(yīng)用價(jià)值

劉 毅

(湖北省荊門(mén)市第一人民醫(yī)院 急診外科, 湖北 荊門(mén), 448000)

重癥急性膽管炎(ACST)是臨床常見(jiàn)的急危重癥之一，具有發(fā)病急驟、病情兇險(xiǎn)、病死率高等特點(diǎn)，常因急性膽管梗阻繼發(fā)嚴(yán)重感染而引起[1]。由于老年患者體質(zhì)較弱，抵抗力差，因此很容易發(fā)生肝、腎、心等多臟器功能衰竭(MODS)和感染性休克。ACST治療的關(guān)鍵在于盡快疏通膽道梗阻、減壓引流膽管，而外科手術(shù)引流膽道的方式創(chuàng)傷性較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，病死率高達(dá)20%～40%[2]。與其相比，內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、治療時(shí)間短等特點(diǎn)，且已逐漸用于ACST的治療[3]。本研究通過(guò)應(yīng)用急診內(nèi)鏡治療ACST老年患者，并與外科手術(shù)治療做比較，以期為此類(lèi)患者的治療尋求更佳的治療方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年11月—2012年12月本院收治的經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、B超或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等檢查確診的老年ACST患者76例，所有患者均符合1983年膽道外科疾病專題討論會(huì)制定的有關(guān)ACST的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男45例，女31例；年齡67～86歲，平均(72.4±2.2)歲。76例患者均發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。將患者隨機(jī)分為2組，每組38例，其中內(nèi)鏡組男23例，女15例；年齡67～85歲，平均(72.0±1.8)歲；膽管結(jié)石33例，膽道惡性腫瘤5例。手術(shù)組男22例，女16例；年齡69～86歲，平均(73.2±2.5)歲；膽管結(jié)石38例，其中伴膽囊結(jié)石14例。2組患者性別、年齡、病因等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

入院確診后，所有患者均接受抗感染、抗休克、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂等綜合治療。

手術(shù)組進(jìn)行外科手術(shù)前，應(yīng)充分準(zhǔn)備以盡早手術(shù)；基于解除梗阻、減壓引流為主的原則，手術(shù)以T管引流為主，不適合行內(nèi)引流根治術(shù)或擴(kuò)大手術(shù)。內(nèi)鏡組接受內(nèi)鏡治療，具體操作如下: ① 通過(guò)行ERCP以確定膽管梗阻的程度、部位及病變性質(zhì)。對(duì)于因蛔蟲(chóng)/結(jié)石所致的膽道梗阻，需在內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)后通過(guò)氣囊或網(wǎng)籃將蛔蟲(chóng)/結(jié)石取出；對(duì)于結(jié)石較大的患者，則需行機(jī)械碎石后再將結(jié)石取出；對(duì)于因嵌頓性結(jié)石或梗阻、化膿性膽管炎導(dǎo)致的引流不暢者，則需在內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)后進(jìn)行膽總管內(nèi)的鼻膽管引流術(shù)；對(duì)于未能1次排盡膽總管內(nèi)結(jié)石者，內(nèi)鏡下取石則應(yīng)在鼻膽管引流術(shù)1～2周后進(jìn)行；對(duì)于膽總管下端發(fā)生炎性狹窄的患者，應(yīng)根據(jù)不同的狹窄長(zhǎng)度進(jìn)行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)或膽道擴(kuò)張，以促進(jìn)膽汁引流; ② 通過(guò)ERCP確定為惡性疾病所致膽道梗阻者，可直接行膽道內(nèi)支架置入術(shù)或暫時(shí)行鼻膽管引流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后，密切監(jiān)測(cè)2組患者的血?dú)狻⒀?、生化、肝腎功能及凝血功能等各項(xiàng)指標(biāo)，嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征及引流情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)治療時(shí)間、膽道引流時(shí)間及體溫恢復(fù)時(shí)間比較

在手術(shù)時(shí)間、膽道引流時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間及總治療時(shí)間方面，內(nèi)鏡組患者明顯短于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)治療時(shí)間、膽道引流時(shí)間及體溫恢復(fù)時(shí)間比較

與手術(shù)組比較，**P<0.01。

2.2 2組治療情況比較

內(nèi)鏡組治愈率有高于手術(shù)組的趨勢(shì)，病死率略低于手術(shù)組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療情況比較[n(%)]

3 結(jié) 論

ACST是指膽管發(fā)生嚴(yán)重的急性梗阻性化膿性感染，因此又稱為急性梗阻性化膿性膽管炎，是膽道感染中最嚴(yán)重的一種急腹癥，臨床常表現(xiàn)為腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)、高熱及一系列精神癥狀。該病起病急，病情多變，具有并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，且常伴有中毒性休克，如不及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。老年ACST患者通常具有為高熱、寒戰(zhàn)輕而感染重，并發(fā)癥多，全身中毒癥狀重等臨床癥狀，病情兇險(xiǎn)，很容易發(fā)生MODS[5]。既往多采用外科手術(shù)治療ACST，但其以引流膽道方式進(jìn)行救治，風(fēng)險(xiǎn)很大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)61.7%, 病死率高達(dá)20%～40%[2]。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床上開(kāi)始采用內(nèi)鏡治療ACST。與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療具有以下優(yōu)點(diǎn): ① 術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，只需常規(guī)麻醉咽部即可; ② 可多次操作，對(duì)患者生理影響較小。研究[6-7]表明，內(nèi)鏡治療不僅有助于膽汁引流進(jìn)入十二指腸，還可經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)進(jìn)行外引流，從而對(duì)患者生理干擾較小，且并發(fā)癥較少，可通過(guò)微小創(chuàng)傷取得良好的外科引流療效。本研究中，內(nèi)鏡組有12例患者未能首次徹底碎石、取石，因此通過(guò)鼻膽管引流術(shù)進(jìn)行2次碎石、取石治療; ③ 治療創(chuàng)傷小，術(shù)后身體恢復(fù)較快，這與本研究結(jié)果一致，即內(nèi)鏡組患者在體溫恢復(fù)時(shí)間及總治療時(shí)間方面明顯短于手術(shù)組; ④ 對(duì)于膽道腫瘤無(wú)法手術(shù)切除或術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)所致膽道梗阻的ACST患者，可通過(guò)內(nèi)鏡下膽道支架術(shù)來(lái)延長(zhǎng)患者的生命; ⑤ 可及時(shí)進(jìn)行膽道引流，以有效預(yù)防胰腺炎的發(fā)生[8]。本研究中，內(nèi)鏡組5例出現(xiàn)輕度胰腺炎、感染性休克、出血等并發(fā)癥，經(jīng)治療，3例康復(fù)出院，2例因MODS死亡。手術(shù)組14例出現(xiàn)感染性休克、出血等并發(fā)癥，經(jīng)治療，7例康復(fù)出院，7例因MODS及彌漫性血管內(nèi)凝血而死亡。

此外，本研究結(jié)果亦顯示，內(nèi)鏡組和手術(shù)組治愈率分別為94.7%和81.6%, 內(nèi)鏡組有高于手術(shù)組的趨勢(shì)，說(shuō)明內(nèi)鏡治療及外科手術(shù)均可有效治療老年ACST, 但內(nèi)鏡治療療效更佳；內(nèi)鏡組病死率略低于手術(shù)組，原因可能在于ACST患者的死亡主要受MODS、合并多個(gè)臟器功能不全、年齡大及手術(shù)時(shí)機(jī)不合適等多種因素影響，而外科手術(shù)是在機(jī)體嚴(yán)重受損的情況下進(jìn)行，可再次加重或引發(fā)創(chuàng)傷/MODS; 內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于手術(shù)組，進(jìn)一步證實(shí)了內(nèi)鏡治療具有并發(fā)癥發(fā)生率低的顯著優(yōu)越性。但在急診內(nèi)鏡治療中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[9-10]: ① 術(shù)前充分準(zhǔn)備，以使患者主動(dòng)配合; ② 選擇配合默契、技術(shù)精湛的內(nèi)鏡操作者進(jìn)行操作，以減少刺激，提高成功率; ③ 治療期間，嚴(yán)密觀察患者的脈搏、血壓、心率、精神狀態(tài)等變化;④ 嚴(yán)格掌握注射造影劑劑量、速度及壓力; ⑤ 及時(shí)觀察膽汁引流的顏色、質(zhì)地及流量，進(jìn)行膽汁常規(guī)檢查，同時(shí)行藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng); ⑥ 治療后，開(kāi)展全面、系統(tǒng)的綜合內(nèi)科治療，以確保病情盡快恢復(fù)。

綜上所述，與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、并發(fā)癥少、療效好等明顯優(yōu)勢(shì)，可作為治療老年ACST患者的首選方法。

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