腹部創(chuàng)傷腔鏡診療技術(shù)體系概論

張連陽

隨著影像學(xué)技術(shù)帶來的腹部傷情精確評(píng)估的進(jìn)步和重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展等，高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷時(shí)“寧錯(cuò)勿遺漏”的積極剖腹探查策略受到越來越多的質(zhì)疑。實(shí)際上，腹內(nèi)出血的腹腔鏡檢查術(shù)90多年前就已提出，Gazzaniga等[1]也于40年前提出了近代腹部創(chuàng)傷的腹腔鏡手術(shù)方法。近20年來腹腔鏡技術(shù)得到了高速發(fā)展，已成為創(chuàng)傷患者診治中必須考慮的方法，腹部鈍性傷的常用方法，甚至被作為腹部刺傷的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[2]。雖然腔鏡技術(shù)具有快速、精準(zhǔn)和微創(chuàng)優(yōu)勢，但由于較高的誤診率、無法探查腹膜后臟器損傷及氣腹并發(fā)癥，以及缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、尚未建立相關(guān)關(guān)鍵技術(shù)體系等因素，與腹部疾病相比，腹腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用明顯滯后。鑒于此，國家衛(wèi)計(jì)委2013年批準(zhǔn)了衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)“胸腹部創(chuàng)傷腔鏡診療技術(shù)體系的建立與推廣應(yīng)用”(201302016)，以此項(xiàng)目為契機(jī)，必將極大推進(jìn)我國此領(lǐng)域的技術(shù)進(jìn)步。本文以該課題為依托，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，初步闡述腹部創(chuàng)傷腔鏡診療技術(shù)體系，以供同道參考。

1 腹部創(chuàng)傷診療技術(shù)及流程

對于可能存在腹腔內(nèi)臟器損傷的患者，首先應(yīng)遵循高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)的標(biāo)準(zhǔn)路徑，在“黃金時(shí)間”內(nèi)給予確定性治療以避免嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡，基于致傷機(jī)制、相關(guān)病史、體格檢查和輔助檢查等進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。

1.1體格檢查 盡管存在諸多局限，但體格檢查仍是腹部創(chuàng)傷評(píng)估的基礎(chǔ)。由于患者常合并軟組織、下肢、骨盆、脊柱和顱腦損傷等，或因醉酒、藥物而致意識(shí)障礙，使約40%的患者缺乏腹膜炎體征。對于主觀性較強(qiáng)的腹膜刺激征，需要遵循“多次、多人檢查”的原則，以提高其客觀性[3]。所有嚴(yán)重?fù)p傷的患者均應(yīng)行指肛檢查，對于骨盆骨折的女性患者應(yīng)行陰道窺鏡檢查。曾經(jīng)有對妊娠期創(chuàng)傷患者出現(xiàn)陰道流血認(rèn)為是先兆流產(chǎn)而漏診骨盆開放傷[4]，此類未遵循ATLS原則進(jìn)行體格檢查而遺漏致命傷的教訓(xùn)不可謂不深刻。

1.2輔助檢查 包括生命體征、血氧飽和度和心電圖(ECG)監(jiān)測，鼻胃管和Foley導(dǎo)尿管安置，動(dòng)態(tài)創(chuàng)傷腹部超聲重點(diǎn)評(píng)估(focused abdominal sonography for trauma,FAST)、實(shí)驗(yàn)室檢查和放射學(xué)檢查等。由急診或創(chuàng)傷醫(yī)師使用便攜式超聲、在床旁進(jìn)行的FAST已成為懷疑腹部創(chuàng)傷患者最重要的檢查之一，可快速、無創(chuàng)、安全、輕便和相對準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)肝腎隱窩、脾腎隱窩和恥骨下間隙的250ml以上游離液體(稱為FAST陽性)，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則應(yīng)急診剖腹探查，必要時(shí)可反復(fù)行FAST檢查，該方法已基本替代診斷性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)。對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，腹部CT檢查可提供更客觀的影像學(xué)依據(jù)，能確定實(shí)質(zhì)臟器損傷的嚴(yán)重度； 增強(qiáng)掃描還有助于判斷活動(dòng)性出血、明確血管損傷，并根據(jù)腸外積氣、腸壁增厚、腸系膜劃線征、口服造影劑外溢、脂肪條紋征以及無實(shí)質(zhì)性臟器損傷時(shí)的腹腔內(nèi)游離液體等提示腸道損傷。

1.3診治流程 就腹部創(chuàng)傷而言，沒有哪一項(xiàng)輔助檢查是完美的，即使在現(xiàn)代影像學(xué)高度發(fā)展的今天，腸道(尤其是腹膜后結(jié)腸等部位)損傷漏診或誤診率仍達(dá)30%～40%[5]。剖腹或腹腔鏡探查術(shù)被認(rèn)為是降低腹部創(chuàng)傷后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵[6]。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的穿透傷應(yīng)緊急剖腹手術(shù)，穩(wěn)定的右上腹、背部及季肋部槍彈傷可行影像學(xué)評(píng)估后決策； 傷道僅限于肝臟可以考慮行非手術(shù)治療； 而前腹壁刺傷(從肋緣下到腹股溝韌帶和雙側(cè)腋中線)應(yīng)探查傷道、背部及季肋部，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)檢查、DPL或CT檢查決定腔鏡探查(圖1)； 鈍性傷則需基于體格檢查、FAST、CT等判斷(圖2)，多發(fā)傷、血尿、骨盆骨折或不能解釋紅細(xì)胞比容(Hct)<35%等應(yīng)行CT檢查。

圖1 腹部穿透性損傷診治流程

圖2 腹部鈍性損傷診療流程

2 腹部創(chuàng)傷腹腔鏡術(shù)應(yīng)用策略

2.1適應(yīng)證 2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組發(fā)布了“診斷性腹腔鏡術(shù)常規(guī)”，其中適應(yīng)證主要包括： (1) 傷口較小的刀刺傷； (2) 單純閉合性腹部創(chuàng)傷，疑有臟器損傷者； (3) 病情變化不能用其它部位損傷解釋。但實(shí)際上，腹部創(chuàng)傷診斷性腹腔鏡術(shù)適用于生命體征穩(wěn)定的需行剖腹探查手術(shù)的成年患者。生命體征穩(wěn)定指收縮壓>90mmHg、輸液量<2L和格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)>12； 需行剖腹探查是指臨床或輔助檢查明確或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷。

2.2禁忌證 絕對禁忌證： (1) 嚴(yán)重失血性休克，提示腹內(nèi)臟器損傷嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)出血兇猛，腔鏡探查或處理速度慢，不能在黃金時(shí)間內(nèi)給予確定性止血，可導(dǎo)致病情惡化，甚至危及生命； (2) 顱腦創(chuàng)傷； (3) 嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷； (4) 腹壁缺損； (5) 心肺功能無法耐受氣腹； (6) 合并腹腔高壓癥或腹腔間隙綜合征患者。

相對禁忌證： (1) 嚴(yán)重腹膜炎； (2) 腹膜后損傷； (3) 腹部手術(shù)史； (4) 腹部槍傷。

2.3中轉(zhuǎn)指征 經(jīng)腹腔鏡探查確定損傷臟器及程度，遵循損害控制策略探查、治療，若耗時(shí)過長可導(dǎo)致出血量增多而影響預(yù)后。根據(jù)患者全身情況、臟器損傷嚴(yán)重度、估計(jì)確定性手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)者手術(shù)技術(shù)和救治條件等綜合決定是否腔鏡下治療或中轉(zhuǎn)剖腹。探查性或治療性腹腔鏡手術(shù)中,切忌強(qiáng)行實(shí)施以威脅患者生命為代價(jià)的微創(chuàng)手術(shù)。以下情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)剖腹： (1) 置入套管時(shí)有大量血液噴出，或有持續(xù)出血但5～10min仍未明確來源者，或估計(jì)探查、控制耗時(shí)較長者； (2) 腸脹氣明顯，腹內(nèi)操作空間明顯受限者； (3) 腹腔污染嚴(yán)重，如結(jié)腸嚴(yán)重破裂者，或傷后12h以上探查者，難以迅速控制污染、徹底沖洗者； (4) 臟器損傷部位腔鏡下暴露不佳，如腹膜后臟器、肝臟膈面或后面、胰腺損傷者； (5) 腔鏡下難以進(jìn)行有效處理者，如腸道破裂范圍大或多處破裂，2、3、4 段十二指腸損傷，肝右后葉挫裂傷，胰頸部橫斷傷[7]。

3 腹部創(chuàng)傷腹腔鏡技術(shù)要點(diǎn)

腹部創(chuàng)傷的腹腔鏡包括腹腔鏡術(shù)、腹腔鏡輔助手術(shù),腹腔鏡輔助手術(shù)主要用于手術(shù)操作難度大、學(xué)習(xí)曲線期間的手術(shù)者[7]。

3.1術(shù)前準(zhǔn)備 應(yīng)全面評(píng)估,尤其是肺功能和心血管功能。美國麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者多能耐受體位及氣腹的影響,ASA Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者則可能因氣腹或體位導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)中腹內(nèi)壓增高及頭高位會(huì)影響靜脈回流,可致血壓下降,在麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容。術(shù)前留置胃管、尿管，并預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

3.2麻醉、體位 選擇氣管插管的全身麻醉，可應(yīng)用肌松藥,既保證了適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾?、相?dāng)?shù)穆樽砩疃群土己玫募∷?，又利于控制膈肌的活?dòng), 便于手術(shù)操作。麻醉維持常為靜吸復(fù)合麻醉。小劑量芬太尼可減少吸入麻醉藥對心肌收縮的抑制作用。肌松藥在不使腹內(nèi)壓過高的前提下有助于達(dá)到較為理想的氣腹。應(yīng)隨時(shí)注意氣管內(nèi)插管的位置，避免氣腹后膈肌抬高致氣管插管移位造成單肺通氣。

患者取截石術(shù)位或平臥位，根據(jù)損傷臟器可局部墊高，如脾損傷切除時(shí)可墊高左季肋區(qū)。調(diào)整體位使手術(shù)區(qū)域于較高位，如脾切除時(shí)采用右側(cè)傾斜30°～45°。必要時(shí)在ICU 和復(fù)蘇室床旁可進(jìn)行"清醒"腹腔鏡檢查[8]。

3.3套管、輔助切口和術(shù)者位置 鈍性傷者于臍下緣做10mm弧行切口，穿刺Veress 針，注入CO2，壓力維持8～10mmHg，穿刺10mm套管，置入30°腹腔鏡，確認(rèn)膈肌完整后壓力可上調(diào)至12～15mmHg。穿透傷者可直接從傷口置入套管，或另做小切口置鏡。根據(jù)腹壁及腹內(nèi)臟器的受傷部位和程度,確定顯示屏及術(shù)者位置，并置入輔助套管,通常在兩側(cè)腹直肌外側(cè)置入2個(gè)5mm套管。如擬行脾切除時(shí)套管圍繞左上腹安置2～3個(gè)套管，臍下為觀察孔, 劍突下、劍突與臍部連線中下1/3 及左腋前線肋緣下分別置5、5及12mm套管。擬行肝手術(shù)時(shí)套管圍繞右上腹安置2～3個(gè)。腔鏡輔助手術(shù)根據(jù)需要做5～7cm輔助切口，如脾切除時(shí)于劍突下做正中切口,用藍(lán)蝶(LapDisc) 輔助操作。

3.4腹腔探查程序 先將腹腔內(nèi)出血及腸液抽吸(必要時(shí)沖洗)干凈，腔鏡旋轉(zhuǎn)360°觀察全腹情況，確定壁層腹膜是否有傷口，然后逐一重點(diǎn)觀察，推薦的標(biāo)準(zhǔn)檢查程序?yàn)椋?(1) 患者為反Trendelenburg位，行上腹部檢查；從左上腹始，觀察左膈肌、脾、胃前壁； 再到右上腹，觀察肝、肝門、十二指腸，十二指腸有血腫、黃染或撕裂傷則行降段外側(cè)腹膜切開完整探查十二指腸各段。(2) 將患者回復(fù)到平臥位，探查小腸，兩手持腸鉗以每次5cm腸段的方式前進(jìn)，正反面作腸道及腸系膜的檢查，要求從十二指腸空腸曲到回盲部、再從回盲部到十二指腸空腸曲檢查2遍，必要時(shí)可經(jīng)小切口將小腸提出腹腔檢查。同樣探查盲腸到直腸兩遍，遇到腹膜外的結(jié)腸疑似血腫或受損時(shí)，可打開后腹膜分離出結(jié)腸探查。(3) 取Trendelenburg位，將腸道往上腹部移轉(zhuǎn)，探查盆腔，包括膀胱、直腸及女性生殖器官。(4) 若大網(wǎng)膜及胃后壁疑似有受損時(shí)，打開胃結(jié)腸韌帶，探查小網(wǎng)膜囊內(nèi)胃后壁、胰腺、橫結(jié)腸及胰臟等。

腹腔內(nèi)積血聚集的部位，常提示是出血部位。腸管或系膜血跡、結(jié)腸旁溝有少量積血提示小量腹腔內(nèi)積血，觀察中積血量不再增加，說明出血已經(jīng)停止。見腸襻被血包圍或浮在血中，結(jié)腸旁溝內(nèi)積血厚度>3cm，說明腹腔內(nèi)有大量積血。發(fā)現(xiàn)肝裂傷可觀察3～5min，甚至30min以確定出血停止。脾破裂表現(xiàn)為覆蓋脾的網(wǎng)膜被血液或血凝塊頂起并呈藍(lán)色，對小的或淺表的脾裂傷可觀察30min，穩(wěn)定的血腫則可不擾動(dòng)，若仍未完全止血，應(yīng)行經(jīng)腹腔鏡的網(wǎng)片包裹式脾修補(bǔ)術(shù)或脾切除術(shù)，或中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。如小網(wǎng)膜囊內(nèi)有積液、腹腔脂肪壞死或皂化形成黃白斑塊，則應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)； 如發(fā)現(xiàn)胰腺表面血腫形成也必須中轉(zhuǎn)手術(shù)，以探明損傷部位程度，尤應(yīng)探明主胰管有無斷裂。

臨床上腹腔鏡診斷性腹腔灌洗(laparoscopic diagnostic peritoneal lavage，L-DPL)技術(shù)的應(yīng)用[9]結(jié)合了診斷性腹腔鏡的可視性和DPL的敏感性，進(jìn)一步降低了診斷性腹腔鏡的創(chuàng)傷漏診率。

3.5臟器損傷腔鏡下治療 根據(jù)目標(biāo)臟器調(diào)整體位,顯露臟器和周圍結(jié)構(gòu)，通常采用由淺入深、從下而上的方法分離。遇有出血時(shí)，使用單極電凝、雙極電凝、鈦夾夾閉、縫扎、生物蛋白膠等方法止血。腸道裂傷行縫合、Endo-GIA修補(bǔ)[10]，也可在腔鏡下或經(jīng)小切口提出腹腔行腸段切除吻合。行脾等臟器切除時(shí)用鈦夾、線扎、圈套器、電凝、雙極電凝、超聲刀、LigaSure、Endo-GIA等處理血管[11]。完成臟器切除，將切除臟器裝入專用標(biāo)本袋,擴(kuò)大主操作孔至3cm，或經(jīng)輔助切口取出，縫合切口, 重建氣腹,沖洗腹腔,不論是否發(fā)現(xiàn)臟器損傷,均需在手術(shù)部位或盆腔常規(guī)放置引流管。

4 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥

為確?；颊甙踩褪中g(shù)成功，術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)等，必要時(shí)可監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、體溫、動(dòng)脈血?dú)夂陀袆?chuàng)血壓等。

4.1氣腹并發(fā)癥 氣腹可升高顱內(nèi)壓，降低胸腔腹腔臟器血流量，減少回心血量等，存在失血性休克時(shí)顯著影響循環(huán)呼吸功能[12]。氣腹引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的腹內(nèi)壓(IAP)閾值為12mmHg，IAP>15mmHg可影響呼吸和循環(huán)功能。合并膈肌裂傷、肝損傷等情況時(shí)，氣腹則可導(dǎo)致張力性氣胸、心包積氣和空氣栓塞等，建立氣腹后應(yīng)先維持較低壓力(8mmHg)、取較低氣流量,確認(rèn)無膈肌損傷、呼吸功能適應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)無顯著波動(dòng)后,適當(dāng)增加流量和氣腹壓力(12～15mmHg)。對伴有心臟疾病的患者,建議采用更低的壓力(8～10mmHg)。免氣腹腹腔鏡技術(shù)可避免此類氣腹并發(fā)癥，但其手術(shù)視野尚不及氣腹，可用于膈肌破裂、大片肝臟撕裂傷及大量血腹患者。

4.2體位影響 頭高位時(shí),心排血量明顯下降,尤其對伴有缺血性心臟病的患者,要盡量避免血流動(dòng)力學(xué)的顯著波動(dòng); 頭低位降低肺順應(yīng)性,尤其是對老年與過度肥胖的患者,機(jī)械通氣中可給予少許呼氣末正壓(PEEP),故在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)緩慢改變患者的體位。

4.3漏診 腹腔鏡探查受其固有缺陷和局限性影響，缺乏觸覺反饋，存在著相應(yīng)的盲區(qū), 或出血多導(dǎo)致視野不佳，解剖關(guān)系不清楚等，漏診率達(dá)19%～40%，特別是小的空腔臟器穿孔[13]，是影響外科醫(yī)師選擇腹腔鏡手術(shù)的最主要因素。轉(zhuǎn)換腔鏡套管位置、體位，反復(fù)、仔細(xì)、按標(biāo)準(zhǔn)化程序探查有助于減少盲區(qū)和漏診，根據(jù)腹腔滲出量及性質(zhì)判斷可能受損的臟器，有積血、血凝塊或有腸內(nèi)容物處常提示臟器損傷處。應(yīng)注意穿透傷有時(shí)受損臟器并非存在于剌口附近，尤應(yīng)重視位置隱匿及腹膜后臟器(如胃后壁、十二指腸、膽總管及胰腺等)的損傷。60%的腹膜后臟器損傷無法經(jīng)腔鏡下診斷和治療，此難題可依托術(shù)前或術(shù)后CT檢查、血管造影(DSA)解決。

4.4出血及臟器損傷 是主要并發(fā)癥,也是中轉(zhuǎn)剖腹的主要因素[14]。臟器損傷發(fā)生率在1%～77%[15]，與醫(yī)師操作技術(shù)水平有關(guān)。一些腔鏡下外科技術(shù)的進(jìn)步降低了臟器損傷的發(fā)生率，如采用處理脾動(dòng)靜脈的二級(jí)脾蒂離斷術(shù)，可避免損傷胰尾、胃腸道等。

4.5術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡手術(shù)除可發(fā)生切口感染、疝和腸粘連等剖腹手術(shù)常見并發(fā)癥外，可發(fā)生皮下和其他間隙氣腫、戳孔出血、臟器或血管刺傷、氣栓等腔鏡手術(shù)獨(dú)有并發(fā)癥，應(yīng)注意預(yù)防和積極處理。

5 展望

腹腔創(chuàng)傷的救治應(yīng)遵循“挽救生命第一，保存功能第二，微創(chuàng)效果第三”的原則。腹腔鏡的廣角和多角度，可根據(jù)體位的調(diào)整直接觀察到幾乎所有腹腔內(nèi)臟器表面，明確腹腔內(nèi)出血量、肝脾等臟器損傷嚴(yán)重度，明確腹膜、膈肌、胃腸道損傷等，降低陰性剖腹率; 可指導(dǎo)剖腹手術(shù)切口選擇，并能在腔鏡下完成膈肌、胃、小腸、結(jié)腸、膀胱、胰腺、脾臟和肝臟等修補(bǔ)、止血、切除、吻合及造口手術(shù),故近年來腔鏡應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷達(dá)13%～39%[16]。Cherkasov等[17]報(bào)道了2 695例腹部損傷患者的49%采用腹腔鏡手術(shù)，已成為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的常用方法，中轉(zhuǎn)剖腹率僅8.2%。但也應(yīng)正視腔鏡用于腹部創(chuàng)傷的局限性，如術(shù)前準(zhǔn)備較費(fèi)時(shí)，術(shù)中對出血、污染控制耗時(shí)費(fèi)力，不利于緊急的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治。腹部創(chuàng)傷中腔鏡技術(shù)的使用率，尤其是治療性腹腔鏡手術(shù)，很大程度上與外科醫(yī)師的腔鏡技術(shù)水平相關(guān)?，F(xiàn)有文獻(xiàn)資料多為回顧性研究，樣本量偏少，尚需前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)臨床研究證據(jù)確定腹腔鏡手術(shù)在腹部創(chuàng)救治中的最終地位。

參考文獻(xiàn)：

[1] Gazzaniga AB，Stanton WW，Bartlett RH．Laparoscopy in the diagnosis of blunt and penetrating injuries to the abdomen[J]．Am J Surg，1976，131(3)：315-318.

[2] Choi YB，Lim KS．Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma[J]．Surg Endosc，2003，17(3)：421-427．

[3] 張連陽，姚元章，黃顯凱，等.嚴(yán)重多發(fā)傷中漏診腸道損傷的診斷和治療[J].中華消化外科雜志.2010，9(2)：151-152.

[4] 張連陽.從一例交通事故傷導(dǎo)致醫(yī)患糾紛談多發(fā)傷診療中的常見問題[J].臨床誤診誤治，2013，26(7)：4-6.

[5] Sitnikov V,Yakubu A,Sarkisyan V,et al.The role of video-assisted laparoscopy in management of patients with small bowel injuries in abdominal trauma[J].Surg Endosc,2009,23(1):125-129.

[6] O’Malley E,Boyle E,O’Callaghan A,et al.Role of laparoscopy in penetrating abdominal trauma: a systematic review[J].World J Surg,2013,37(1):113-122.

[7] 黃尚書，羅莉蕓，梁偉新.腹腔鏡及腔鏡輔助技術(shù)在腹部外傷診治中的應(yīng)用[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2012，40(6)：597-599.

[8] Weinberg JA，Magnotti LJ，Edwards NM，et al．“Awake”laparoscopy for the evaluation of equivocal penetrating abdominal wounds[J]．Injury，2007，38(1):60-64．

[9] Krausz MM，Abbou B，Hershko DD，et al．Laparoscopic diagnostic peritoneal lavage(L-DPL): a method for evaluation of penetrating abdominal stab wounds[J]．World J Emerg Surg，2006，1(1):3．

[10] 楊越濤，馬柏強(qiáng)，王理富，等.腹腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011，16(2)：196-197.

[11] 孔穎,彭淑牖,劉穎斌,等.二級(jí)脾蒂離斷術(shù)在門靜脈高壓脾切除術(shù)中應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,28(1):56-58.

[12] 李勇，張連陽，趙松.肝肺撞擊傷伴失血后CO2氣腹對兔動(dòng)脈血?dú)庥绊懙膶?shí)驗(yàn)研究[J].中華普通外科雜志,2007，22(9)：943-946.

[13] Busic Z，Martic K，Stipancic I，et al．Laparoscopic surgery in acute abdominal trauma[J]．Lijec Vjesn，2006，128(9-10):285-287．

[14] 楊紅江，周曉鋒，嚴(yán)富國，等.腹腔鏡脾切除術(shù)在外傷性脾破裂患者中的應(yīng)用體會(huì)[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2010，3(6)：339-340.

[15] Goettler CE，Bard MR，Toschlog A．Laparoscopy in trauma[J]．Curr Surg，2004，61(6):554-559．

[16] Simon RJ，Rabin J，Kuhls D．Impact of increased use of laparoscopy on negative laparotomy rates after penetrating trauma[J]．J Trauma，2002，53(2):297-302．

[17] Cherkasov M，Sitnikov V，Sarkisyan B，et al．Laparoscopy versus laparotomy in management of abdominal trauma[J]．Surg Endosc，2008，22(1):228-231．