子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)與GnRH-a聯(lián)合治療的臨床研究

楊 波

(湖北省咸寧市崇陽縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科, 湖北 咸寧, 437500)

子宮內(nèi)膜異位癥(EM)是一種激素依賴性疾病，常見于育齡期婦女。近年來, EM發(fā)病率有顯著上升趨勢，且與不孕密切相關(guān)[1]。據(jù)報道[2], 有25%～35%的不孕與EM相關(guān)。EM最常見于卵巢位置，引發(fā)盆腔粘連和疼痛，嚴重影響婦女生活質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)是EM患者的首選治療方法，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)，效果不甚理想[3]。GnRH-a是目前國際公認的治療EM的最有效藥物，本院入選50例EM患者，予以腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選本院2009年3月—2013年3月收治的EM患者100例，均經(jīng)腹腔鏡術(shù)和病理檢查確診為EM[4]者，按美國生育協(xié)會R-AFS分類法診斷為Ⅰ～Ⅱ期。所有患者根據(jù)入院單雙日分為兩組各50例，其中觀察組年齡在23～37歲，平均(28.7±3.8)歲，對照組年齡在24～37歲，平均(29.0±3.4)歲。原發(fā)性不孕者36例(36.0%), 繼發(fā)性不孕者14例(14.0%)。2組患者的年齡、不孕類型、疾病分期和月經(jīng)周期等基線特征大體一致。

1.2 方法

所有患者均在腹腔鏡下行盆腔EM病灶電凝或切除術(shù)，保留子宮，EM囊腫剝除術(shù)，盆腔粘連松解術(shù)，輸卵管通液術(shù)和輸卵管造口術(shù)等。觀察組于術(shù)后月經(jīng)初次來潮第1天開始肌注GnRH-a(商品名：達菲林；廠家：益普生法國生物技術(shù)公司；規(guī)格: 3.75 mg; 批號: H20090274) 3.75 mg/次，每28 d用藥1次，周期性治療3個月。

1.3 判斷和評估標準

治療6個月后根據(jù)以下癥狀判斷臨床療效[5]：顯效：疼痛完全緩解，盆腔觸痛結(jié)節(jié)消失；有效：疼痛癥狀明顯減輕，盆腔觸痛結(jié)節(jié)縮小，觸痛減輕；無效：上述疼痛癥狀復(fù)發(fā)，超聲檢查現(xiàn)卵巢囊性包塊。有效率是顯效和有效患者數(shù)的百分比。采用放射免疫法測定治療前后血清性激素水平的變化[6]: 包括雌二醇(E2), 卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH), 含量降低說明治療效果好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療有效率94.0%(47/50)顯著高于對照組80.0%(40/50), 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后血清性激素水平比較

兩組治療后血清E2、FSH和LH水平均顯著下降，且觀察組血清E2、FSH和LH水平顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05), 見表2。

表2 2組治療前后血清性激素水平比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率16.0%(8/50),與對照組20.0%(10/50)相當，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

EM是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織超出子宮腔被覆黏膜以外的部位。EM最常見于盆腔腹膜，也可見于卵巢、輸卵管和陰道直腸隔，罕見于膀胱、胸膜和心包膜等部位[7]。一般說來, EM是一種良性病變，但也具有類似惡性癌癥的局部種植、遠處轉(zhuǎn)移和浸潤生長等能力。EM患者50%有明顯的痛經(jīng)癥狀, 30%合并不孕, 39%～59%有盆腔痛癥狀[8]。EM的疼痛機制尚難以確定，目前主要有三種機制學(xué)說[9]: 盆底神經(jīng)受累和浸潤，腹腔中炎癥因子作用和異位種植病灶引發(fā)出血的影響。EM引發(fā)的不孕也是錯綜復(fù)雜的，難以用一個簡單的原因說明。目前研究[10]認為, EM引發(fā)不孕也是多種機制疊加的結(jié)果，與個體差異相關(guān)。此外，不孕的程度與EM疾病的嚴重程度有一定的相關(guān)性，EM合并不孕患者進行助孕技術(shù)治療的成功率明顯低于罹患輸卵管疾病的患者，而輕度EM患者的預(yù)后顯著優(yōu)于重度患者。EM的治療原則為去除和減滅病灶，緩解和治愈疼痛，促進生育及減少復(fù)發(fā)率。手術(shù)治療具有減滅病灶、減少黏連和恢復(fù)盆腔結(jié)構(gòu)的作用，達到解除疼痛、促進生育和避免復(fù)發(fā)的療效。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)治療，視野清晰，可以發(fā)現(xiàn)微小病灶，予以治療。腹腔鏡也是目前診斷EM的金標準。對于育齡期婦女，保守術(shù)式是治療首選，因而腹腔鏡囊腫剔除術(shù)的應(yīng)用率最高[11], 但弊端在于容易復(fù)發(fā)，因此術(shù)后進行合理的藥物治療成為關(guān)鍵。GnRHa是一種促性腺激素釋放激素類似物，生物活性是天然體的100倍[12], 與垂體內(nèi)GnRH受體結(jié)合后，可持續(xù)性占用并移入細胞體內(nèi)，造成細胞膜GnRH受體大量減少，性激素如FSH和LH的分泌減少甚至消失，進而抑制卵泡發(fā)育、排卵，損害卵巢功能，導(dǎo)致EM。GnRHa通過抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的發(fā)揮和抑制血管生成，發(fā)揮治療EM的作用效果。

本院入選100例EM患者，分別采用腹腔鏡術(shù)聯(lián)合GnRHa治療以及單獨腹腔鏡術(shù)治療。結(jié)果表明：觀察組治療有效率94.0%(47/50)顯著高于對照組80.0%(40/50), 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組治療后血清性激素水平均顯著下降，且觀察組血清E2、FSH和LH水平顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05); 觀察組不良反應(yīng)低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中，觀察組治療有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此結(jié)果提示腹腔鏡術(shù)聯(lián)合GnRHa治療可有效提高EM患者的臨床治療效果；而聯(lián)合組血清E2、FSH和LH水平顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05), 這就說明二者聯(lián)合治療能有效降低EM患者體內(nèi)激素水平，效果好; 2組患者不良反應(yīng)情況對比，觀察組有8例患者出現(xiàn)了惡心、低雌激素等不良反應(yīng)，發(fā)生率僅為16%, 與對照組間不良反應(yīng)情況差異雖然無統(tǒng)計學(xué)意義，但該趨勢表明觀察組可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。此外，本研究隨訪時間較短，筆者認為長期隨訪后觀察組復(fù)發(fā)率應(yīng)低于對照組，因為降低雌激素水平是預(yù)防復(fù)發(fā)的主要手段，而單純的手術(shù)治療不能從根本上降低雌激素水平，但術(shù)后予以GnRHa治療具有上述作用，還可加速微小或深部病灶的退化和萎縮，從而發(fā)揮預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)的作用。

綜上所述, EM患者采用腹腔鏡保守治療后聯(lián)合注射GnRH-a治療效果顯著，不僅能有效降低EM患者體內(nèi)血清E2、FSH和LH激素水平，利于患者內(nèi)分泌功能紊亂情況得以改善，并且患者不良反應(yīng)少、程度較輕；腹腔鏡保守治療后聯(lián)合注射GnRH-a治療療法值得在EM臨床治療中廣泛應(yīng)用。

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