負(fù)壓引流方式與虹吸引流方式在胃腸外科治療中的應(yīng)用價(jià)值分析

楊 凡, 莫 濤

(湖北省荊門石化醫(yī)院, 湖北 荊門, 448000)

本研究對本院胃腸外科近兩年來收治的200例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，比較了負(fù)壓引流方式與虹吸引流方式在胃腸外科治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年2月—2013年2月本院胃腸外科功共收治的200例患者，這些患者被隨機(jī)分為2組，即觀察組(100例)和對照組(100例)。觀察組中男74例，女26例，年齡在17～74歲，平均年齡為(57.41±10.22)歲。在手術(shù)方式方面，有28例患者為胃大部分切除術(shù)，38例患者為十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù), 10例患者為小腸部分切除術(shù)，21例患者為結(jié)直腸癌手術(shù), 3例患者為急性壞疽性闌尾炎術(shù)；對照組中男76例，女24例，年齡在19～78歲，平均年齡為(59.23±10.51)歲。在手術(shù)方式方面，有25例患者為胃大部分切除術(shù), 35例患者為十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù), 14例患者為小腸部分切除術(shù), 20例患者為結(jié)直腸癌手術(shù), 6例患者為急性壞疽性闌尾炎術(shù)。2組患者在性別、年齡、手術(shù)方式等方面的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)過程中常規(guī)留置腹腔引流管和骶前引流管，給予觀察組患者虹吸引流方式治療，運(yùn)用引流管道將一次性引流袋直接連接起來，同時(shí)注意保持引流袋在患者的引流平面之上[1]; 給予對照組患者負(fù)壓引流方式治療，運(yùn)用引流管道將一次性負(fù)壓引流盒直接連接起來。所有胃管內(nèi)鏡均是10 mm[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)之后1、4、8、12、24、36、48 h對所有患者的引流管固定及通暢情況、引流管及引流液等異常情況等引流情況進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀察，及時(shí)將其報(bào)告給醫(yī)師進(jìn)行有效的處理。同時(shí)，對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及行管引流治療費(fèi)用進(jìn)行觀察并將其詳細(xì)記錄下來。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

① 總引流量。累計(jì)拔管前每天的引流量所得的值; ② 持續(xù)引流時(shí)間。手術(shù)之后至拔管前的天數(shù)，拔管標(biāo)準(zhǔn)腹腔及骶前引流管為24 h引流量在50 mL以下; ③ 引流管堵塞。引流管堵塞：引流管道在手術(shù)之后2 d內(nèi)持續(xù)2 h沒有引出液體，醫(yī)務(wù)人員對引流管道進(jìn)行處理后引出了液體。將手術(shù)之后每條引流管道堵塞的總次數(shù)詳細(xì)記錄下來; ④ 術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥：手術(shù)之后經(jīng)影像學(xué)證實(shí)患者存在盆腔、腹腔積液引流不暢，需要將引流管再次置入或?qū)σ鞴艿奈恢眠M(jìn)行調(diào)整; ⑤ 相關(guān)治療費(fèi)用。累計(jì)患者手術(shù)之后使用相應(yīng)引流管道、治療等方面的總的費(fèi)用[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后總引流量、持續(xù)引流時(shí)間、相關(guān)治療費(fèi)用比較

觀察組患者的相關(guān)治療費(fèi)用明顯比對照組少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 但是2組患者的術(shù)后總引流量和持續(xù)引流時(shí)間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后堵塞管道和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后堵塞管道發(fā)生率為13%，對照組為30%, 和對照組相比，觀察組患者術(shù)后堵塞管道發(fā)生率明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 但是兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表1 兩組患者術(shù)后總引流量、持續(xù)引流時(shí)間、相關(guān)治療費(fèi)用比較

表2 2組患者術(shù)后堵塞管道和并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

3.1 負(fù)壓引流方式與虹吸引流方式在胃腸外科治療中的應(yīng)用價(jià)值比較

正確的外科引流能夠?qū)⒎e液和積血有效消除掉，將壞死組織和異物減少到最低限度，將無效腔消滅，對患者的局部血液循環(huán)進(jìn)行有效的改善，將組織愈合的良好環(huán)境提供給患者，最大限度地減少腹腔粘連、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，引流也為外科醫(yī)護(hù)人員術(shù)后對患者的病情進(jìn)行觀察提供了良好的前提條件[4]。從廣義上來看，胃腸手術(shù)的引流依據(jù)引流物放置的位置可以分為2種，即腔內(nèi)引流和腔外引流。腔內(nèi)引流的主要目的是促進(jìn)患者消化道壓力降低、腹脹減輕、消化液外溢對腹腔造成的污染的減少等，同時(shí)還能夠?qū)颊叩南莱鲅M(jìn)行有效的觀察和監(jiān)測，看其是否為持續(xù)性出血；腔外引流的主要目的是向體外排出體腔內(nèi)的積血、積液等。手術(shù)之后放置引流物早期可以對手術(shù)止血的效果進(jìn)行觀察。依據(jù)引流壓力，又可以分為2種，即被動(dòng)性引流和主動(dòng)性引流。依據(jù)外界空氣是否經(jīng)引流物向腹腔進(jìn)入，又可以分為開放性引流和封閉式引流[5]。膠管引流是外科臨床最為常用的引流方式，該引流方式屬于封閉式引流，由于其很少發(fā)生引流不暢等，因此近年來在胃腸外科的各種腹腔引流、胃腸減壓等的治療中得到了日益廣泛的應(yīng)用。膠管引流有兩種原理，即負(fù)壓吸引和虹吸引流。通常認(rèn)為，負(fù)壓吸引引流屬于主動(dòng)引流，能夠?qū)ω?fù)壓進(jìn)行持續(xù)的保持，將無效腔及積液的形成減少到最低限度，且很少發(fā)生逆行感染；虹吸引流屬于被動(dòng)引流，可能會(huì)使逆行感染的概率增加，其引流效果可能比不上負(fù)壓引流[6]。本研究結(jié)果表明，和對照組相比，觀察組患者的相關(guān)治療費(fèi)用明顯較少，術(shù)后堵塞管道發(fā)生率明顯較低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 但是在術(shù)后總引流量和持續(xù)引流時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面, 二者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 說明在胃腸外科治療中，虹吸引流方式較負(fù)壓引流方式具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

3.2 胃腸外科治療中引流的適應(yīng)證

胃腸外科治療中引流的適應(yīng)癥主要包括以下四種情況: ① 有壞死組織或感染灶殘留在腹腔; ② 可能會(huì)發(fā)生吻合口瘺或殘端瘺; ③ 手術(shù)對患者造成了較大的創(chuàng)傷，術(shù)后腹腔內(nèi)可能具有較多的滲出液，或可能會(huì)發(fā)生腹腔內(nèi)出血; ④ 聯(lián)合胰腺手術(shù)等[7]。如果胃腸外科手術(shù)屬于一般的上消化道手術(shù)，那么只要在手術(shù)過程中進(jìn)行無菌操作、手術(shù)操作認(rèn)真細(xì)致，手術(shù)之后則不必將預(yù)防性腹腔引流放置其中。胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)等術(shù)后，如果患者具有較強(qiáng)的腹腔污染或腹腔已經(jīng)被徹底沖洗，則也不必將引流放置其中。胃大部切除或全胃切除術(shù)術(shù)后，如果缺乏令人滿意的十二指殘端包埋等，則可以將硅膠雙套管放置在殘端附近引流。術(shù)后7～10 d或患者進(jìn)食后1～2 d才能將預(yù)防性引流撤去，否則引流便失去了意義。必要的情況下可以在拔除引流管之前讓患者口服稀鋇造影等，以對吻合口的完整性等有一個(gè)清晰的了解，從而將拔除引流確定下來。小腸部分切除腸吻合術(shù)后，通常情況下不必放置引流；闌尾切除術(shù)后，除非闌尾周圍膿腫需要切開排膿，否則均不主張放置引流[8]。引流已經(jīng)成為很多外科醫(yī)師在結(jié)腸手術(shù)后慣用的方式。Miller等對直腸癌低位前切除患者手術(shù)之后引出物的溶菌酶活性進(jìn)行了測定，發(fā)現(xiàn)如果患者的吻合口裂開，那么其引出物會(huì)具有較高的溶菌酶活性，以此得出在吻合口裂開的早期診斷中，很有必要對引出物的溶菌酶活性進(jìn)行測定。有關(guān)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明，如果在結(jié)腸吻合術(shù)后對患者進(jìn)行引流，則會(huì)提升吻合口裂開或瘺的發(fā)生率，同時(shí)還會(huì)提升切口感染的發(fā)生率。Sagar等進(jìn)行了隨機(jī)前瞻性實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果表明，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和患者的病死率并不會(huì)受到引流的影響，如果有吻合口瘺發(fā)生，那么手術(shù)過程中所置的引流作用是無法發(fā)揮出來的。因此認(rèn)為，結(jié)直腸切除術(shù)后不必放置引流[9]。Scott等進(jìn)行了臨床回顧性對照研究，結(jié)果表明，大腸癌患者擇期腸切除吻合術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率也不會(huì)受到術(shù)后放置引流的影響，同時(shí)在吻合口裂開與否的診斷中，引出物也沒有任何意義[10]。由于拔管引流之后常會(huì)發(fā)生吻合口瘺，而且再次剖腹手術(shù)也不可避免，因此，預(yù)防性引流也不應(yīng)該在盆腔吻合術(shù)后采用。除非在擇期結(jié)腸切除后患者的腸道被污染，吻合無法令人滿意，否則不必引流。但是，如果術(shù)前腸道準(zhǔn)備無法令人滿意、糞便充盈著結(jié)腸、腹腔受到了嚴(yán)重的污染等，手術(shù)過程中放置引流則可能會(huì)對患者有益。骶前引流是經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的過程中正確的引流方式。手術(shù)之后依據(jù)引流情況將引流分次拔除，必要的情況下還可以將引流管更換掉或?qū)ζ溥M(jìn)行徹底的沖洗。

3.3 術(shù)后殘端瘺和吻合口瘺的引流問題

胃大部切除術(shù)后一個(gè)極為嚴(yán)重的并發(fā)癥就是十二指腸殘端破裂，但是患者具有較低的吻合口瘺發(fā)生率?；颊呶改c內(nèi)容物會(huì)在有瘺發(fā)生的情況下向腹腔流入，引發(fā)腹膜炎，進(jìn)而引發(fā)腹腔感染，甚至?xí)斐筛骨荒撃[。因此，在對殘端瘺或吻合口瘺進(jìn)行處理的過程中，最基本的方法就是充分引流。手術(shù)之后2 d, 如果患者發(fā)生十二指腸殘端瘺，則應(yīng)該立即給予其手術(shù)治療，對腹腔進(jìn)行徹底的清洗和引流，同時(shí)依據(jù)患者的實(shí)際情況決定是否行十二指腸造口、腸外營養(yǎng)支持、對感染進(jìn)行控制、對瘺口進(jìn)行修補(bǔ)等處理。手術(shù)之后如果十二指腸殘端瘺發(fā)生時(shí)間較晚，患者具有較為嚴(yán)重的殘端局部炎癥反應(yīng)或水腫，幾乎無法運(yùn)用手術(shù)對裂口進(jìn)行修補(bǔ)，則應(yīng)該對患者的腹腔進(jìn)行清洗，主要給予患者腹腔引流等治療。在引流方法方面，吻合口瘺類似于殘端瘺，具有良好的引流效果的引流方式為將雙套管放置在裂口附近引流。如果剖腹探查發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)具有嚴(yán)重的病變和范圍較廣的腸內(nèi)容物污染，則可以考慮給予患者腹腔造口術(shù)；如果腹壁的切口已經(jīng)裂開，則可經(jīng)裂開處將引流管放置其中，而必須強(qiáng)求對其進(jìn)行縫合關(guān)閉。總之，在胃腸外科治療中，虹吸引流方式較負(fù)壓引流方式更能降低患者的術(shù)后堵塞管道發(fā)生率，降低患者的相關(guān)治療費(fèi)用，有效減輕患者病痛及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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