超聲心臟軸測(cè)定在篩查胎兒先天性心臟病中的臨床意義

王煥俠

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院 中山市陳星海醫(yī)院 超聲科, 廣東 中山, 528415)

先天性心臟病簡(jiǎn)稱先心病，是小兒中最為常見的一種先天性疾病，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，先心病在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率4.05‰～12.3‰[1]。其發(fā)病機(jī)制為胎兒期的胎兒心臟以及大的血管發(fā)育畸形，畸形的血管影響胎兒循環(huán)系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，極大地威脅著胎兒的生命。早期診斷胎兒先天性心臟病是中國(guó)圍產(chǎn)期超聲醫(yī)學(xué)的重要課題,通過應(yīng)用各種超聲技術(shù)在適宜孕周對(duì)胎兒心臟進(jìn)行檢測(cè),可有效提高胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前診斷率,進(jìn)而指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)，為胎兒先天性心臟病的臨床治療提供依據(jù)。近10年來，隨著超聲診斷儀分辨力的不斷提高，胎兒先心病產(chǎn)前超聲診斷取得了突破性進(jìn)展。許多文獻(xiàn)[2]報(bào)道心臟四腔觀是篩選胎兒先心病的重要切面，在此切面上，大多數(shù)胎兒先心病容易檢出，但也指出單純選用四腔觀，部分先心病容易導(dǎo)致漏診[3]。而胎兒心臟軸的判定相對(duì)簡(jiǎn)單快捷,檢查者?？稍诘谝粫r(shí)間即發(fā)現(xiàn)心軸的異常,從而以此為線索進(jìn)一步檢查出心臟或肺、膈肌、腹腔等結(jié)構(gòu)存在病變[4]。本文回顧性分析2008年5月—2013年10月528例先心病高危胎兒產(chǎn)婦在四腔觀基礎(chǔ)上進(jìn)行心臟軸測(cè)定，以觀察心臟軸測(cè)定在胎兒先天性心臟病產(chǎn)前超聲診斷中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008年5月—2013年10月經(jīng)本院檢查的妊娠18周以上高危先心兒孕婦528例,孕婦平均年齡(27±2.5)歲,平均胎齡(25±1.5)周。所有胎兒均具有下列超聲檢查指征之一: ① 本院與外院普通超聲檢查可疑胎兒先心病; ② 胎兒父母或同胞兄妹有先心病史; ③ 胎兒心律失常; ④ 超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒有其他先天性畸形; ⑤ 羊水過多或過少; ⑥ 孕婦妊娠早期有病毒感染史或攝入可致畸藥物史; ⑦ 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。

1.2 研究方法

1.2.1 產(chǎn)前心臟軸測(cè)定：心臟超聲采用LOGIQ 7超聲診斷儀，探頭頻率C 3.5～3.0 MHz。孕婦仰臥或側(cè)臥，探頭置于母體腹壁滑動(dòng)，首先縱切掃查胎兒脊柱，然后探頭旋轉(zhuǎn)90°, 橫切胎兒胸部，獲清晰心臟四腔觀，同時(shí)清晰顯示胎兒脊柱與前胸中點(diǎn)，使用超聲儀胎兒心臟軸的測(cè)量軟件，測(cè)量胎兒脊柱與前胸中點(diǎn)連線及其與室間隔延長(zhǎng)線之間的夾角(即胎兒心臟軸)。轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，改變聲束方向，變換孕婦體位，盡可能獲取左心長(zhǎng)軸觀、大血管短軸觀、五腔觀、右心房右心室觀、左心房左心室觀、主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸觀等心臟多切面觀。根據(jù)胎兒脊柱、肝臟與心臟的關(guān)系、卵圓孔瓣位置、下腔靜脈入口等解剖結(jié)構(gòu)確定左、右房室，根據(jù)大血管分支特征區(qū)別主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈。在胎兒心臟各切面觀上(必要時(shí)局部放大)仔細(xì)觀察和辨認(rèn)胎兒心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)與瓣膜活動(dòng)狀況，然后疊加彩色多普勒血流顯像，觀察各房室、大血管內(nèi)血流分布，有無異常分流、反流與射流。確定有無先天性心臟結(jié)構(gòu)異常。具體檢查方案參照相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]執(zhí)行。

1.2.2 病例確診：根據(jù)結(jié)果判定出胎兒先心病者以及正常胎兒，之后根據(jù)胎兒父母意愿或者引產(chǎn)或者繼續(xù)妊娠，對(duì)引產(chǎn)兒進(jìn)行尸體解剖以確診先心病，對(duì)于繼續(xù)妊娠者則進(jìn)行新生兒超聲診斷或者隨訪手術(shù)結(jié)果以確診先心病，將最后確診的結(jié)果與產(chǎn)前超聲診斷的結(jié)果進(jìn)行比較。

1.2.3 胎兒心軸的判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常胎兒心臟位于胸腔左側(cè)，心軸正常范圍為(45±20)°, <25°為心軸右偏, >65°為心軸左偏[8]

1.3 數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析

將收集到的數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)建立EXCEL數(shù)據(jù)庫，用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。統(tǒng)計(jì)方法采用獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本率的χ2檢驗(yàn)。其中P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)前診斷兩組胎兒心軸異常的類型情況

正常組的485例胎兒只有3例心軸左偏，心軸平均角度為(45.1±7.6)°, 范圍24.8～69.5°, 無心軸右偏；先心病組43例中有心軸左偏21例(48.84%), 有心軸右偏4例(9.3%)心軸平均角度為(56.4±18.3)°, 范圍17.2～99.3°, 與正常組相比有顯著差異(P<0.01)。對(duì)照組中沒有心軸右偏，先心病組有心軸右偏5例(20.83%), 心軸平均角度為(59.7±15.9)°，范圍43.3～85.5°, 正常組的心軸左偏發(fā)生率以及心軸右偏發(fā)生率均明顯低于先心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 產(chǎn)前診斷胎兒心軸異常的類型及比例[n(%)]

2.2 產(chǎn)前診斷與隨訪確診情況結(jié)果比較

在528例先心病高危胎兒中，單純四腔觀檢測(cè)有先天性心臟病胎兒29例，正常胎兒499例；而心臟超聲四腔觀加心臟軸測(cè)定共檢測(cè)有先天性心臟病胎兒43例，心臟正常者485例。經(jīng)過引產(chǎn)兒尸體解剖、新生兒超聲檢查以及隨訪手術(shù)結(jié)果確診后，確診胎兒先天性心臟病者46例，其中假陽性1例(產(chǎn)前確定為三尖瓣狹窄，產(chǎn)后檢查未發(fā)現(xiàn)異常)，假陰性4例(產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常，產(chǎn)后檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例，房間隔缺損2例和室間隔缺損1例)。確診的46例先心病中，室間隔缺損14例、房間隔缺損9例、法洛四聯(lián)癥8例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5例、三尖瓣狹窄4例、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位4例、單心室2例。單獨(dú)應(yīng)用心臟四腔各個(gè)平面的掃查，產(chǎn)前認(rèn)定為先心病的胎兒29例，其準(zhǔn)確率為63.04%, 心臟四腔各平面掃查結(jié)合心臟軸測(cè)定，產(chǎn)前認(rèn)定為先心病的胎兒43例(其中假陽性1例)，其準(zhǔn)確率為91.3%。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，二者具有顯著差異(χ2=3.569,P<0.05)。

3 討 論

3.1 胎兒心臟軸測(cè)定的臨床意義

先心病約占分娩活嬰的8‰, 是影響優(yōu)生優(yōu)育的重點(diǎn)疾病之一，因此提前發(fā)現(xiàn)與提前干預(yù)是重中之重[4]。目前，二維超聲心動(dòng)圖檢查是發(fā)現(xiàn)胎兒先心病的重要方法。胎兒心臟檢查受孕齡、胎位、胎動(dòng)等影響，孕20周前因胎兒較小，心臟結(jié)構(gòu)顯示欠清晰，易漏診，妊娠晚期因胎兒骨骼遮擋影響心臟顯示，胎兒心臟超聲檢查最佳時(shí)間應(yīng)在孕22～28周，因此時(shí)胎兒心臟發(fā)育已趨向完善，心臟圖像顯示清晰，且胎兒活動(dòng)度較大，易于顯示各切面。心臟四腔觀是胎兒心臟各切面觀中最容易獲得的切面觀，在此觀上，可以測(cè)量房室大小，觀察瓣膜位置與活動(dòng)，房間隔、室間隔有無中斷[5], 因而大多數(shù)胎兒先心病容易顯示，包括左、右心室發(fā)育不全綜合征，房室間隔缺損，房室瓣閉鎖，心內(nèi)膜墊缺損，埃勃斯坦畸形，單心室等。因此，四腔觀對(duì)于胎兒先心病產(chǎn)前超聲診斷具有十分重要的臨床意義，可作為超聲篩選胎兒先心病的基本切面觀。然而，四腔觀尚難顯示肺動(dòng)脈狹窄、大血管轉(zhuǎn)位、右心室雙出口、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈縮窄等復(fù)雜畸形。因此，單純選用四腔觀篩選胎兒先心病是不夠的，容易導(dǎo)致漏診。但是在四腔觀基礎(chǔ)上加測(cè)心臟軸，則可使發(fā)現(xiàn)胎兒先心病的敏感性明顯增加。

3.2 胎兒心臟軸測(cè)定的可靠性與局限性

Comstock首先提出應(yīng)用超聲測(cè)定胎兒心臟軸，建立了胎兒心臟軸正常值(45±10.4)°, 他指出正常胎兒心臟位于胸腔左側(cè)，心軸正常范圍為(45±20)°, <25°為心軸右偏，>65°為心軸左偏[8]。而后Shipp等(1995)報(bào)道胎兒心臟軸>75°, 就有胎兒心臟畸形的可能性。本研究所測(cè)正常胎兒心臟軸與Comstock報(bào)道是一致。本研究發(fā)現(xiàn)在四腔觀未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但其心臟軸>75°, 則強(qiáng)烈提示有胎兒先心病的可能性。在本實(shí)驗(yàn)中，單純應(yīng)用心臟四腔觀來進(jìn)行判定，其準(zhǔn)確率為63.04%, 明顯小于心臟四腔觀聯(lián)用心臟軸測(cè)定的91.3%, 二者具有顯著差異(χ2=3.569,P<0.05), 表明單純應(yīng)用心臟四腔觀來進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查，可以獲得較高的準(zhǔn)確率。因此，心臟軸測(cè)定在產(chǎn)前檢查中有著相當(dāng)重要的作用，應(yīng)當(dāng)作為四腔觀基礎(chǔ)上的一種常規(guī)測(cè)量指標(biāo)。

值得特別注意的是：本實(shí)驗(yàn)中心臟軸>75°的14例胎兒先心病中，大血管轉(zhuǎn)位、肺動(dòng)脈狹窄、法洛四聯(lián)癥，這些心內(nèi)畸形在單純四腔觀時(shí)難以顯示，而心臟軸的明顯異常則提示這些疾病存在的可能性，因而提醒檢查者需進(jìn)一步多切面觀超聲檢查，這是心臟軸測(cè)定能提高四腔觀檢測(cè)胎兒先心病敏感性的重要原因。例如，法洛氏四聯(lián)癥與法洛氏五聯(lián)癥在二維超聲表現(xiàn)為室間隔中上部缺如，只有在左室流出道長(zhǎng)軸可顯示出，常用的四腔心切面多表現(xiàn)為“正常”，這是容易漏診的主要原因。于五腔心切面顯示主動(dòng)脈的騎跨于室間隔之上，主動(dòng)脈內(nèi)徑略粗于肺動(dòng)脈；頻譜多普勒顯示肺動(dòng)脈瓣收縮期血流速增快，右室壁肥厚不明顯，與胎兒期血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系有關(guān)。法洛氏五聯(lián)癥時(shí)，上述現(xiàn)象再伴房間隔缺如；完全型心內(nèi)膜墊缺損，于四腔心切面見心內(nèi)膜墊之十字交叉缺如, 4個(gè)腔室全部相通、共用通道，收縮期可見房室瓣反流信號(hào)。值得注意是，由于胎兒心臟較小，結(jié)構(gòu)精細(xì)，又位于中樞區(qū)，肋骨的影響、胎動(dòng)頻數(shù)、胎兒體位等，再者超聲的分辨力有限，這些對(duì)胎兒的心血管探測(cè)質(zhì)量都能造成一定的影響，胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重畸形多合并體表或多系統(tǒng)畸形。

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