急診直接介入和溶栓后介入治療對(duì)急性心肌梗死的影響

馬宏祥, 張愛華

(山東省臨朐縣人民醫(yī)院, 1. 介入醫(yī)學(xué)科; 2. 藥劑科, 山東 臨朐, 262600)

急性S-T段抬高型心肌梗死(STEMI)患者早期施行再溶栓治療可降低病死率和改善預(yù)后，研究[1-2]表明急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈的直接介入治療(PCI)在持續(xù)地較好地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)、挽救瀕死心肌、降低病死率方面優(yōu)于藥物溶栓治療。即使PCI開始時(shí)間晚于溶栓治療，其療效仍然優(yōu)于單純?nèi)芩ㄖ委焄3-4]。本研究觀察了170例STEMI患者分別采用急診直接PCI和溶栓后延遲PCI的臨床療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年1月—2011年10月急診入院的急性ST段抬高的心肌梗死患者170例為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 突發(fā)持續(xù)性缺血性胸痛≥30 min, 服用硝酸甘油后癥狀未緩解; ② 發(fā)病時(shí)間<12 h; ③ 心電圖至少有2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)S-T段呈弓背型抬高≥0.1 mV; ④ 無溶栓和PCI禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者; ② 合并嚴(yán)重自身臟器功能不全或心律失常者; ③ 合并內(nèi)分泌疾病者。所有患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為直接PCI組和延遲PCI組, 每組85例。2組患者性別、年齡構(gòu)成、梗死部位等一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性，見表1。

1.2 方法

所有患者入院后立即給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服，直接PCI組患者隨后按介入程序給予介入治療，植入國產(chǎn)西羅莫司涂層支架。延遲PCI組隨后給予尿激酶150萬U，溶入100 mL生理鹽水中靜脈滴注, 2 h內(nèi)滴完。2 h后根據(jù)心梗后臨床試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)評(píng)價(jià)再通情況，溶栓后再通者于發(fā)病后第7天常規(guī)給予冠狀動(dòng)脈造影檢查處理殘余狹窄，再行PCI治療。對(duì)溶栓治療未再通者2 h后行PCI。2組患者PCI術(shù)后藥物治療方案均為：植入支架后給予低分子肝素1 000 U/h, 24 h后改為皮下注射低分子肝素鈣, 5 000 U/次, 12 h/次，連用3～5 d; 阿司匹林300 mg/d, 3 d后改為100 mg/d; 氯吡格雷75 mg/d, 使用1年。2組患者均隨訪至出院后1年。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)情況、PCI成功率、患者住院期間和出院后1年內(nèi)的全因死亡，心臟性死亡，非致死性心肌梗死、嚴(yán)重心絞痛、心功能Ⅳ級(jí)等不良事件的發(fā)生率。

1.4 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

采用美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]。Ⅰ級(jí)：患者日?；顒?dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛; Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限制，休息時(shí)無自覺癥狀，一般體力活動(dòng)引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛; Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)情況及支架植入成功率

直接PCI組85例有1例冠狀動(dòng)脈造影正常，考慮為冠脈痙攣誤診為STEMI。余84例均為完全閉塞性病變，全部84例行常規(guī)程序化PCI治療及支架植入, 1例失敗，成功率為98.81%(83/84)。成功的83例中，支架植入后TIMI 3級(jí)血流的患者比例為93.98%(78/83), TIMI 2級(jí)血流者占6.02%(5/83)。延遲PCI組溶栓治療后血管再通率為51.76%(44/85), 再通的44例患者于發(fā)病后第7 d全部成功植入支架，術(shù)后TIMI 3級(jí)血流率占86.36%(38/44), TIMI 2級(jí)血流率占13.64%(6/44)。溶栓組未通者41例于溶栓后2 h行補(bǔ)救性PCI，成功率為97.56%(40/41)，術(shù)后TIMI 3級(jí)血流者67.5%(27/40)、TIMI 2級(jí)血流者為32.5%(13/40)。延遲PCI組術(shù)后TIMI 3級(jí)血流的患者總比例為60.00%(51/85), 支架植入總成功率為98.82%(84/85)。比較2組術(shù)后TIMI 3級(jí)血流的患者比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 比較2組支架植入成功率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

直接PCI組術(shù)中18例發(fā)生無復(fù)流, 13例達(dá)TIMI 3級(jí)血流，逆轉(zhuǎn)率為72.22%(13/18), 而延遲PCI組術(shù)中有17例發(fā)生無復(fù)流，轉(zhuǎn)為TIMI 3級(jí)血流者僅為4例，逆轉(zhuǎn)率為23.53%(4/17), 2組比較有顯著性差異(P<0.01)。

2.2 2組患者住院期間及出院1年內(nèi)主要不良事件的發(fā)生率

出院后隨訪1年內(nèi)，直接PCI組失訪2例，并剔除冠狀動(dòng)脈造影正常1例；延遲PCI組失訪1例。直接PCI組患者在住院期間及出院1年內(nèi)的全因死亡、心臟性死亡、非致死性再發(fā)心梗、頑固性心絞痛發(fā)作及心功能Ⅳ級(jí)的例數(shù)均較延遲PCI組少，其中心臟性死亡及心功能Ⅳ級(jí)發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 其余差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者出院1年內(nèi)主要不良事件的發(fā)生率比較[n(%)]

與延遲PCI組比較，*P<0.05。

3 討 論

急性S-T段抬高性心肌梗死(STEMI)是臨床常見的心血管疾病之一，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)出較明顯的上升趨勢(shì)，是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的主要原因之一[6-7]。STEMI治療和預(yù)后的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，持久而有效地恢復(fù)梗死心肌的再灌注，盡可能挽救最多的缺血損傷心肌，提高患者預(yù)后并降低死亡率[8]。靜脈溶栓治療和經(jīng)冠狀動(dòng)脈溶栓PCI是目前臨床常用的STEMI治療方法，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)[9]。有研究[10]表明，靜脈溶栓治療90 min后再通率最多達(dá)70%～80%，平均50%～70%, TIMI 3級(jí)血流者最多達(dá)50%～55%, 殘余狹窄可使15%～30%缺血復(fù)發(fā)，且有0.3%～0.1%發(fā)現(xiàn)致命性顱內(nèi)出血。Gonzalez等[11]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓后的部分再通血管可能因血栓再次堵塞或動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄而發(fā)生再次閉塞，且靜脈溶栓的部分患者可能會(huì)有出血現(xiàn)象。Keekey等[12]對(duì)23個(gè)單中心和多中心的直接PCI與溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)匯總分析表明：直接PCI患者30 d病死率(7.0%)顯著低于溶栓組(9.0%)(P=0.002); 非致死性再梗死亡率2組有顯著差異，腦卒中出血發(fā)生率也明顯減少。有研究[13]發(fā)現(xiàn), PCI組治療的再通率顯著高于靜脈溶栓組, 90%以上的患者TIMI血流分級(jí)可以達(dá)到3級(jí)，且血管再閉塞的概率低，缺血復(fù)發(fā)較少。因此，直接PCI已成為越來越成為治療STEMI的首要選擇。本研究結(jié)果表明，直接PCI組在住院期間及1年內(nèi)主要心臟事件的發(fā)生率低于延遲PCI組，尤其對(duì)心功能的影響更明顯，與上述報(bào)道一致[14-16]。直接PCI時(shí)存在的主要問題是術(shù)中無復(fù)流和術(shù)后支架內(nèi)血栓形成再狹窄，但術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象經(jīng)處理后，絕大多數(shù)患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈能恢復(fù)正常的血流，改善預(yù)后。而早期支架內(nèi)血栓形成發(fā)生再梗死主要與血栓負(fù)荷量大，術(shù)前抗凝抗血小板措施不當(dāng)及支架放置位置不恰當(dāng)有關(guān)[9], 只要聯(lián)合血栓抽吸，術(shù)前進(jìn)行充分抗凝治療，在梗死發(fā)生后12 h內(nèi)盡早行PCI治療，準(zhǔn)確定位放置支架，完全覆蓋病變，將會(huì)使血栓形成率及再梗死發(fā)生率顯著減低。本研究直接PCI組有18例患者無復(fù)流經(jīng)過處理均恢復(fù)到TIMI 2級(jí)以上血流，溶栓后延遲PCI組有17例患者發(fā)生無復(fù)流，經(jīng)綜合處理后僅少部分達(dá)TIMI3級(jí)血流。直接PCI組達(dá)TIMI3級(jí)血流率高于溶栓延遲PCI組，可能與下列因素有關(guān)：直接PCI組行PCI的時(shí)間早血栓負(fù)荷小，抽吸血栓容易；其次是微循環(huán)缺血時(shí)間短，損傷輕不易發(fā)生無復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象[17-18]。相反，延遲PCI組溶栓未通及假性再通者行PCI時(shí)間血栓負(fù)荷較大，微循環(huán)缺血時(shí)間長受損較重，易發(fā)生無復(fù)流和慢復(fù)流，且較難逆轉(zhuǎn)為正常血流，這些結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。但本研究中，2組患者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生心肌再梗死及支架內(nèi)血栓形成的比例無顯著差異，可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，急性STEMI直接行PCI較溶栓后再行PCI更能降低患者發(fā)生不良心臟事件的概率，改善心功能，提高生活質(zhì)量。但由于隨訪時(shí)間短，病例數(shù)偏少，還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入研究。

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