中國公立醫(yī)院改革的時間成本問題研究
——基于后發(fā)劣勢理論的視角

代志明

自2003年以來，隨著人們健康意識的日漸提高和醫(yī)療腐敗問題的頻發(fā)，中國政府決定開展公立醫(yī)院改革試點工作，并為此采取了一系列改革舉措，但該項改革的整體效果不容樂觀，因為那些已經(jīng)實施改革的公立醫(yī)院沒有發(fā)生明顯的變化[1]。為此，學界正在尋求化解之道，但其研究的焦點大多集中在財政投入及其績效改進等方面，對公立醫(yī)院改革的時間成本問題的研究有待拓展。自20世紀80年代以來，時間作為一種重要的不可再生資源日益引起人們的重視，并且基于時間的競爭理念已經(jīng)突破企業(yè)管理的界限，正在向公共政策領域延伸。同時，來自轉型國家的實踐表明，若某項改革的時間成本太高，政府不僅要為此支付寶貴的機會成本，甚至還會危及其自身的合法性。鑒于此，本文擬對中國公立醫(yī)院改革的時間成本問題進行研究，并從中找尋破解時間成本問題的新路徑。

一、文獻綜述

在國外，學界對時間成本問題的研究可以被歸結為三個方面：一是對非工作時間配置問題的研究。Becker認為時間是有價值的，時間成本與時間之間呈線性關系[2](P85)。二是對企業(yè)的時間成本問題的分析?；趯θ毡酒髽I(yè)競爭優(yōu)勢演進路徑的考察，G.stalk揭示了時間因素對企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略的巨大影響，并認為“時間是下一個競爭的優(yōu)勢資源”[3](P4)。T.Duncan發(fā)現(xiàn)了企業(yè)營銷過程中的“時間陷阱”現(xiàn)象，并提出了破解時間陷阱的策略[4](P7)；三是有關醫(yī)療改革進度的爭論。著名轉型經(jīng)濟學家雅諾什·科爾奈指出，醫(yī)療改革方案的設計必須留出時間，讓醫(yī)療機構得到發(fā)展，并讓公眾學會適應，以降低醫(yī)療改革的阻力[5](P29)；但Chris Ham認為緩慢的醫(yī)療改革會造成“改而不動”，或者被各種現(xiàn)有的制度同化，從而違背改革的初衷[6](P34)。因此，他主張實施激進式的醫(yī)療改革。

近年來，伴隨著中國經(jīng)濟社會的轉型進程，時間與成本的關系問題也引起人們的注意，并圍繞以下三個問題展開了研究：一是對企業(yè)管理領域的時間成本問題的探索[7](P28)。二是對政府行為時間成本的初探[8](P15)。三是有關漸進式改革及其負效應的反思。文宏認為漸進式改革的實質是一種時間“贖買”策略，并且這類改革的時間成本過大[9](P37)，針對中國改革緩慢的現(xiàn)狀，周其仁提出了“為什么改革那么難”的命題[10]，還有學者提出了拖延改革帶來的成本累加問題[11]。

可以看出，現(xiàn)有研究大多囿于企業(yè)管理和宏觀經(jīng)濟改革領域，而對公共政策領域中的時間成本及其測度方面的研究亟待完善。為此，需要結合相關理論對中國公立醫(yī)院改革的時間成本及負效應問題進行進一步的研究。

二、中國公立醫(yī)院改革的時間成本估算、國際比較與負效應

關于時間成本的內涵，學界已從不同的維度進行了解讀：經(jīng)濟學家通常將時間成本視為一種機會成本[2](P83)；而管理學家則認為時間成本一種“是為了實現(xiàn)客戶或市場的時間要求而額外增加的費用，以及未能滿足時間要求而發(fā)生的損失”[7](P45)。在上述定義的基礎上，本文所研究的公立醫(yī)院改革的時間成本是指：為推行公立醫(yī)院改革而耗費的各種時間的總和，它包括必要的時間成本和非必要的時間成本兩大類別。鑒于實施任何改革都需要耗費一定數(shù)量的必要時間成本，因此，公立醫(yī)院改革的必要時間成本不是本文討論的重點。相應地，為推行公立醫(yī)院改革而耗費的過多的非必要時間成本則是本研究的核心內容。

1.中國公立醫(yī)院改革的時間成本估算

自1949年以來，中國建立起以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務網(wǎng)絡，并在滿足人們的醫(yī)療保健需求方面發(fā)揮了重要的作用。但是，公立醫(yī)院系統(tǒng)在運行中也逐漸暴露出一些亟待解決的問題。于是，自20世紀70年代末開始，伴隨著經(jīng)濟體制轉型的進程，中國的公立醫(yī)院也走上了改革之路。為便于對公立醫(yī)院改革的時間成本進行估算，本文將有關中國公立醫(yī)院改革的重要文獻在表1中羅列出來，并以此為依據(jù)估算中國公立醫(yī)院改革的時間成本。

從表1可以看出，自1979年4月28日財政部、衛(wèi)生部與國家勞動總局聯(lián)合發(fā)布《關于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的意見的通知》開始算起，到2013年7月18日國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知》為截止日期，中國的公立醫(yī)院改革從最初的改革試點到目前仍然處于改革試點階段，已經(jīng)耗費了34年的時間成本。誠然，依照制度演化理論，制度變遷需要付出一定的制度摩擦成本，也就是說為推行公立醫(yī)院改革而花費一定的時間成本是合理的、客觀的，但34年的時間成本似乎顯得太高了。同時，從表1也可以發(fā)現(xiàn)，有關中國公立醫(yī)院改革的文件大多數(shù)是以“意見”或“通知”的形式下發(fā)的，缺乏法律意義上的效力，因此其改革的成效也往往不高。另外，在1979～2013年期間，中國的衛(wèi)生主管部門發(fā)布的有關公立醫(yī)院改革的文件數(shù)約為68個，并呈現(xiàn)遞增的態(tài)勢。其中，在1979～1995年間，政府出臺的文件數(shù)為年均1.4個，隨后逐年增長。僅在2006～2013年間，中國政府相關部門發(fā)布的公立醫(yī)院改革的文件數(shù)為年均3.1個。文件頻發(fā)也說明中國的公立醫(yī)院改革沒有取得預期的效果，因為醫(yī)改的次數(shù)多少并不能與一國的衛(wèi)生績效簡單地劃等號，二者不存在明顯的相關性[12](P42)。這說明中國的公立醫(yī)院改革盡管已經(jīng)耗費巨大的時間成本，但其效果仍差強人意。顯然，中國的公立醫(yī)院改革往往遵循先試點再推廣的漸進式改革思路，盡管如此可以在一定程度上避免由于采取激進式改革可能引發(fā)的劇烈“改革陣痛”，但為此我們也支付了高昂的時間成本作為代價。

表1 中國的公立醫(yī)院改革進程及其耗費的時間成本

2.公立醫(yī)院改革耗費的時間成本的國際比較

上述內容僅僅針對中國的情況，那么其他國家(或地區(qū))在公立醫(yī)院改革進程中耗費的時間成本又是怎樣的呢？為便于比較，本文在表2中列出了一些國家(或地區(qū))推進公立醫(yī)院改革而耗費的時間成本及其改革效果。關于公立醫(yī)院改革效果的評價標準，不同學者之間存在著較大的差異。本文采用羅倫·霍金斯等人提出的“效果、穩(wěn)定性、一致性”標準對表2中列出的8個國家(或地區(qū))的公立醫(yī)院改革情況進行評估[13](P97)。按照上述標準，本文在表2中列出了一些國家(或地區(qū))實施公立醫(yī)院改革的時間成本及其改革成效。

表2 一些國家(或地區(qū))公立醫(yī)院改革的時間成本與改革效果

資料來源：根據(jù)亞歷山大·S.普力克《衛(wèi)生服務提供體系創(chuàng)新》(中國人民大學出版社2011年第1版)相關資料整理而得。

通過表2可以看出，世界范圍內的公立醫(yī)院改革呈現(xiàn)出以下特征：一是公立醫(yī)院改革的動因往往大同小異，也即在實施改革前都在不同程度上存在著財政支付壓力過大以及運行低效率等問題；二是亞洲國家(或地區(qū))為推行公立醫(yī)院改革而耗費的時間成本通常比其他國家(或地區(qū))要大一些，并且在改革的效果方面也存在較大的差異。例如，新加坡的公立醫(yī)院改革經(jīng)歷了13年的時間，改革效果較好，同時也保持了政策的穩(wěn)定性和一致性。而中國香港地區(qū)僅用5年的時間就完成了公立醫(yī)院改革，并且其改革的總體效果也較為理想。但中國大陸已經(jīng)有34年，卻仍然沒有取得預期的效果；三是英聯(lián)邦國家(如澳大利亞、英國、新西蘭等)以及部分發(fā)展中國家(如厄瓜多爾、突尼斯等)為實施公立醫(yī)院改革而耗費的時間成本則較少，一般在2～5年之間，但這些國家的改革效果總體較好，并保持了政策的穩(wěn)定性和一致性。由此可見，公立醫(yī)院的改革效果與推行改革而耗費的時間成本之間并不存在正相關關系。由此，與其他國家(或地區(qū))相比，中國為推行公立醫(yī)院改革而耗費的時間成本顯然是太高了。

3.中國公立醫(yī)院改革的時間成本過高的負效應

新制度經(jīng)濟學認為，從認知到組織制度變遷再到啟動制度變遷有一個過程，這個過程就是制度變遷中的時滯[14](P166)。若制度變遷的時滯過長，則會導致各種衍生成本的增加，甚至危及政府的合法性。因此，拖延改革不是出路，因為這樣做容易產(chǎn)生“大麻煩”[15](P5)。事實上，上述改革“時滯”過長問題在中國的公立醫(yī)院改革進程中表現(xiàn)得尤為突出。例如，從表1和表2可以看出，中國的公立醫(yī)院改革盡管已經(jīng)進行了34年卻仍然沒有完成，并且產(chǎn)生了以下三個方面的負效應：一是使日益緊張的醫(yī)患關系更加惡化。據(jù)統(tǒng)計，目前全國每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛逾百萬起，平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛約40起[16]。與此同時，暴力襲醫(yī)事件也迅速飆升，2012年平均每家醫(yī)院發(fā)生襲醫(yī)事件20.6起，而2013年這一數(shù)據(jù)已經(jīng)上升到了27.3起，暴力事件的頻發(fā)已迫使一些醫(yī)生考慮“改行”[17]；二是加重了醫(yī)生的工作負擔。自改革開放以來，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務供給方面出現(xiàn)了相對短缺現(xiàn)象，并由此增加了醫(yī)生的工作負荷。相關資料顯示，與2003以前相比，當前醫(yī)生的門診診療負擔和住院診療負擔分別加重了1.4和1.7倍[18]；三是對政府的合法性造成一定的沖擊。醫(yī)療保險不但是“消除革命的投資”[19](P111)，而且也是促使人們效忠國家的最有效途徑之一[20](P170)，因此良好的醫(yī)療服務保障體系具有增進政府合法性的功能。但是，由于中國公立醫(yī)院改革的時間成本過高，使得公眾的耐心遞減，并引起人們對醫(yī)療改革政策的不滿，甚至衍生出對改革的“審美疲勞”和失望，這無疑會對政府的合法性造成負面影響。

制備氧化鉍的物料取自鉛冶煉系統(tǒng)中貴金屬工序的鉍渣，鉍渣成分為鉍46.56%、鉛13.16%、銅18.12%、銀1.202 7%，經(jīng)過磨細后，按照5∶1的液固比，加入濃硫酸和氯化鈉[9-13]，實現(xiàn)鉍的浸出。在鉍浸出的同時，銅也隨著鉍浸出，而鉛和銀則以硫酸鉛和硫酸銀的形式沉入渣中，實現(xiàn)鉍、銅與鉛、銀的分離。鉍的浸出液含銅較高，根據(jù)鉍和銅沉淀的pH不同，調節(jié)溶液的pH，使鉍優(yōu)先沉淀，而銅繼續(xù)在溶液中，實現(xiàn)銅與鉍的分離。得到的沉淀鉍進行水洗、堿洗等富集后，得到較純的氧化鉍，其Bi含量為81.52%，可直接用來除氯。

三、公立醫(yī)院改革的時間成本過高的原因——基于后發(fā)劣勢理論的視角

1.后發(fā)劣勢理論及其適用性

2000年11月，針對學界過于強調“后發(fā)優(yōu)勢”的現(xiàn)狀, Jeffrey Sachs和楊小凱等學者提出了“后發(fā)劣勢”理論[21](P135),以提醒人們關注經(jīng)濟轉型過程中的后發(fā)劣勢問題。楊小凱指出，落后國家由于發(fā)展比較滯后，所以在很多方面可以模仿發(fā)達國家，而模仿有兩種形式，一種是模仿技術和工業(yè)化模式，另一種是模仿制度。落后國家在短期內通過對發(fā)達國家技術和管理手段的學習，有可能獲得一些較明顯的經(jīng)濟成就。但模仿制度比較困難，因為變革制度會觸犯一些既得利益，所以落后國家傾向于模仿發(fā)達國家的技術和工業(yè)化模式，而非傾向于模仿其制度模式，并在其改革過程中出現(xiàn)了選擇性改革及改革惰性等現(xiàn)象。但是，技術和制度變革需要一個良好的制度環(huán)境作為支撐，由于這些落后國家沒有引進發(fā)達國家的制度創(chuàng)新環(huán)境，結果導致后發(fā)國家在短期內取得一定發(fā)展成果以后，后期發(fā)展最終會陷入停滯之中[21](P136)。當前一些拉美國家在其發(fā)展過程中陷入“拉美陷阱”難以自拔，在一定程度上印證了后發(fā)劣勢理論的合理性。

筆者認為，盡管后發(fā)劣勢理論存在一些不足之處，但該理論可以用來解釋導致中國公立醫(yī)院改革陷入困境的原因。理由有三：首先，中國的公立醫(yī)院改革在技術層面的確存在模仿發(fā)達國家技術與管理策略的事實，如實施臨床路徑管理、按病種收費以及引進自主化、法人化模式等，這一情況與后發(fā)劣勢理論中所描述的后發(fā)國家注重對發(fā)達國家的技術和工業(yè)化模式學習的情況極其相似；其次，中國的公立醫(yī)院改革的確存在選擇性改革問題。例如，為盡可能地減少對一些既得利益者的觸動，在公立醫(yī)院改革過程中采用了改革試點的時間贖買策略，并在改革過程中過多地維護了公立醫(yī)院的原有利益格局而往往忽視了對患者潛在利益的保護；再次，在技術和管理模式學習之外，中國對發(fā)達國家在人事決策權和產(chǎn)權變革等核心制度方面的改革卻很少模仿，從而延緩了中國公立醫(yī)院的改革進度，這一點與后發(fā)劣勢理論相吻合。因此，筆者從后發(fā)劣勢理論的視角對造成中國公立醫(yī)院改革時間成本過高的原因進行解讀。

2.公立醫(yī)院改革的時間成本過高的原因

我們知道，許多國家(或地區(qū))大都在2000年前后通過采用自主化、法人化或民營化等方式先后完成了各自的公立醫(yī)院改革[22](P127)，其改革的核心問題是通過放權和引入競爭機制來激發(fā)公立醫(yī)院的活力，并取得了較好的改革效果。為了推進本國的公立醫(yī)院改革，中國政府從國外引入一些公立醫(yī)院改革的經(jīng)驗并運用到其改革進程中去，且先后經(jīng)歷了數(shù)次改革政策的演變。例如，從20世紀70年代末改革初期的“只給政策不給錢”，到當前要求公立醫(yī)院回歸公益性的目標等，并先后涌現(xiàn)出一批在國內具有一定影響的公立醫(yī)院改革典型，如江蘇宿遷模式、河南新鄉(xiāng)模式和廣東高州模式等。但由于中國的公立醫(yī)院在其改革過程中大多沒有實施根本性的治理機制變革，從而使得這些改革模式?jīng)]有可復制性，甚至這些模式本身也往往曇花一現(xiàn)而缺乏可持續(xù)性，就連曾被譽為改革典范的高州人民醫(yī)院，也因發(fā)生藥品“回扣”事件而于2013年1月11日被中央電視臺《焦點訪談》節(jié)目予以曝光[23]。由此可見，盡管一些公立醫(yī)院在改革過程中模仿了國外公立醫(yī)院改革的一些技術和做法，但由于沒有采取根本性的制度變革，最終難免陷入后發(fā)劣勢的困境，從而導致很多公立醫(yī)院被“改”成了“四不像”，“既不像未改革前公費醫(yī)療體制下的公立醫(yī)院，也不像西方發(fā)達國家市場化體制下的公立醫(yī)院；既不像存在于世界各國的民辦非營利性醫(yī)院，也不像營利性醫(yī)院”[24](P450)。而在現(xiàn)有的公立醫(yī)院體制下，由于激勵機制默許公立醫(yī)院獲得較高的收益，公立醫(yī)院不但愿意維持現(xiàn)有的醫(yī)療體制不變，而且還可能成為醫(yī)療體制改革的障礙[25](P68)?？上攵?，在這種改革路徑下，中國公立醫(yī)院改革的決策者在引進國外醫(yī)療改革的技術與管理模式的同時，但卻缺乏對公立醫(yī)院制度實施徹底變革的動力與勇氣。這也就不難理解為什么中國的公立醫(yī)院改革盡管已經(jīng)進入“深水區(qū)”，但就是“改不動”，或許是后發(fā)劣勢問題使然。

四、結論與建議

基于以上論述，為了推動中國公立醫(yī)院的改革，提出以下政策建議：

1.應重視公立醫(yī)院改革的時間成本及其危害

筆者通過對世界范圍內公立醫(yī)院改革案例的考察，發(fā)現(xiàn)許多國家(或地區(qū))的公立醫(yī)院改革在效果、穩(wěn)定性和一致性等方面都取得了全面或部分成功，并且改革的時間成本一般都是在10年以內，唯獨中國公立醫(yī)院改革的時間成本盡管已經(jīng)達到了34年，但仍沒有出現(xiàn)停止的跡象。顯然，過高的時間成本透支了公眾對公立醫(yī)院改革的耐心。為此，有學者指出，中國的公立醫(yī)院改革再也不能“摸著石頭過河”了，而要從社會發(fā)展的視角進行系統(tǒng)的整體設計[26](P77)。近年來，盡管中國政府試圖通過建立福利政治、重建公共產(chǎn)品供給體制的方式來增進其政治合法性[27](P28)，但長期停滯不前的公立醫(yī)院改革必然會引發(fā)人們對該項改革的失望與冷漠，進而衍生出對相關部門及部分政策的質疑。同時，相關研究已證明，進程緩慢的改革，往往不能達到改革的預期目標，或者被現(xiàn)有的各種制度同化，從而違背改革的初衷[6](P35)。因此，通過何種制度設計以加快中國的公立醫(yī)院改革進度已成為當務之急。例如，可以考慮建立針對中國公立醫(yī)院改革滯后問題的問責機制，也即建立一個由社會力量廣泛參與的公立醫(yī)院監(jiān)事會來監(jiān)督和評估改革的進程，并對包括相關政府主管領導在內的公立醫(yī)院改革的實施主體進行問責。同時，還要及時向公眾反饋問責的具體結果。唯有如此，才能有效推進中國公立醫(yī)院的改革進度。另外，還要構建能夠對公立醫(yī)院改革的時間成本進行科學評估和預測的指標體系，以便更好地把握公立醫(yī)院的改革進程，從而縮小公立醫(yī)院改革的時間成本。

2.從制度層面重構公立醫(yī)院改革的動力機制

相關研究證明，某項改革的成敗與改革者操控全局的威懾力和推動改革的執(zhí)行力成正比[28]。因此，改革者推動改革的能力和意愿對改革的成敗具有決定性作用。而表2中的公立醫(yī)院改革案例印證了上述觀點的正確性，即如果政治家積極介入到公立醫(yī)院改革進程中去，并為推進該項改革采取有效的措施，則可以縮小公立醫(yī)院改革的時間成本。例如，在1992年的突尼斯公立醫(yī)院改革進程中，時任總統(tǒng)本·阿里出于個人興趣對該項改革在政治和經(jīng)濟上給予強力支持，從而使得該項改革獲得了持續(xù)的動力，并有利于及時化解在改革過程中遇到的各種困難與阻力[13](P271)；而英國的公立醫(yī)院改革是在時任首相撒切爾夫人的大力支持下采用巨變式改革的方式得以實施[13](P178)；新西蘭也采取了巨變式改革來推進該國的公立醫(yī)院改革[29](P325)。事實證明，盡管改革路徑與政策執(zhí)行之間的關系較為復雜，但在實現(xiàn)改革的預期目標方面，巨變式改革明顯比漸進式改革更有效率。由此可見，應從政治決策層面重構中國公立醫(yī)院改革的動力機制，以破解該項改革時間成本過高的問題。令人欣慰的是，中國政府已經(jīng)意識到這一問題的重要性。例如，國家“醫(yī)改辦”主任孫志剛指出，公立醫(yī)院改革的頂層設計在中國的醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中將有新突破[30]。而在2013年9月國務院發(fā)布的《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》明確規(guī)定，要打破醫(yī)療健康領域的“玻璃門”，允許社會資本以各種形式投資醫(yī)療服務業(yè)。除此之外，筆者認為中央決策層還應從制度層面重塑公立醫(yī)院改革的動力機制，以縮小改革的時間成本，盡量規(guī)避在改革過程中出現(xiàn)“社會利益部門化，部門利益單位化，單位利益?zhèn)€人化”等問題[25](P67)。

3.醫(yī)務人員的合理利益訴求應得到維護

在公立醫(yī)院改革過程中，許多改革措施通常是針對醫(yī)務人員而展開的，這也使得他們的既得利益受到了一定的威脅。例如，河南省洛陽市在實施公立醫(yī)院改革初期，新的改革措施使得醫(yī)務人員的原有利益(如事業(yè)編制身份)受到極大的損害，甚至會使他們“脫一層皮”[31](P43)。因此，在改革實施過程中必然遭到醫(yī)務人員的反對與阻撓。為化解這一難題，洛陽市政府在公立醫(yī)院改革過程中采取了一些保護醫(yī)務人員利益的措施，從而使得該市的公立醫(yī)院改革得以順利實施。事實上，改革的本質是一種利益再分配過程，不解決利益分配問題便無法推進醫(yī)療改革。相關研究表明，“通過安排額外的資金支持改革的實施和轉軌成本，為改革增加潤滑劑，也是改革的一項重要組成部分”[13](P53)。為此，要順利推進中國的公立醫(yī)院改革，就必須給予醫(yī)務人員適當?shù)睦嫜a償，進而激發(fā)他們在支持改革和自發(fā)控制醫(yī)療費用方面的作用。相反，如果忽視醫(yī)生的社會與經(jīng)濟地位，那么改革不會成功[32](P157)。因此，在推進公立醫(yī)院改革時，必須對醫(yī)生等潛在的利益受損者給予適當?shù)难a償。否則，即使強行推進改革，其效果也往往欠佳，并且容易陷入“打鼴鼠效應”的怪圈：即如果僅僅簡單地抑制某些部門(如住院部)的醫(yī)療費的增長率，結果可能導致其他部門(如門診部)醫(yī)療費用的急速增長；如果再“敲打”門診部，又會引起護理機構醫(yī)療費的高漲。如此反復下去，盡管耗費了很多的時間成本卻無法帶來效率的提高[33](P165)?；诖?，為了化解公立醫(yī)院改革的時間成本過高問題，就必須使醫(yī)務人員的正當權益得到有效保障。