非酒精性單純性脂肪肝FibroScan值與代謝參數(shù)的相關(guān)性研究

李巖 楊濤 田海燕 王亞珍

·論著·

非酒精性單純性脂肪肝FibroScan值與代謝參數(shù)的相關(guān)性研究

李巖 楊濤 田海燕 王亞珍

目的應(yīng)用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(FibroScan)對(duì)非酒精性單純性脂肪肝(NAFL)患者肝臟硬度(E)及受控衰減系數(shù)(CAPTM)進(jìn)行檢測(cè)及分析。方法選取NAFL患者729例及正常健康人300例，均行腹部超聲檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及FibroScan測(cè)量E及CAPTM值。結(jié)果NAFL組臨床資料各項(xiàng)數(shù)值均高于對(duì)照組(P<0.01)，E值與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、CAP呈正相關(guān)(P<0.05)，與總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，CAPTM值三酰甘油(TG)、空腹血糖(FPG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、硬度值(E)呈正相關(guān)(P<0.05)。不同人群特征對(duì)失敗率存在影響：失敗率隨BMI升高而升高，老年人測(cè)量失敗率高于年輕人，女性失敗率高于男性，肋間隙狹窄者失敗率高(P均<0.01)。結(jié)論FibroScan是目前唯一完全無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、對(duì)肝臟無(wú)損傷的評(píng)估與監(jiān)測(cè)脂肪肝的量化工具，對(duì)脂肪定量具有較高的敏感度和準(zhǔn)確度，對(duì)脂肪肝的診斷及定期跟蹤隨訪(fǎng)具有較高的價(jià)值。

瞬時(shí)彈性成像；非酒精性單純性脂肪肝

隨著肥胖和代謝綜合征的全球化流行，非酒精性單純性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease,NAFL)已逐漸發(fā)展成為21世紀(jì)全球重要的公共健康問(wèn)題之一[1]。簡(jiǎn)單的脂肪變患者30%會(huì)進(jìn)展成非酒精性脂肪肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)，25%NASH可能發(fā)展成肝硬化及終末期肝臟疾病[2]。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(FibroScan)技術(shù)是近年來(lái)用于肝纖維化及慢性肝病診斷的無(wú)創(chuàng)性新技術(shù)，但目前的研究主要集中在肝纖維化相關(guān)性疾病[3]，而對(duì)于NAFL的研究筆者所見(jiàn)國(guó)內(nèi)報(bào)道少見(jiàn)。有報(bào)道FibroScan值與病理活檢具有良好的相關(guān)性[4]，本文以NAFL的病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，旨在應(yīng)用FibroScan技術(shù)測(cè)量NAFL患者的肝臟E值及CAPTM值，分析其與代謝參數(shù)的相關(guān)性，以及與影像學(xué)檢查結(jié)果之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2013年7月來(lái)河北省人民醫(yī)院體檢中心體檢,且定期行超聲及血液生化相關(guān)檢查的NAFL患者772例，排除測(cè)量失敗者43例，實(shí)際入選729例，其中男389例，女340例；年齡20～80歲，平均年齡(48±11)歲；除外體重指數(shù)(body mass index，BMI)>30 kg/m2，肝移植、惡性腫瘤或其他終末期疾病，惡性腫瘤或其他終末期疾病，植入起搏器者，右上腹有創(chuàng)口、瘢痕者。入選NAFL診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的相關(guān)指南[5]。另選取同期體檢的健康人300例為對(duì)照組，男138例，女162例；年齡48～73歲，平均年齡(53±13)歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 一般情況：體檢者均接受常規(guī)體檢，包括測(cè)量身高、體重及血壓等，并計(jì)算BMI。禁食12 h以上抽血,應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定測(cè)定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.2.2 肝臟超聲檢查：應(yīng)用西門(mén)子S-2000彩色超聲診斷儀檢查肝臟,探頭頻率為3.5 MHz。超聲檢查時(shí)采用仰臥位及左側(cè)臥位，對(duì)肝臟進(jìn)行從左到右，從上到下的依次掃查，觀察肝臟的大小、形態(tài)、包膜、邊界、輪廓、肝區(qū)回聲是否致密、增強(qiáng)、分布是否均勻、遠(yuǎn)場(chǎng)回聲是否衰減，管狀結(jié)構(gòu)的變化等。規(guī)定具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝[6]：①肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(明亮肝)，回聲強(qiáng)于腎臟；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；③肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。

1.2.3 FibroScan檢測(cè):采用法國(guó)Echosens公司發(fā)明并生產(chǎn)的瞬時(shí)彈性成像診斷儀，M探頭。由2名操作熟練且取得上崗證的醫(yī)師按照儀器操作流程進(jìn)行操作，被檢者取仰臥位，右手置于頭后盡量伸展，探頭位置通常選擇在右腋中線(xiàn)與腋前線(xiàn)間的第7～9肋間隙、距離右腋中線(xiàn)上(下)0～3 cm處，儀器操作者將涂有耦合劑的探頭緊貼患者肋間隙，探頭與皮膚表面垂直，在顯示器的協(xié)助下確定合適的檢測(cè)部位(沒(méi)有大血管結(jié)構(gòu)并且至少8 cm厚度肝組織)進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量深度為2.5～6.5 cm(對(duì)同一測(cè)量點(diǎn)進(jìn)行10次有效測(cè)量)，圖像要求：A波顯示直線(xiàn)、TM波顯示層狀均勻、彈性圖顯示波形正常，將所有有效的測(cè)量值取中位數(shù)，得到E值(kPa)及CAPTM值(db/m)。測(cè)量中完全測(cè)不出值、操作成功率<60%或中位數(shù)×3≤四分位間距(IQR)視為測(cè)量失敗。

2 結(jié)果

2.1 2組代謝參數(shù)比較 NAFL組各項(xiàng)代謝參數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組代謝參數(shù)比較

組別BMI(kg/m2)ALT(U/L)AST(U/L)FPG(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HbA1c(mmol/L)E(kPa)CAPTM(db/m)NAFL組(n=729)26.58±3.2835.76±2.1626.64±2.936.03±1.455.44±1.002.19±0.251.07±0.173.04±0.846.00±1.004.06±0.63241.86±31.16對(duì)照組(n=300)25.21±1.4419.01±7.4818.51±3.935.46±0.464.77±0.561.02±0.321.29±0.242.39±0.475.51±0.254.26±0.98215.97±40.29t值4.3417.2772.7974.1345.4137.2235.4468.6234.7817.44410.224P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 NAFL組E值與臨床及代謝參數(shù)相關(guān)性分析 E值與ALT、AST、CAP呈正相關(guān)(P<0.05),與TC、HDL-C值呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與BMI、FPG、TG、LDL-C、HbA1c無(wú)相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 E值與臨床及代謝參數(shù)相關(guān)性分析

2.3 NAFL組CAPTM值與臨床及代謝參數(shù)關(guān)性分析 CAPTM值與FPG、TG、HDL-C、E值呈正相關(guān)(P<0.05),與BMI、ALT、AST、TC、LDL-C、HbA1c無(wú)相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CAPTM值與臨床及代謝參數(shù)相關(guān)性分析

2.4 不同特征人群Fibroscan探測(cè)失敗情況比較 本研究測(cè)量失敗患者43例，失敗率為5.6%，其中完全測(cè)不出數(shù)值10例，失敗率1.3%，占失敗人數(shù)23.2%；成功率<60%者14例，失敗率1.8%，占失敗人數(shù)32.6%；中位數(shù)×3≤IQR者19例，失敗率2.5%，占失敗人數(shù)44.2%。不同人群特征對(duì)失敗率存在影響：失敗率隨BMI升高而升高，老年人測(cè)量失敗率高于年輕人，女性失敗率高于男性，肋間隙狹窄者失敗率高。見(jiàn)表4。

表4 不同特征人群Fibroscan探測(cè)失敗情況比較 例(%)

3 討論

脂肪肝早期無(wú)癥狀，多在體檢中發(fā)現(xiàn)。早期的脂肪肝是良性可逆的，通過(guò)生活方式的改變而改善，但是如果不加以控制，也會(huì)導(dǎo)致肝纖維化。肝纖維化作為慢性疾病的共同病理基礎(chǔ)，是各種慢性肝病包括脂肪性肝病發(fā)展成為肝硬化或肝癌的中間環(huán)節(jié)，是一個(gè)可逆性病理過(guò)程，一旦形成肝硬化或者肝癌往往不可逆，最終導(dǎo)致患者死亡。因此及早發(fā)現(xiàn)、阻斷和逆轉(zhuǎn)肝纖維化，是阻止慢性肝病包括脂肪性肝病進(jìn)展的關(guān)鍵。

FibroScan屬于全新的定量檢查方法，其工作原理是使用彈性波和超聲波進(jìn)行工作。儀器通過(guò)探頭振動(dòng)軸發(fā)出低頻率低振幅(50 Hz，1 mm)彈性波，彈性波進(jìn)入體內(nèi)在組織中傳播，與此同時(shí)，探頭上的超聲換能器進(jìn)行連續(xù)的超聲采集以跟蹤彈性波的傳播并測(cè)量其速度。彈性波的傳播速度與組織的硬度及脂肪度密切相關(guān)。因此通過(guò)測(cè)量彈性波的傳播速度，并使用特定的運(yùn)算法則將速率轉(zhuǎn)變?yōu)橛捕戎导爸径戎?，由此評(píng)估肝纖維化和肝臟脂肪變的的程度。FibroScan大約檢查直徑10 mm、高40 mm的圓柱體,其體積大約占肝臟體積的1/500,至少是活檢的250倍,其結(jié)果與活檢相比更具代表性。與血清學(xué)指標(biāo)或生化指標(biāo)相比,瞬時(shí)彈性成像是對(duì)肝臟的物理參數(shù)的直接測(cè)量,不受肝外其他因素的干擾,由于是與血清學(xué)指標(biāo)或生化指標(biāo)完全不同的方法,它可以作為后兩種方法的補(bǔ)充,從而更好地評(píng)價(jià)肝纖維化,避免活檢[7]。FibroScan的硬度測(cè)定功能可以無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝纖維化的程度[1，8]，廣泛用于大規(guī)模健康人群篩查，硬度測(cè)量可以有效鑒別健康人群中隱匿存在的慢性肝病患者，而這些隱匿的慢性肝病患者多數(shù)為脂肪性肝病患者，因?yàn)橹拘愿尾』颊叨酂o(wú)明顯臨床癥狀，但是后期的肝活檢結(jié)果顯示其已經(jīng)具有不同程度的纖維化甚至肝硬化。所以FibroScan聯(lián)合CAPTM，進(jìn)行脂肪肝和肝纖維化的定量檢測(cè)，雙管齊下，共同評(píng)估慢性脂肪性肝病疾病進(jìn)展。一次測(cè)量同時(shí)完成兩個(gè)參數(shù)[9]：E和CAPTM的檢測(cè)，不給患者增加額外檢測(cè)負(fù)擔(dān)，無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、快速定量的檢測(cè)肝纖維化和脂肪肝。是目前唯一完全無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、對(duì)肝臟無(wú)損傷的評(píng)估與監(jiān)測(cè)脂肪肝的量化工具。對(duì)脂肪定量的敏感性及特異性都很高，脂肪變面積占肝臟10%以上即可得到量化結(jié)果，與傳統(tǒng)方法相比，不容易出現(xiàn)漏診。

Pearson相關(guān)性分析表明，E值與ALT、AST、CAP呈正相關(guān)，與TC、HDL-C呈負(fù)相關(guān)。CAPTM值與TG、FPG、HDL-C、E值呈正相關(guān)。目前已有研究認(rèn)為FibroScan值與肝組織炎癥(ALT)相關(guān)。同一纖維化分期患者中，代謝參數(shù)指標(biāo)改善者彈性值相應(yīng)降低[10-13]。HDL-C可以反映機(jī)體脂代謝失衡程度，NAFL患者存在較高比例的脂代謝異常，故可認(rèn)為FibroScan值與NAFL代謝參數(shù)有較好的相關(guān)性。

本研究檢測(cè)失敗率為5.6%，影響檢查成功率達(dá)因素有：年齡、性別、BMI、肋間隙寬度等。因其FibroScan檢測(cè)儀探頭直徑為9 mm，只有肋間隙寬度≥9 mm者才可使探頭與皮膚完全接觸，所以肋間隙寬度<9 mm者容易導(dǎo)致失敗。女性患者失敗率高于男性對(duì)原因可能與女性肋間隙狹窄有關(guān)[14]。脂肪組織對(duì)低頻剪切波和超聲波有強(qiáng)烈的衰減作用，同時(shí)，過(guò)厚的腹壁脂肪也使探頭測(cè)量達(dá)不到肝臟的有效厚度。因此，肥胖患者BMI≥28 kg/m2以上時(shí)，很多患者無(wú)法進(jìn)行檢測(cè)[15]。也有文獻(xiàn)報(bào)道有4.5%的患者發(fā)生測(cè)量失敗的唯一原因就是BMI≥28 kg/m2[16，17]。同時(shí),肝臟內(nèi)部的大血管將有可能導(dǎo)致誤差,因此診斷時(shí)需要避開(kāi)大血管結(jié)構(gòu)。另外,FibroScan不能對(duì)含有腹水的患者進(jìn)行檢查,因?yàn)榈皖l彈性波不能通過(guò)液體傳播。

到目前為止，F(xiàn)ibroscan值的臨床應(yīng)用仍然處于起步階段，其診斷價(jià)值及閾值還有待于進(jìn)一步的驗(yàn)證。除了NAFL、酒精性脂肪肝、病毒性肝炎等均可出現(xiàn)肝脂肪變，不同病種E及CAPTM的測(cè)量值可能存在差異，還需納入更多的患者以評(píng)估其的準(zhǔn)確性及適用性。現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外數(shù)篇文獻(xiàn)報(bào)道的樣本量均較小，且無(wú)中國(guó)人群的研究資料，并且病種局限。因此，對(duì)大樣本的中國(guó)患者，尤其是針對(duì)NAFL以及慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者的診斷效力方面還需要做大量的研究工作。相信在不久的將來(lái)，隨著FibroScan診斷準(zhǔn)確性的提高，NAFL評(píng)估體系會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用，無(wú)創(chuàng)肝診斷價(jià)值會(huì)更高。

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StudyonthecorrelationbetweenFibroScanvalueandmetabolicparametersinpatientswithnonalcoholicfattyliverLI

Yan*,YANGTao,TIANHaiyan,etal.*PhysicalExaminationCenter,HebeiProvincialPeople’sHospital,Shijiazhuang050051,China

ObjectiveUsing transient elastography(FibroScan) to detect liver stiffness(E) and controlled attenuation coefficient(CAPTM) in patients with nonalcoholic fatty liver(NAFL),and to explore the correlation between FibroScan value and metabolic parameters.MethodsThe 729 patients with NAFL(NAFL group) and 300 healthy subjects(control group)

abdominal ultrasound examination,laboratory examination and FibroScan measurement for E and CAPTM value.ResultsThe clinical parameters in NAFL group were significantly higher than those in control group(P<0.01).The E value in NAFL group was positively correlated to alanine aminotransferase(ALT),aspartate aminotransferase(AST),CAP,however,which was negatively correlated with total cholesterol(TC),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C)(P<0.01).CAPTM value was positively correlated to triglycerides(TG),fasting blood glucose(FPG),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C),hardness(E)(P<0.05).The characteristics in different population had impact on failure rate,failure rate was increased with the increase of BMI,moreover,the measurement failure rate in the elderly was higher than that in young people,which in females was higher than that in males,especially the patients with intercostal space narrow had higher failure rate(P<0.01).ConclusionFibroScan is currently the only completely non-invasive,painless quantitative tools to evaluate and monitor fatty liver,without damage to liver,which has higher sensitivity and accuracy,and has important value in the diagnosis and regular follow-up in patients with fatty liver.

transient elastography;nonalcoholic fatty liver

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.003

050051 石家莊市，河北省人民醫(yī)院體檢中心(李巖、王亞珍)，泌尿外科(楊濤)；河北省胸科醫(yī)院超聲科(田海燕)

田海燕,050011 河北省胸科醫(yī)院超聲科；

E-mail：mmtian520@126.com

R 322.4

A

1002-7386(2014)11-1611-04

2014-01-11)