經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤術(shù)中腦脊液漏的治療分析

楊利軍 韓海娥 鄭軍 默峰 張偉 楊運亮 杜正倫 范振增 苑國強(qiáng)

·論著·

經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤術(shù)中腦脊液漏的治療分析

楊利軍 韓海娥 鄭軍 默峰 張偉 楊運亮 杜正倫 范振增 苑國強(qiáng)

目的評估經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤術(shù)中與術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生原因及頻率，討論鞍底修補(bǔ)的方法。方法1995至2005年534例垂體腺瘤患者經(jīng)歷了562次經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，其中小腺瘤120例(22.5%)，414例為大腺瘤(77.5%)。應(yīng)用兩種方式修補(bǔ)鞍底，其中382例應(yīng)用體脂肪填塞后用自體骨修復(fù)鞍底缺損，152例應(yīng)用三明治法：生物硬腦膜、明膠海綿、纖維速及紗應(yīng)用生物蛋白膠粘合修補(bǔ)鞍底。結(jié)果534例患者中486例垂體腺瘤成功完全切除，其中分別為大腺瘤45.3%，小腺瘤91.3%。60例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，2例術(shù)后死亡，86例患者發(fā)生術(shù)中腦脊液漏，經(jīng)自體脂肪填塞鞍底患者3例發(fā)生術(shù)后腦脊液漏，2例發(fā)生蝶竇炎；經(jīng)“三明治”法修補(bǔ)的患者未發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏。結(jié)論“三明治”法治療術(shù)中腦脊液漏患者未發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏，是一種安全有效的方式。

腦脊液漏；垂體腺瘤；鞍底修補(bǔ)；經(jīng)蝶手術(shù)

自20世紀(jì)60年代起經(jīng)蝶入路手術(shù)已經(jīng)成為治療鞍區(qū)病變的主要手段。隨著顯微技術(shù)設(shè)備的不斷進(jìn)步與發(fā)展，手術(shù)醫(yī)生技術(shù)經(jīng)驗的不斷提高，經(jīng)蝶手術(shù)的致死致殘率大大降低。然而術(shù)后腦脊液漏仍然是嚴(yán)重威脅患者生命的主要并發(fā)癥(1%～6%)[1]，其中術(shù)中腦脊液漏的發(fā)生率為15%～30%[2]，許多學(xué)者采用不同的方式對鞍底進(jìn)行修補(bǔ)[3]。雖然過去的幾十年里經(jīng)蝶入路是治療垂體腺瘤的主要方式[4-7]，但術(shù)中與術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的風(fēng)險未有討論，對治療腦脊液漏的方法沒有達(dá)成統(tǒng)一的共識。本研究通過比較術(shù)中及術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生討論不同鞍底修補(bǔ)方法的優(yōu)良。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005至2010年經(jīng)蝶手術(shù)的垂體腺瘤患者534例，其中男220例，女314例；平均年齡(47.8±15.3)歲。共實施手術(shù)562次，其中16例患者經(jīng)歷2次手術(shù)，6例經(jīng)歷3次手術(shù)，所有患者均常規(guī)行術(shù)前、術(shù)后內(nèi)分泌及眼科檢查。

1.2 方法 分別記錄腫瘤大小，影像表現(xiàn)，術(shù)中腦脊液漏情況，鞍隔破裂，術(shù)后腦脊液漏，內(nèi)分泌改變：包括垂體功能低下，尿崩。感染性并發(fā)癥：包括鼻竇炎，腦膜炎。所有患者均由內(nèi)分泌及神經(jīng)外科專家進(jìn)行隨訪，術(shù)中腦脊液漏患者應(yīng)用兩種不同方式進(jìn)行修補(bǔ)：Ⅰ：應(yīng)用自體脂肪填塞鞍區(qū)后自體骨重建鞍底，Ⅱ：“三明治”法：應(yīng)用速及紗及可吸收海綿填塞鞍底后人工硬膜貼敷于鞍底內(nèi)外，然后再用速及紗及人工硬膜補(bǔ)片封閉鞍底，最外層貼速及紗后纖維蛋白膠粘合固定。之后以閉氣試驗觀察有無腦脊液漏確認(rèn)填塞完整性。嚴(yán)重腦脊液漏發(fā)生時應(yīng)用腰大池置管引流。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分類情況 所有患者中微腺瘤120例(22.5%)，大腺瘤414例(77.5%)，微腺瘤全切率為91.3%，大腺瘤為45.3%，非功能性腺瘤233例(43.6%)，132例(24.7%)為泌乳素型腺瘤，123例(23%)為生長激素型腺瘤，33例為ACTH型(6.1%)，13例(2.4%)為其他激素型。60例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。2例(0.6%)術(shù)后短期內(nèi)死亡，1例為老年男性死于肺栓塞，1例為青年女性死于術(shù)后腦脊液漏腦膜炎。見表1。

2.2 腦脊液漏發(fā)生情況 206例為侵襲性垂體腺瘤，發(fā)生術(shù)中腦脊液漏28例(13.6%)，356例為非侵襲性垂體瘤，術(shù)中腦脊液漏58例(16.3%)(P<0.05)，385例術(shù)中發(fā)現(xiàn)鞍隔下降，其中53例發(fā)生術(shù)中腦脊液漏，然而仍有5例雖然未見鞍隔下降但術(shù)后仍有腦脊液漏。2次手術(shù)的患者中有4例發(fā)生腦脊液漏，512例單次手術(shù)術(shù)中腦脊液漏54例(10.5%，P<0.05)，22例(4.3%)術(shù)中腦脊液漏嚴(yán)重患者行腰大池引流2～9 d。

2.3 不同方式并發(fā)癥比較 生長激素分泌型腺瘤較其他型腺瘤更易發(fā)生術(shù)中腦脊液漏(25.2% vs 7.1%，P<0.05)，86例(15.3%)發(fā)生術(shù)中腦脊液漏患者應(yīng)用兩種不同方式進(jìn)行修補(bǔ)。應(yīng)用“三明治”方法進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏，且術(shù)后并發(fā)癥明顯少于第一種方式(14.6% vs 39%，P<0.05)。見表2。

表1 534例垂體腺瘤患者臨床資料 例(%)

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 例

3 討論

當(dāng)前，經(jīng)鼻蝶入路治療垂體瘤已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可與應(yīng)用[8-13]，病死率不足1%，然而最重要的仍然是并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)研究顯示，術(shù)后蝶竇炎癥反應(yīng)發(fā)生率為8.5%[14-16]，我們有3例患者(0.5%)發(fā)生蝶竇炎，然而3例均來自自體脂肪填塞修補(bǔ)患者，未經(jīng)脂肪填塞的85例患者中沒有發(fā)生蝶竇炎。因此，我們認(rèn)為填塞脂肪會增加蝶竇炎的發(fā)生，這也是我們目前很少用脂肪填塞的原因。

99例患者直接在內(nèi)鏡下行鞍底修補(bǔ)，由于部分腫瘤可能不能完全切除，因此應(yīng)用內(nèi)鏡切除腫瘤并檢查瘤床非常重要，能及時發(fā)現(xiàn)較輕微的術(shù)中腦脊液漏，我們認(rèn)為這可能是術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率高的原因之一。

雖然過去的幾十年中經(jīng)蝶入路已經(jīng)成為治療垂體腫瘤的主要及經(jīng)典方式，但在術(shù)中及術(shù)后腦脊液漏的填塞治療方面缺乏有效的、統(tǒng)一的意見。有學(xué)者報道術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為1%～6%，術(shù)中發(fā)生率為15%～30%[17，18]，在我們的研究中二者發(fā)生率分別為1.1%和16.3%，且在術(shù)中未發(fā)生腦脊液漏29例患者中無一例發(fā)生術(shù)后腦脊液漏。目前存在許多不同的方式修補(bǔ)鞍底，一些學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)重的腦脊液漏才需要修補(bǔ)，許多材料也應(yīng)用到腦脊液漏的修補(bǔ)中[19，20]，如自體硬膜和纖維蛋白膠，人工硬膜，硅膠樹脂片等。我們應(yīng)用上述介紹的兩種方式進(jìn)行鞍底的修補(bǔ)。開始應(yīng)用自體脂肪結(jié)合自體骨重建鞍底，后來應(yīng)用“三明治法”進(jìn)行鞍底的修補(bǔ)。目前雖然有些學(xué)者強(qiáng)調(diào)應(yīng)用自體脂肪或軟骨和自體骨修補(bǔ)鞍底的重要性[21，22]，但是我們在經(jīng)蝶二次手術(shù)的患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于自體組織的不規(guī)則性填塞不完全，腦脊液由潛在的腔隙漏出，并且存在潛在蝶竇炎的發(fā)生，因此額外進(jìn)行鞍底的修補(bǔ)重建沒有太多必要。對于嚴(yán)重的腦脊液漏應(yīng)及時患者進(jìn)行腰大池引流。我們認(rèn)為三明治技術(shù)簡單易行的修補(bǔ)方式。因此我們認(rèn)為三明治法修補(bǔ)鞍底治療術(shù)中腦脊液漏是可行的。我們認(rèn)為對生長激素分泌型腺瘤應(yīng)特別注意術(shù)中腦脊液漏的發(fā)生，Ciric等[1]對比了經(jīng)蝶手術(shù)的各種并發(fā)癥，認(rèn)為生長激素型(STH)腺瘤術(shù)中發(fā)生腦脊液漏的幾率相對要高。在腫瘤大小方面，生長激素型與其激素型垂體腺瘤無明顯區(qū)別，因此可以推測腦脊液漏的風(fēng)險隨著生長激素的過量分泌而增加，但仍需病理及內(nèi)分泌研究分析證實，我們在今后的工作中進(jìn)一步求證。

“三明治”方法填補(bǔ)鞍底治療術(shù)中腦脊液漏，術(shù)后無腦脊液漏的發(fā)生，較傳統(tǒng)自體脂肪及自體骨效果有明顯優(yōu)勢，是一種安全有效的方法。

1 Ciric I,Ragin A,Baumgartner C,et al.Complications of transsphenoidal surgery: results of national survey,review of the literature,and personal experience.Neurosurgery,1997,40:225-237.

2 Zada G,Kelly DF,Cohan P,et al.Endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas and other sellar lesions: an assessment of efficacy,safety and patient impressions.J Neurosurg,2003,98:350-358.

3 Ozturk O,Polat S,Uneri C.Endoscopic endonasal management of cerebrospinal fluid rhinorrhea.J Craniofac Surg,2012,23:1087-1092.

4 Mortuaire G,Vandeville S,Assaker R,et al.Endoscopic repair of anterior or middle skull base cerebrospinal fluid leaks after tumour resection.Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis,2012,129:77-81.

5 李寶龍，郝亮.神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32：84-85.

6 田新華，黃延林，陳鍔，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏的鞍底及前顱底手術(shù)修補(bǔ).中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91:1739-1741.

7 古慶家，何剛，陳曉丹，等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)及相關(guān)因素探討.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2011，17: 51-53.

8 郭付有，李治華，宋來君.外傷性腦脊液鼻漏60例手術(shù)治療分析.鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，2：1020-1022.

9 嚴(yán)耀華，沈劍虹，楊柳，等.前顱底多發(fā)性粉碎性骨折伴腦脊液鼻漏的修補(bǔ)方法.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26:1133-1135.

10 Tormenti MJ,Paluzzi A,Pinheiro-Nieto C,et al.Endoscopic endonasal repair of spontaneous CSF fistulae.J Neurosurg,2012,32 Suppl:E6.

11 蔣曉星，高寒，李建亭，等.神經(jīng)內(nèi)鏡在腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26:704-705.

12 楊欽泰，葉進(jìn)，劉賢，等.經(jīng)鼻內(nèi)外聯(lián)合徑路修復(fù)額竇腦脊液鼻漏.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9:932-935.

13 劉海生，張繼志，張秋航，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù).中華神經(jīng)外科雜志，2008，24:769-772.

14 段甦，崔順九.腦脊液鼻漏.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009,3:169-172.

15 陳曙光,錢濤.顯微血管減壓術(shù)后腦脊液漏的預(yù)防研究.河北醫(yī)藥,2012,34:508-509.

16 涂春美，蔡曉嵐.外傷性腦脊液鼻漏的診治.中華創(chuàng)傷雜志,2008,24:782-783.

17 侯若武，張?zhí)烀鳎独^第，等.外傷性延遲性腦脊液鼻漏的診斷分型與手術(shù)方法選擇.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，15:59-61.

18 劉海生，梁暉，王東，等.熒光素鈉鼻腔局部使用在內(nèi)鏡經(jīng)鼻腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89:63-65.

19 Lloyd KM,Del Gaudio JM,Hudgins PA.Imaging of skull base cerebrospinal fluid leaks in adults.Radiology,2008,248:725-736.

20 張更申，張慶俊.硬膜修補(bǔ)材料研究進(jìn)展.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1999，20:378-379.

21 張法云，溫良，李谷，等.外傷性腦脊液鼻漏術(shù)前漏口的影像學(xué)定位.中華創(chuàng)傷雜志，2008,24:690-691.

22 王壽先,宋仁興,王喆,等．經(jīng)顱手術(shù)修補(bǔ)外傷性腦脊液鼻漏．中華神經(jīng)外科雜志，2008，24:760-761.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.023

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科(楊利軍、韓海娥、鄭軍、默峰、范振增)；河北省石家莊市第一醫(yī)院腦外科(張偉)，麻醉科(楊運亮)，普外科(杜正倫)；河北省保定市第四醫(yī)院普外科(苑國強(qiáng))

范振增，050000 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科；

E-mail：fanzhenzeng@gmail.com

R 730.261.2

A

1002-7386(2014)10-1497-03

2013-11-19)