Churg-Strauss綜合征4例誤診的臨床分析

李樹(shù)奇 薛 青 焦維克 鄧新宇 吳建輝

臨床資料

一、一般情況

患者4例，男、女各2例，年齡39～83歲，病程5～20年。其中合并高血壓1例，合并鼻竇炎4例。 4例患者雙肺均可聞及不同程度哮鳴音，1例患者軀干部及雙下肢可見(jiàn)散在紅色皮疹。(診斷參考1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定CSS診斷標(biāo)準(zhǔn))。4例患者均有呼吸系統(tǒng)受累，除咳嗽、氣喘癥狀外，胸部CT可見(jiàn)雙肺呈游走性、浸潤(rùn)性病變和實(shí)變影。周?chē)窠?jīng)受累2例，其中四肢遠(yuǎn)端麻木無(wú)力者1例，手指呈針刺樣疼痛1例。皮膚受累1例，可見(jiàn)雙下肢及軀干部散在紅色皮疹。骨關(guān)節(jié)受累1例，表現(xiàn)為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛。肝臟受累1例，ALT、AST輕度增高。腎臟受累2例，尿蛋白及尿隱血陽(yáng)性，尿素氮和血肌酐正常，見(jiàn)表1。

二、輔助檢查

4例患者末梢血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯升高，最高達(dá)19.01×109/L，嗜酸粒細(xì)胞百分比均﹥10%，最高達(dá)75%。4例患者均行抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)+抗核抗體(antinuclear antibody,ANA)全套檢查。其中2例p-ANCA(核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體)陽(yáng)性、1例p-ANCA(核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體)弱陽(yáng)性，1例p-ANCA及p-ANCA均呈陽(yáng)性。4例患者行血總IgE檢查，其中1例患者IgE水平正常，3例患者IgE呈不同程度升高，最高6000 ng/ml，見(jiàn)表2。4例患者肺功能檢查提示中重度阻塞性通氣功能障礙，其中2例患者支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。3例患者行病理活檢，其中2例患者行骨髓穿刺檢查提示嗜酸粒細(xì)胞比例增高。1例行皮膚活檢提示：慢性炎癥病變，見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)呈結(jié)節(jié)狀，中央壞死呈肉芽腫改變，皮下小血管周?chē)?jiàn)大量嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)。2例患者完善神經(jīng)電生理檢查，神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)神經(jīng)均受累，相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度減慢，波幅下降55%～80%。

表2 4例CSS輔助檢查資料

三、治療情況

4例患者中，2例分別因咳嗽、咳痰25年及發(fā)作性氣喘15年癥狀就診呼吸內(nèi)科，考慮慢性支氣管炎及單純支氣管哮喘，予以止咳、化痰、平喘等治療，上述癥狀反復(fù)，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查考慮CSS，予以改用口服激素治療咳嗽、氣喘明顯好轉(zhuǎn)。1例患者因四肢肢端麻木20年就診神經(jīng)內(nèi)科，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮周?chē)窠?jīng)病變，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，四肢麻木反復(fù)，漸出現(xiàn)氣喘，后轉(zhuǎn)診我院呼吸內(nèi)科完善相關(guān)檢查后考慮CSS予以加用全身激素治療，四肢麻木及氣喘癥狀逐漸改善。1例患者因雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛5年多次就診我院風(fēng)濕科，考慮骨性關(guān)節(jié)炎，予以止痛對(duì)癥等治療，膝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)明顯改善，并出現(xiàn)咳嗽、氣喘，經(jīng)呼吸內(nèi)科會(huì)診后考慮CSS，予以大劑量糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺( CTX )治療，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。4例患者隨訪(fǎng)至今，1例患者自行停藥后病情反復(fù)，1年前死于腎衰竭，其余3例患者病情穩(wěn)定，激素逐步減量治療。

討 論

Churg-Strauss綜合征(Churg-Strauss syndrome,CSS)又稱(chēng)為變應(yīng)性肉芽腫血管炎，表現(xiàn)為全身小至中等血管壞死性血管炎、血管內(nèi)外肉芽腫形成、外周血嗜酸粒細(xì)胞增多以及組織及血管周?chē)人崃＜?xì)胞浸潤(rùn)。該病常為全身多器官受累，包括肺臟、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟和皮膚等，國(guó)外報(bào)道年發(fā)病率為0.5～4.2/百萬(wàn)人[1]，其病理學(xué)特征主要為小血管(動(dòng)脈和靜脈) 壞死性血管炎及血管內(nèi)外肉芽腫形成并伴有嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

表1 4例CSS患者臨床資料

CSS的臨床過(guò)程大致分為3個(gè)階段: 前驅(qū)期、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)期和血管炎期。前驅(qū)期常表現(xiàn)為哮喘樣發(fā)作，部分患者伴有過(guò)敏性鼻炎或鼻竇炎。嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)期表現(xiàn)為受累器官或系統(tǒng)的組織中嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽腫形成,血管炎期主要表現(xiàn)為壞死性血管炎相應(yīng)表現(xiàn)，但前驅(qū)期和血管炎期可重疊存在。CSS的全身癥狀無(wú)明顯特異性，主要包括: 發(fā)熱、體重下降、周身不適、乏力、關(guān)節(jié)腫痛等。周?chē)窠?jīng)受累的表現(xiàn)形式以單肢不對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病多見(jiàn)。

嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)或相對(duì)增高是CSS最突出的表現(xiàn)之一，其外周血比例通常高于0. 1或絕對(duì)值大于1.5×109/L，部分患者伴有血IgE水平升高，偶見(jiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體滴度的輕度升高[2]。CSS 患者ANCA可呈陽(yáng)性，陽(yáng)性比例約40%。核周型( pANCA) 和胞漿型(cANCA)均可呈現(xiàn)陽(yáng)性，但以pANCA陽(yáng)性多見(jiàn)。1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①哮喘；②不論周?chē)准?xì)胞總數(shù)多少，嗜酸粒細(xì)胞超過(guò)10%；③單神經(jīng)炎(包括多神經(jīng)炎)或多發(fā)性神經(jīng)炎；④X線(xiàn)表現(xiàn)為非固定的肺部浸潤(rùn)；⑤鼻旁竇異常；⑥活檢示血管以外的嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。這6條標(biāo)準(zhǔn)中符合4條及以上者可診斷CSS[3]。但后續(xù)仍有學(xué)者在不斷對(duì)其完善[4]，其中2002年日本學(xué)者認(rèn)為對(duì)于該病診斷病理學(xué)并非必須，但有組織學(xué)所見(jiàn)的病例為變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(allergic granulomatous angiitis,AGA)，而只有臨床表現(xiàn)的病例稱(chēng)為CSS[5]。目前該病病因及機(jī)制至今尚未明確，Pagnoux等[6]認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制認(rèn)為與IgE 介導(dǎo)的免疫異常、ANCA(尤其抗MPO 抗體)、嗜酸粒細(xì)胞等因素有關(guān)。

目前臨床上治療該病主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)合并免疫抑制劑環(huán)磷酰胺，周?chē)窠?jīng)病變癥狀明顯的患者采用血漿置換同時(shí)靜脈注射免疫球蛋白，可減輕血管炎性神經(jīng)損害[6]。

CSS易誤診的原因可能有：①CSS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且在疾病發(fā)展過(guò)程中不同癥狀可單獨(dú)或重疊出現(xiàn)，臨床醫(yī)師缺乏對(duì)該病全面系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，未重視患者動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)；②CSS的首發(fā)癥狀多種多樣，收治科室比較分散，本組報(bào)告4例患者以不同首發(fā)癥狀，就診于呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕科等，限制了該病全面系統(tǒng)診斷，易導(dǎo)致誤診；③目前臨床學(xué)科過(guò)細(xì)，只注重本學(xué)科領(lǐng)域臨床表現(xiàn)，缺乏全面系統(tǒng)判斷。本組報(bào)道4例患者簡(jiǎn)單診斷為單純支氣管哮喘、周?chē)窠?jīng)病變、關(guān)節(jié)炎等，導(dǎo)致臨床誤診誤治。故對(duì)于以下患者：①臨床表現(xiàn)為哮喘樣發(fā)作、過(guò)敏性鼻炎等變態(tài)反應(yīng)性疾病，治療效果較差，伴隨或漸出現(xiàn)腎臟、皮膚、心血管系統(tǒng)等多器官損害；②肺內(nèi)多發(fā)病灶，呈游走斑片狀或結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)陰影，趨向融合；HRCT可見(jiàn)不規(guī)則衛(wèi)星灶樣的擴(kuò)張血管影；③血嗜酸性粒細(xì)胞升高，ANCA陽(yáng)性[7]，應(yīng)考慮CSS可能，及時(shí)行相關(guān)檢查或多學(xué)科會(huì)診進(jìn)一步明確診斷、及時(shí)治療。

參 考 文 獻(xiàn)

1 WattsRA,Lane S,Scott DG. What is known about the epidemiology of the vasculitides?[J]. Best Pract Res Clin Rheumatol,2005,19(2): 191-207.

2 趙 立. Churg-Strauss綜合征[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2008,28(8): 628-629.

3 Masi AT,Hunder GG,Lie JT,et al. The American College of Rheumatology 1990 ctiteria for the classification of Churg-Strauss syndrome(allergic granulomatosis angiitis)[J]. Arthritis Rheum,1990,33(88): 1094-1100.

4 WattsR,Lane S,Hanslik T,et al. Development and validation of aconsensusm ethodology for the classification of the ANCA associated vasculities and polyarteritis nodosa for epidemiological studies[J]. Ann Rheum Dis,2007,66(2): 222- 227.

5 宗田良,萬(wàn)獻(xiàn)堯. Churg-Strauss綜合癥[J]. 日本醫(yī)學(xué)介紹,2002,23(4): 171-174.

6 Pagnoux C,Guilpain P,Guillevin L. Churg-Strauss syndrome[J]. Curr Opin Rheumatol,2007,19(1): 25-32.

7 馮晨璐,曾慶玉,平曉佳,等. 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎胸部CT表現(xiàn)與病理對(duì)照[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2009,25(12)：2319-2320.