不同時(shí)機(jī)腹腔灌洗治療對(duì)重癥急性胰腺炎并腹腔高壓患者療效的影響

葉桂山,肖 軍,鐘 榮,唐建華

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,1.重癥醫(yī)學(xué)科; 2.B超室,廣西 桂林,541001)

重癥急性胰腺炎(SAP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血、壞死的炎癥反應(yīng)[1],其病情兇險(xiǎn)，發(fā)病早期往往合并有腹腔高壓，是目前臨床診治工作中最棘手的疾病之一。腹腔灌洗技術(shù)是治療SAP緩解腹腔高壓的主要治療方法，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究都提到早期進(jìn)行腹腔灌洗能夠顯著提高其療效，但就具體時(shí)機(jī)尚無定論。本研究探討不同時(shí)機(jī)腹腔灌洗治療對(duì)重癥急性胰腺炎并腹腔高壓患者療效的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2004年1月—2011年12月在本院ICU住院治療的確診SAP并腹高壓(IAH)的危重患者68例，其中男58例，女10例。SAP確診標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組提出的《重癥急性胰腺炎診治草案》中 SAP 臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。IAH根據(jù)2006年世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)公布標(biāo)準(zhǔn)：每4～6 h測(cè)量1次腹內(nèi)壓，連續(xù)3次腹內(nèi)壓(IAP≥12 mmHg); 腹腔內(nèi)壓采用間接法測(cè)定即膀胱測(cè)壓法。排除標(biāo)準(zhǔn)：逆行膽管造影或外傷、手術(shù)造成的胰腺炎；腫瘤患者；中途自動(dòng)出院者；膽道梗阻的膽源性胰腺炎或胰腺壞死及胰外侵犯已有感染；年齡<14歲或>90歲；病歷資料難以確定SAP診斷者，難以對(duì)病情輕重進(jìn)行評(píng)分者；入院前已接受治療者。

根據(jù)腹腔灌洗時(shí)機(jī)不同分成A組(發(fā)病≤24 h灌洗組，n=20)、B組(發(fā)病>24 h～≤48 h內(nèi)灌洗組,n=26)和C組(發(fā)病>48 h～≤72 h內(nèi)灌洗組，n=22)。各組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05),見表1。所有入選患者皆按照2003年制訂的中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)[3]執(zhí)行常規(guī)西醫(yī)治療方案治療，同時(shí)立即開始腹腔灌洗治療。腹腔灌洗方法：患者在開始西醫(yī)內(nèi)科規(guī)范化治療同時(shí)B超探查全腹，取腹水最深點(diǎn)以深靜脈套管針常規(guī)腹腔穿刺置管，預(yù)灌注腹透液1 500～2 000 mL。再次B超探查全腹，于左上腹、右下腹分別定點(diǎn)，定點(diǎn)部位局麻下微小切口，超聲引導(dǎo)下分別置入可調(diào)控鈍頭套針導(dǎo)液管，引流原腹腔積液后，再以腹透液循環(huán)腹腔灌洗引流，灌洗液量6 000～10 000 mL/d。每天觀察引流管通暢情況并記錄引流量，監(jiān)測(cè)引流液淀粉酶及細(xì)菌培養(yǎng),B超復(fù)查、監(jiān)測(cè)腹腔積液、引流狀況，并在其引導(dǎo)下及時(shí)調(diào)整引流管位置,灌洗持續(xù)7 d,至腹腔引流液清亮或呈淡黃色為止[3]。

表1 各組患者一般資料比較

2 結(jié) 果

3組入院時(shí)組間APACHE-Ⅱ評(píng)分無顯著差異(F=0.57,P=0.569); 經(jīng)7 d腹腔灌洗組內(nèi)APACHE-Ⅱ評(píng)分皆明顯下降(P均<0.01); 3組經(jīng)7 d灌洗后組間APACHE-Ⅱ評(píng)分有顯著差異(F=11.79,P=0.00),進(jìn)一步分析3組間灌洗7 d后APACHE-Ⅱ評(píng)分兩兩比較〗P值分別為A∶B=0.026、A∶C=0.00、B∶C=0.006 (P均<0.05)。見表2。

表2 3組入院及腹腔灌洗7 d后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較

3組入院時(shí)組間腹腔內(nèi)壓有顯著差異(F=4.06,P=0.022); 進(jìn)一步分析三組間入院腹內(nèi)壓兩兩比較P值分別為A∶B=0.594、A∶C=0.010、B∶C=0.027; 經(jīng)7 d腹腔灌洗組內(nèi)腹腔內(nèi)壓皆明顯下降(P均<0.01); 3組經(jīng)7 d灌洗后組間腹內(nèi)壓有顯著差異(F=14.989,P=0.00),進(jìn)一步分析三組間灌洗7 d后腹腔內(nèi)壓兩兩比較P值分別為A∶B=0.030、A∶C=0.000、B∶C=0.001 (P均<0.05)。見表3。

表3 3組入院及腹腔灌洗7 d后腹腔內(nèi)壓水平比較

3 討 論

SAP是胰腺自身消化啟動(dòng)的嚴(yán)重全身炎癥

反應(yīng)性疾病，為了清理SAP早期胰腺出血、壞死所產(chǎn)生的大量壞死物質(zhì)、激活的胰酶及炎癥因子，腹腔灌洗技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。有資料[4-5]顯示，未行有效腹腔引流的SAP的死亡率可達(dá)20%以上，進(jìn)行了持續(xù)有效腹腔灌洗的SAP的死亡率降至7%左右，這充分說明了腹腔灌洗對(duì)治療SAP的重要性。本研究分析了68例ICU經(jīng)腹腔灌洗治療的SAP并腹腔高壓患者，根據(jù)治療前后APACH-Ⅱ評(píng)分及腹腔內(nèi)壓變化作為界定療效的標(biāo)準(zhǔn)，作者前期通過對(duì)大量入住ICU危重患者APACHE-Ⅱ評(píng)分的研究已證實(shí)，該評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)估危重病患者(包括SAP患者)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)預(yù)后較理想[6]，提示患者的APACHE-Ⅱ評(píng)分高低直接關(guān)系到患者的療效及預(yù)后。本研究入選的3組患者其入院APACHE-Ⅱ評(píng)分無顯著差異，但由于發(fā)病至收治ICU開始腹腔灌洗治療時(shí)機(jī)不同導(dǎo)致灌洗前腹腔內(nèi)壓有可能存在差異(A、B組間無明顯差別,C組較A、B組明顯升高，P均<0.05),經(jīng)1周腹腔灌洗后發(fā)現(xiàn)各組APACHE-Ⅱ評(píng)分及腹腔內(nèi)壓水平較灌洗前皆明顯改善(P均<0.01),提示腹腔灌洗技術(shù)治療SAP并腹腔高壓患者的療效確切；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，隨著開始灌洗時(shí)間的延遲，灌洗第7天APACHE-Ⅱ評(píng)分及腹腔內(nèi)壓改善的程度在逐步減小(A、B、C三組逐步減小,P均<0.05),雖然A、B組灌洗前腹腔內(nèi)壓無明顯差別(P>0.05),但由于開始腹腔灌洗時(shí)機(jī)不同,A組第7天APACHE-Ⅱ評(píng)分及腹腔內(nèi)壓水平明顯優(yōu)于B組(P均<0.05)。作者灌洗經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為: ① 盡快行上腹部CT增強(qiáng)掃描明確SAP診斷，每6～8 h監(jiān)測(cè)一次膀胱內(nèi)壓; ② CT提示有腹水患者應(yīng)盡快行B超定位下診斷性腹水穿刺; ③ 一旦腹水穿刺出醬油樣出血壞死物質(zhì)立即開始進(jìn)行腹腔灌洗治療; ④ 開始灌洗液量要大，速度要快，開始灌洗量每日應(yīng)達(dá)10 000 mL甚至以上; ⑤ 多管、多部位、不同方向灌洗療效更佳。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2008: 469.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)[J].胰腺病學(xué),2004,4(1): 35.

[3]喻亞群,陳謙,楊景紅,等.B超引導(dǎo)下可調(diào)控套管腹腔灌洗治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(7): 852.

[4]Zhang W Z.Early definitive surgery in the management of severe acute pancreatitis[J].Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International,2003,2(4): 496.

[5]Ranson J H C,Berman R S.Long peritoneal lavage decreases pancreatic sepsis in acute pancreatitis[J].Ann Surg,1990,211(6): 708.

[6]肖軍,鐘榮,葉桂山.APACHE-Ⅱ、SAPS-Ⅱ及LODS 3種評(píng)分系統(tǒng)在單一重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用比較[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18: 743.