激素聯(lián)合來(lái)氟米特、環(huán)磷酰胺治療狼瘡腎炎療效觀察

呂鴻 劉月俠 徐揚(yáng)

·臨床研究·

激素聯(lián)合來(lái)氟米特、環(huán)磷酰胺治療狼瘡腎炎療效觀察

呂鴻 劉月俠 徐揚(yáng)

激素；來(lái)氟米特；環(huán)磷酰胺；狼瘡腎炎

狼瘡腎炎(lupusnephritis,LN)是一種自身免疫性疾病屬于繼發(fā)性腎小球腎炎的一種類型。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemi clupus erythe-matosus，SLE)累及腎臟并且引起明顯的腎臟損害者，稱之為L(zhǎng)N，主要表現(xiàn)為腎病綜合征或慢性腎小球腎炎，晚期可出現(xiàn)尿毒癥，這也是導(dǎo)致SLE患者死亡的最主要原因之一[1]。因?yàn)榕R床上需要及時(shí)有效的治療和控制LN進(jìn)展的治療方法，提高患者的生存年限及生活質(zhì)量。我們采用激素聯(lián)合來(lái)氟米特(LEF)、環(huán)磷酰胺(CTX)治療LN，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2012年12月秦皇島市海港醫(yī)院院收治LN患者102例，所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年所修訂的有關(guān)SLE和LN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。男23例，女79例；年齡13～56歲，病程3～32個(gè)月，排除嚴(yán)重感染、重癥狼瘡腦病、血液危象、明顯肝功能損害、計(jì)劃或已經(jīng)妊娠者。隨機(jī)將患者分成3組，每組34例，2組患者年齡、性別比、病程、病情活動(dòng)、實(shí)驗(yàn)室檢查差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 治療組用藥方案為潑尼松40～60 mg/d，來(lái)氟米特治療開(kāi)始3 d每天20 mg口服，第4天以后每天10 mg口服，環(huán)磷酰胺每2周0.4 mg靜點(diǎn)，環(huán)磷酰胺累計(jì)到4 g改為每月0.4 mg靜點(diǎn)；環(huán)磷酰胺組為潑尼松40～60 mg/d，環(huán)磷酰胺每周0.4 mg靜點(diǎn)，環(huán)磷酰胺累計(jì)到4 g改為每2周0.4 mg靜點(diǎn)；來(lái)氟米特組為潑尼松40～60 mg/d，來(lái)氟米特治療開(kāi)始3 d每天30 mg口服，第4天以后每天20 mg口服。治療過(guò)程中3組潑尼松均逐漸減量。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前，治療后3、6、9及12個(gè)月，監(jiān)測(cè)24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、ESR及補(bǔ)體C3、C4水平。并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及病情活動(dòng)指標(biāo)比較 3組在治療前各項(xiàng)觀察指標(biāo)無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后3、6、9及12個(gè)月，24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、ESR及補(bǔ)體C3、C4水平均明顯改善(P<0.05)。但3組間比較無(wú)明顯差異(P>0．05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者治療前、后臨床指標(biāo)比較

組別24h尿蛋白定量(g/24h)ALB(g/L)ESR(mm/h)補(bǔ)體C3(g/L)補(bǔ)體C4(g/L)治療組 治療前5.83±4.3221.56±9.4580±500.30±0.160.05±0.07 治療后3個(gè)月4.51±1.56*26.12±7.45*51±21*0.43±0.15*0.10±0.03* 治療后6個(gè)月3.21±1.67*32.65±5.74*36±15*0.67±0.16*0.12±0.03* 治療后9個(gè)月2.06±0.89*36.76±3.48*30±10*0.70±0.07*0.15±0.02* 治療后12個(gè)月0.8±0.68*38.64±4.13*23±8*0.76±0.11*0.18±0.03*CTX組 治療前5.79±4.4321.73±9.3481±480.32±0.140.05±0.08 治療后3個(gè)月4.36±1.48*25.98±6.87*55±18*0.36±0.18*0.09±0.12* 治療后6個(gè)月3.54±0.65*31.65±4.88*40±16*0.59±0.17*0.11±0.04* 治療后9個(gè)月2.21±0.63*35.86±3.66*33±10*0.67±0.10*0.13±0.14* 治療后12個(gè)月1.0±0.64*38.12±3.87*27±9*0.72±0.09*0.16±0.05*LEF組 治療前5.80±4.5421.75±9.2180±450.31±0.150.05±0.09 治療后3個(gè)月4.46±1.49*26.03±7.21*54±20*0.39±0.15*0.10±0.01* 治療后6個(gè)月3.18±0.57*31.79±5.01*40±15*0.62±0.17*0.12±0.02* 治療后9個(gè)月2.12±0.62*36.76±3.48*30±10*0.70±0.07*0.15±0.02* 治療后12個(gè)月0.9±0.73*38.33±4.06*25±8*0.74±0.10*0.17±0.05*

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 藥物不良反應(yīng)比較 治療組不良反應(yīng)包括胃腸道不適3例，白細(xì)胞減少2例，轉(zhuǎn)氨酶升高1例，不良反應(yīng)發(fā)生(17.6%)；CTX組不良反應(yīng)包括胃腸道不適5例，白細(xì)胞減少3例，轉(zhuǎn)氨酶升高1例，出血性膀胱炎1例，肺部感染2例，帶狀皰疹2例，不良反應(yīng)發(fā)生率(41.2%)；LEF組不良反應(yīng)包括胃腸道不適3例，白細(xì)胞減少2例，轉(zhuǎn)氨酶升高5例，皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率(32.4%)；治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于CTX組、LEF組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

SLE是一種多因素包括遺傳、性激素、環(huán)境、感染、藥物、免疫反應(yīng)等參與的特異性自身免疫病。患者主要表現(xiàn)有多種自身抗體參與，并通過(guò)免疫復(fù)合物等途徑，造成多系統(tǒng)損害，幾乎周身每一系統(tǒng)、每一器官都可能受累。感染、腎功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是引起患者死亡的主要原因。LN是SLE最常累及的臟器，腎小球、腎小管及腎血管均可受累。研究發(fā)現(xiàn)：自身抗體、免疫復(fù)合物沉積、炎癥因子等均參與了LN的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)大的抗炎作用，能對(duì)抗各種原因如物理、化學(xué)、生物、免疫等所引起的炎癥，同時(shí)糖皮質(zhì)激素對(duì)細(xì)胞及體液免疫均有抑制作用，是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎(chǔ)藥物[3，4]。糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫細(xì)胞的許多功能及免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)均有抑制作用，激素沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久，要想長(zhǎng)期控制病情必須聯(lián)合慢作用抗風(fēng)濕類藥物，否則病情容易反復(fù).來(lái)氟米特其活性代謝產(chǎn)物，通過(guò)抑制線粒體內(nèi)二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而阻斷嘧啶的從頭合成途徑，減少滑膜細(xì)胞的合成和釋放MMP，減輕基質(zhì)的降解，來(lái)氟米特還能抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB的活化，阻止TNF-α、IL-1通過(guò)NF-κB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，同時(shí)也能阻斷TNF、IL-1等細(xì)胞因子的表達(dá)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有一些應(yīng)用LEF治療LN的經(jīng)驗(yàn)[5]。環(huán)磷酰胺[6]是主要作用于S期的非特異性烷化劑，通過(guò)影響DNA合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用，其對(duì)體液免疫的抑制作用較強(qiáng)且較持久，20世紀(jì)80年代中期以來(lái)，環(huán)磷酰胺沖擊治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，尤其是LN療效受到肯定，但是由于它可以導(dǎo)致近期的致命性副作用和遠(yuǎn)期的嚴(yán)重毒性也限制了它的應(yīng)用。 我們應(yīng)用激素聯(lián)合來(lái)氟米特、環(huán)磷酰胺治療LN利用三種藥物的不同作用靶點(diǎn)，使藥物劑量減小，提高了治療療效，降低了藥物的毒副作用，值得臨床推廣應(yīng)用

1 任琪，曾華松.來(lái)氟米特治療狼瘡性腎炎療效和安全性的Meta分析.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)兒科雜志，2011,6：104-109.

2 Parodi A,Rebora A．ARA and EADV criteria for classification of systemic lupus erythematosus in patients with cutaneous lupus erythematosus．Dermatology，1997，194：217-220.

3 Austin HA.Balownt of Lupus nephritis.Seminar in nephrology,2000,20:265-276.

4 許韓師,葉任高.糖皮質(zhì)激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療中的應(yīng)用.見(jiàn):葉任高,張道有,劉冠賢主編.紅斑狼瘡.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.429-442.

5 章海濤,胡偉新,楊光，等.LEF在狼瘡性腎炎維持治療中的療效觀察-中期研究報(bào)告.腎臟病與透析腎移植雜志,2005,14: 514-519.

6 顧越英.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治指南.中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003,7:508-513.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.047

066000 河北省秦皇島市海港醫(yī)院風(fēng)濕科(呂鴻)，腎病科(劉月俠)；中國(guó)人民解放軍第281醫(yī)院腫瘤科(徐揚(yáng))

R 593.242

A

1002-7386(2014)10-1540-02

22013-12-08)