醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)存問題及強(qiáng)化措施

陳明霞CHEN Ming-xia；荊朝霞JING Zhao-xia；王瑞莉WANG Rui-li；劉芳LIU Fang

（①陜西中醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，咸陽 712046；②陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，咸陽 712046）

（①Nursing Faculty，Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712046，China；②The Second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712046，China）

0 引言

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的永恒主題。新時(shí)期，如何滿足人民群眾對醫(yī)療質(zhì)量提出的更高要求，是衛(wèi)生管理者急需解決的重要課題[1]。

1 醫(yī)療質(zhì)量管理中現(xiàn)存問題

1.1 醫(yī)療管理制度落實(shí)不充分

交接班制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難死亡病例討論制度等沒有完全落實(shí)。如交接班沒有認(rèn)真做到床邊交接，上級醫(yī)師不認(rèn)真履行職責(zé)，不按時(shí)查房，對下級醫(yī)師要求不嚴(yán)格，對于疑難死亡病例討論，人員不齊，討論不深刻，流于形式，沒有深入剖析原因。

1.2 診療常規(guī)與臨床路徑?jīng)]有完全實(shí)施

臨床路徑的發(fā)展已有近20 年的歷史。目前，國外對臨床路徑的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段[2]。我國從1996 年開始應(yīng)用，但由于全國各個(gè)區(qū)域發(fā)展水平的不同，實(shí)施程度也不盡相同。開展的范圍小，病種單一。另外醫(yī)生及其他醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑的實(shí)施總體積極性不高、參與意識不強(qiáng)。

1.3 醫(yī)療、教學(xué)、科研沒有并行發(fā)展

醫(yī)療教學(xué)科研是可以相互促進(jìn)，共同發(fā)展的，但一方面醫(yī)院沒有一個(gè)長期穩(wěn)定的計(jì)劃使三者共進(jìn)，走可持續(xù)發(fā)展路線，另一方面沒有設(shè)立獎勵制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主觀能動性，造成部分醫(yī)務(wù)人員對于教學(xué)與科研有排斥心理。

1.4 醫(yī)療質(zhì)量管理意識有待提高

部分醫(yī)務(wù)工作者缺乏質(zhì)量意識，認(rèn)為質(zhì)量管理是質(zhì)控部門的事，“事不關(guān)己高高掛起”，不能把質(zhì)量觀念貫徹于日常工作；另一部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識提高質(zhì)量就是大量運(yùn)用新技術(shù)新業(yè)務(wù)，而忽視了患者的需求，沒有體現(xiàn)以患者為中心及人文關(guān)懷的理念。

2 醫(yī)療質(zhì)量管理的強(qiáng)化措施

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療管理核心制度，是醫(yī)療質(zhì)量管理的中心環(huán)節(jié)

醫(yī)療管理核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、醫(yī)患談話制度、交接班制度等。嚴(yán)格落實(shí)上述各項(xiàng)規(guī)章制度，是提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的中心環(huán)節(jié)和重要保障。

2.1.1 嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度

三級查房制度是醫(yī)院質(zhì)量管理和質(zhì)量監(jiān)測的重要方式和手段，落實(shí)三級查房制度，提高三級查房的質(zhì)量，使三級醫(yī)師分工明確又相互協(xié)作。科主任（主任醫(yī)師），首先要以身作則、言傳身教、認(rèn)真指導(dǎo)、嚴(yán)格要求、無私傳授。首先要嚴(yán)格要求自己，以身作則，在診療技術(shù)上精益求精；二應(yīng)言傳身教，深入病房，全面掌握全科病人病情，有計(jì)劃進(jìn)行查房，對疑難重癥根據(jù)病情隨時(shí)查房，及時(shí)主持對急危重癥進(jìn)行搶救，主持疑難病例的病例討論，審查制定病人的中西醫(yī)診療計(jì)劃，決定重大治療方案及特殊檢查；三應(yīng)認(rèn)真指導(dǎo)下級醫(yī)師開展診療工作，對醫(yī)療組長、住院醫(yī)師嚴(yán)格要求，做到層層把關(guān)。醫(yī)療組長（主治醫(yī)師或在副高以上主任醫(yī)師），在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，帶領(lǐng)下級醫(yī)師進(jìn)行診療工作，帶領(lǐng)下級醫(yī)師搶救疑難危重病人，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通，防止醫(yī)療隱患的發(fā)生，對各種醫(yī)療文書及時(shí)進(jìn)行修改及完善，對國內(nèi)外與本病相關(guān)的最新進(jìn)展，包括新技術(shù)、新療法等能夠適當(dāng)進(jìn)行介紹。住院醫(yī)師，要求其不斷提高專業(yè)水平，認(rèn)真加強(qiáng)三基訓(xùn)練。嚴(yán)格要求其除了對病人進(jìn)行例行的晨間查房、午后查房外，多與病人不斷進(jìn)行交流溝通，耐心聽取病人傾訴。及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)病情變化，反饋病人意見。查房后嚴(yán)格按照綜合意見在主治醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行中西醫(yī)診療實(shí)踐，并負(fù)責(zé)及時(shí)完成各種醫(yī)療文書的記錄工作及向患者做好解釋工作。認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度能夠解決疑難或危重病的診治問題、保證醫(yī)療方案的實(shí)施、為病人提供最佳治療方案、體現(xiàn)專業(yè)水平和特色、不斷提高各級醫(yī)師診療技術(shù)、不斷提高臨床教學(xué)質(zhì)量、不斷提高病人滿意度。增強(qiáng)學(xué)術(shù)氛圍，培養(yǎng)正確的臨床思維，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2.1.2 嚴(yán)格執(zhí)行疑難病例討論制度

堅(jiān)持每周進(jìn)行一次疑難病例討論，由科主任親自主持，要求全科醫(yī)護(hù)人員及實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員參加，內(nèi)容包括疑難病例的診斷與鑒別診斷、下一步診療計(jì)劃等內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮中醫(yī)在疑難病治療中的優(yōu)勢。要求各級醫(yī)師都要在討論前了解病情，充分準(zhǔn)備，在討論中要踴躍發(fā)言，無論對錯，善于思考，勇于表達(dá)自己的意見。

2.1.3 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度

堅(jiān)持早晨、晚上兩次交班時(shí)，詳細(xì)交接所有危重病人的心率、血壓、體溫等重要生命數(shù)據(jù)，對于一些特殊用藥，如硝普鈉、硝酸甘油等的滴速也應(yīng)詳細(xì)規(guī)范交班，及時(shí)記錄，特殊及危重患者要求上級醫(yī)師親自交班，保證了醫(yī)療工作的順承性，有效杜絕了醫(yī)療差錯的發(fā)生。

2.1.4 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患談話制度

為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)，以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的。主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3 次的談話。第一次談話為入院談話，要求病人入院后24 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案，可能要做的進(jìn)一步特殊檢查，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代，并詳細(xì)記錄于病案內(nèi)，必要時(shí)病人及家屬簽字。第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。

2.1.5 嚴(yán)格執(zhí)行會診制度

院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅(jiān)持同級對同級的原則，派出的會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24 小時(shí)內(nèi)前往會診。其他科會診醫(yī)師會診時(shí)，要求經(jīng)治醫(yī)師全程陪同，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對會診醫(yī)師的尊重。

2.2 制定并實(shí)施診療常規(guī)與臨床路徑，是保證醫(yī)療質(zhì)量的成功經(jīng)驗(yàn)

隨著社會經(jīng)濟(jì)日益法制化，人們對社會各行各業(yè)規(guī)范化要求、對醫(yī)療服務(wù)行為的法制化的要求越來越高，隨著國家醫(yī)療體制的改革，國家衛(wèi)生部提出“用低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”，要求提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與降低醫(yī)療服務(wù)成本并重。因此制定出一套規(guī)范化，高質(zhì)量，低費(fèi)用的診療常規(guī)及最佳診療方案成為當(dāng)務(wù)之急。為確保臨床路徑的實(shí)施，首先應(yīng)制訂了如下相關(guān)制度：專人負(fù)責(zé)臨床路徑；所有輪轉(zhuǎn)醫(yī)生及實(shí)習(xí)醫(yī)生入科時(shí)進(jìn)行臨床路徑相關(guān)知識的培訓(xùn)；出科時(shí)進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的考核；每周一早會，各住院醫(yī)生匯報(bào)上一周臨床路徑執(zhí)行情況，主治醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)補(bǔ)充；每月對臨床路徑情況進(jìn)行一次小結(jié)并對臨床變異情況進(jìn)行分析；主任進(jìn)行檢查及督促。臨床路徑的實(shí)施，使病患入院后一經(jīng)確診，就進(jìn)入規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案。臨床路徑不但系統(tǒng)規(guī)范了檢查項(xiàng)目，也系統(tǒng)規(guī)范了治療內(nèi)容，患者平均住院天數(shù)較同期有所減少，住院費(fèi)用也有所下降，臨床路徑的實(shí)施既規(guī)范了診療行為、提高療效，又縮短了住院天數(shù)、降低了醫(yī)療費(fèi)用、減少資源浪費(fèi)。臨床路徑的實(shí)施，使住院醫(yī)生能更快、更規(guī)范的掌握慢性腎衰的診療過程，及時(shí)對病人進(jìn)行診治，提高醫(yī)療質(zhì)量。最大限度地減少人為因素對醫(yī)療質(zhì)量的影響，消除安全隱患，保障醫(yī)療安全。

2.3 醫(yī)療為中心，醫(yī)療教學(xué)科研并進(jìn)，是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高的保障

臨床是科研課題的源泉，科研是提高臨床醫(yī)療水平的手段和方法，教學(xué)為科研和臨床提供了源源不斷的人才，可見醫(yī)教研是三位一體的，故應(yīng)提出“醫(yī)療為中心，醫(yī)教研并進(jìn)”的理念，充分發(fā)揮醫(yī)教研相互促進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)提高。

在教學(xué)方面建立健全住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，從臨床專業(yè)知識、技術(shù)技能、診治思維進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)；開展知識更新性的繼續(xù)教育，結(jié)合本專業(yè)發(fā)展方向和技術(shù)特點(diǎn)，邀請國內(nèi)外專家來院交流講學(xué)；參加全國性及地區(qū)性學(xué)術(shù)會議等多種學(xué)術(shù)活動，以發(fā)展和培養(yǎng)臨床技術(shù)骨干；充分發(fā)揮名老中醫(yī)的指導(dǎo)作用醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量的提高。

在科研方面，強(qiáng)調(diào)發(fā)揚(yáng)“繼承與創(chuàng)新”并重的醫(yī)院文化特征，選準(zhǔn)中醫(yī)的切入點(diǎn)，發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢，做到“人有我有，人無我也有”，在競爭中求發(fā)展。

2.4 發(fā)揚(yáng)仁愛精神、創(chuàng)建和諧科室，是醫(yī)療質(zhì)量管理的新內(nèi)涵

21 世紀(jì)是“質(zhì)量的世紀(jì)”，并以其超嚴(yán)格的質(zhì)量要求為標(biāo)志。對企業(yè)而言，質(zhì)量超嚴(yán)意味著產(chǎn)品質(zhì)量的“零缺陷”。由于醫(yī)療服務(wù)對象的特殊性，醫(yī)療質(zhì)量的“零缺陷”就是要保證“質(zhì)量問題投訴率為零”，實(shí)現(xiàn)“提供給患者的服務(wù)必須是百分之百的優(yōu)質(zhì)服務(wù)”目標(biāo)，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理提出了新的更高的要求。醫(yī)乃仁術(shù)，醫(yī)務(wù)人員首先必需要有愛心，樹立仁愛觀，同情、愛護(hù)患者，這是自古就有的行業(yè)操守。加強(qiáng)醫(yī)院兄弟科室的團(tuán)結(jié)協(xié)作，調(diào)動和發(fā)揮每個(gè)人的積極性，形成群體意識，全院一盤棋，建立和諧科室，也是醫(yī)療質(zhì)量管理新內(nèi)涵。要求所有醫(yī)護(hù)人員，愛單位、愛同事，珍惜工作崗位，珍惜同事們的協(xié)作和幫助，只有同事之間互相關(guān)心、互相愛護(hù)，單位才能和諧，只有感情和諧了，技術(shù)合作才能和諧，才能充分發(fā)揮整個(gè)單位的綜合技術(shù)水平，更好地為人民服務(wù)。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)的靈魂和基礎(chǔ)，惟有進(jìn)一步革新醫(yī)療質(zhì)量管理的策略，才能確保某醫(yī)院在未來的發(fā)展中繼續(xù)保持在行業(yè)領(lǐng)先地位[3]。

[1]石巖,華勇，楊立成.更新觀念 探索醫(yī)療質(zhì)量管理的新思路[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,1（16）:17-19.

[2]謝晴宇，孟慶剛，王永炎.中醫(yī)臨床路徑實(shí)踐模式的思考[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,1(36)：5－9.

[3]馬萬強(qiáng)，陳俊國.某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的幾點(diǎn)思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,8:582-583.