Ⅰ期保留股骨頸全髖置換治療股骨頭粉碎性骨折

尤瑞金，楊德育，鄭文忠，陳 昆，呂宏升，黃鈿鋒，肖奕增，蘇在權(quán)

股骨頭骨折由于易并發(fā)股骨頭壞死，對(duì)其治療一直是骨科的難點(diǎn)，治療方案至今仍不統(tǒng)一[1]。我院2005年1月～2012年1月對(duì)15例股骨頭粉碎性骨折而股骨頸較完整的患者行Ⅰ期保留股骨頸全髖置換術(shù)，療效滿意。本文探討該方法在治療股骨頭骨折中的應(yīng)用及臨床療效。

臨床資料

1一般資料本組15例，男性10例，女性5例； 年齡29～55歲，平均(34±5.83)歲。致傷原因： 道路交通傷13例，高處墜落傷2例。合并脛腓骨骨折3例，顱腦損傷3例，腹部臟器損傷2例。所有患者均在急診全麻下行閉合復(fù)位，復(fù)位后先處理合并傷，并行脛骨結(jié)節(jié)或跟骨牽引。病情穩(wěn)定后復(fù)查骨盆X線片及CT檢查，評(píng)估股骨頸完整性，股骨頭粉碎性及髖臼的連續(xù)性等信息，選擇髖臼完整、股骨頸在大粗隆上方長(zhǎng)度>1.5cm、無(wú)骨質(zhì)疏松者作為入選病例。受傷至手術(shù)時(shí)間7～14d，所有患者均無(wú)坐骨神經(jīng)損傷。

2手術(shù)方法采用改良髖關(guān)節(jié)后路切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜和闊筋膜，沿肌纖維方向鈍性分離臀大肌，沿臀中肌后緣分離達(dá)髖關(guān)節(jié)后側(cè)，清除破碎關(guān)節(jié)囊，于大粗隆上方1.5cm處用電鋸修整股骨頸。清理髖臼內(nèi)碎骨塊，切除圓韌帶及髖臼唇緣，髖臼銼從小號(hào)開始打磨髖臼軟骨，選擇合適匹配度髖臼假體，沿55°外翻角和15°前傾角植入，裝入內(nèi)襯，紗布填塞保護(hù)。應(yīng)用骨錐沿股骨頸截骨面長(zhǎng)軸緊靠股骨頸內(nèi)側(cè)中點(diǎn)皮質(zhì)緣鉆一骨孔作一標(biāo)志，將導(dǎo)向板的釘狀突起插入標(biāo)志骨孔。根據(jù)柄的型號(hào)確定導(dǎo)向板的定孔位置，通過(guò)股骨頸的定孔先用特制彎刮勺開髓，再用特制彎擴(kuò)髓器擴(kuò)大股骨近端髓腔達(dá)預(yù)定深度。用選定的髓腔銼逐步打入髓腔進(jìn)一步擴(kuò)大股骨近端髓腔，選用合適型號(hào)的人工股骨柄試模沿股骨頸打入股骨近端髓腔。用平頭銼修整股骨頸截骨面骨質(zhì)，分別安裝人工股骨頭柄、頸領(lǐng)假體試模和頭。將試模人工股骨頭復(fù)入髖臼，確認(rèn)被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度好，股骨頭和髖臼松緊合適，髖關(guān)節(jié)屈曲90°，關(guān)節(jié)位置穩(wěn)定無(wú)脫位，C型臂X線機(jī)透視進(jìn)一步確定。取出試模人工股骨頭、頸領(lǐng)和柄，將人工股骨頭柄沿股骨頸擊入股骨近端髓腔，使頸領(lǐng)與股骨頸截骨面緊密接觸，安裝人工股骨頭，復(fù)位，沖洗，放置引流管，逐層縫合切口。

3術(shù)后處理術(shù)后留置引流管，48h后拔除引流管，使用廣譜抗生素防感染。積極指導(dǎo)患者行患肢肌肉活動(dòng)，防止肌肉萎縮，第2d練習(xí)患肢抬高和髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。1周后在助行器幫助下練習(xí)行走，1個(gè)月后逐步進(jìn)行端坐屈髖活動(dòng)，2個(gè)月后棄拐行走。

4結(jié)果術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染及下肢深靜脈血栓形成。15例全部獲得隨訪，隨訪18～96個(gè)月，平均(36±6.71)個(gè)月。按照Harris評(píng)分,其中優(yōu)13例，良2例。髖關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)功能良好，步態(tài)基本正常。影像資料顯示： 髖臼假體位置及假體與周圍骨質(zhì)匹配良好,未出現(xiàn)松動(dòng)征象。典型病例見圖1。

a.術(shù)前X線片 b.術(shù)前CT d.術(shù)中股骨頭組織 d.術(shù)后X線片

圖1 患者男性，45歲。左側(cè)股骨頭粉碎性骨折

討 論

1股骨頭粉碎性骨折治療方法選擇股骨頭血供單一，主要來(lái)自于股骨頸，且頭部粉碎性骨折多為高能量損傷，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷嚴(yán)重，各骨折塊的血供幾乎完全喪失，內(nèi)固定治療股骨頭發(fā)生缺血性壞死的概率相當(dāng)高。劉德忠等[2]報(bào)道了13例股骨頭骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)者6例，隨訪25個(gè)月均有不同程度股骨頭塌陷、壞死。因此，有學(xué)者應(yīng)用Ⅰ期人工全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頭粉碎性骨折，近期隨訪，效果良好[3-5]。但由于股骨頭粉碎性骨折患者多較年輕，難免需二次翻修。保留股骨頸髖關(guān)節(jié)假體是意大利著名的人工關(guān)節(jié)專家Pipino于1979年研發(fā)保留股骨頸生物固定型體柄和骨小梁固定型臼杯假體，保留了股骨頸骨質(zhì)，使用至今取得良好臨床效果[6]。

我們于2000年開始在國(guó)內(nèi)最早開展保留股骨頸全髖關(guān)節(jié)置換治療青壯年髖關(guān)節(jié)病，已開展152例，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，效果良好[7]。2005年開始應(yīng)用保留股骨頸Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頭粉碎性骨折，開展15例，經(jīng)18～96個(gè)月隨訪，達(dá)到早期下地功能鍛煉，減少了臥床時(shí)間，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，生活自理，假體無(wú)松動(dòng)及下沉，取得滿意效果。

2本方法優(yōu)點(diǎn)(1) 該假體保留股骨頸及粗隆部松質(zhì)骨系統(tǒng)，松質(zhì)骨是負(fù)重緩沖系統(tǒng)極為重要組成部分，同時(shí)保留股骨頸近端骨松質(zhì)亦保留骨內(nèi)膜血循環(huán)，有利于骨質(zhì)長(zhǎng)入假體微孔，達(dá)到穩(wěn)定假體、防止假體松動(dòng)及下沉，術(shù)后可早期下地行走，避免長(zhǎng)期臥床； (2) 保留了股骨頸骨結(jié)構(gòu)，使假體應(yīng)力沿股骨近端生理狀況分布，更加符合力學(xué)分布，減少術(shù)后行走跛行發(fā)生； (3) 一次性手術(shù)治療股骨頭粉碎性骨折，避免股骨頭骨折不愈合、畸形愈合及股骨頭缺血壞死的發(fā)生，減輕患者精神負(fù)擔(dān)； (4) 保留股骨頸骨質(zhì)，為青壯年患者今后可能面臨的翻修提供了骨結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，翻修時(shí)，只要切除股骨頸骨質(zhì)，即可取出假體，同時(shí)由于股骨頸基底部的骨結(jié)構(gòu)完整，便于安裝新的假體并確保其穩(wěn)固。

3手術(shù)適應(yīng)證全髖置換術(shù)后存在感染、假體松動(dòng)、異位骨化及再翻修等并發(fā)癥，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握全髖置換術(shù)指征，切不可用全髖置換完全代替內(nèi)固定方法。我們認(rèn)為在下列情況下Ⅰ期保留股骨頸全髖關(guān)節(jié)置換不失為一種積極有效的治療手段： (1) 已具備人工全髖關(guān)節(jié)置換指征的患者，由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的股骨頭粉碎性骨折； (2) 股骨頭>3塊骨塊，股骨頸完整，股骨頭完全脫位，但髖臼完整； (3) 患者無(wú)法忍受長(zhǎng)期臥床，強(qiáng)烈要求早期下床活動(dòng)。本組15例患者均符合上述適應(yīng)證，近期優(yōu)良率達(dá)100%。

總之，只要術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，仔細(xì)權(quán)衡利弊，術(shù)中規(guī)范手術(shù)操作及術(shù)后功能鍛煉，Ⅰ期保留股骨頸全髖置換可以使患者早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，早期下地活動(dòng)，減輕患者痛苦，不失為一治療股骨頭骨折有效方法。

參考文獻(xiàn):

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[7] 鄭文忠,劉愛剛,陳超,等.保留股骨頸的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,17(5):386-387.