瑞先對老年腦卒中患者營養(yǎng)狀況和預(yù)后的影響

俞建洪等

[摘要]目的評估腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）劑瑞先對老年腦卒中患者營養(yǎng)狀況和預(yù)后的影響。方法將94例腦卒中老年患者分成瑞先EN組和瑞素EN組，各47例，分別按照患者的BMI計(jì)算所需熱量，給予EN支持。于營養(yǎng)支持前、營養(yǎng)支持第7天、第21天時(shí)分別檢測兩組患者的空腹血糖（Glu）、血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）等水平，觀察感染發(fā)生率和胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)兩組患者第1天、第21天的NIHSS評分。結(jié)果兩組患者EN支持前各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EN支持第7天時(shí)，（1）瑞素EN組患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)除Glu外均有下降，瑞先EN組除Glu和TG外均有下降；（2）瑞先EN組Hb、TG、TC、LDL均高于瑞素EN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（3）瑞先EN組胃腸道并發(fā)癥和感染的發(fā)生率低于瑞素EN組，并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。EN支持第21天時(shí)，（1）瑞先EN組ALB回升，TG、HDL下降，瑞素EN組TP、ALB、TC、HDL繼續(xù)下降，與營養(yǎng)支持第7天時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；（2）瑞先EN組的ALB、Hb、TG、TC、HDL、LDL均高于瑞素EN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；（3）瑞先EN組胃腸道并發(fā)癥和感染的發(fā)生率明顯低于瑞素EN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（4）兩組患者的NIHSS評分較EN支持前都有顯著改善（P<0.01），瑞先EN組患者的NIHSS評分改善較瑞素EN組更為顯著（P<0.01）。結(jié)論瑞先腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可改善老年腦卒中患者的營養(yǎng)狀況，減少感染和胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]腸內(nèi)營養(yǎng)；腦卒中；老年；營養(yǎng)狀態(tài)；瑞先

中圖分類號：R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009_816X（2014）04_0309_03

腦卒中（stroke）具有發(fā)病率、致殘率和死亡率高的特點(diǎn)。老年腦卒中患者大多有進(jìn)食困難，長期臥床，加之患者處于高應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝增加，造成蛋白質(zhì)大量丟失，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是影響腦卒中患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，及時(shí)有效的營養(yǎng)支持有助于改善患者的預(yù)后。本研究采用前瞻性、隨機(jī)分組對照的方法，對腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞先（TPF）（華瑞制藥有限公司生產(chǎn)）和瑞素（TP）（華瑞制藥有限公司生產(chǎn)）在老年腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持方面進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：選取2013年2月至2013年10月在我院老年病科收治的老年腦卒中患者94例，年齡>60歲。所有患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院24小時(shí)內(nèi)確診為急性腦卒中的住院患者，并經(jīng)頭顱CT或MR證實(shí)。剔除蛛網(wǎng)膜下腔出血、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病及研究期間使用白蛋白和入院前存在感染等患者。將患者隨機(jī)分為兩組：①瑞先EN組：男27例，女20例，年齡64～86歲，平均（66.67±9.50）歲，其中腦出血19例，腦梗死28例。②瑞素EN組：男28例，女19例，年齡63～85歲，平均（67.47±10.20）歲，其中腦出血17例，腦梗死30例。兩組患者的性別、年齡、腦卒中類型和營養(yǎng)狀況等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2營養(yǎng)支持方法：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)的《危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見2006》[2]，各組患者入院24h內(nèi)完成各項(xiàng)監(jiān)護(hù)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并進(jìn)行NIHSS評分。確認(rèn)患者在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)腸鳴音恢復(fù)、每日胃潴留量≤200ml，且無消化道出血后，兩組分別采用瑞先與瑞素營養(yǎng)制劑給予等氮等熱量EN支持。根據(jù)理想體重（ideal body weight，IBW）計(jì)算每個(gè)患者每日所需熱量。IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.9，每日所需熱量（kca1）=25（kcal/kg）×IBW（kg）×（1±5%）。營養(yǎng)制劑第1天的輸注速度為30ml/h，若能耐受則以20ml/h的速度逐日增加，最大滴速為125ml/h，通過輸液泵調(diào)整輸注速度。第1天劑量為提供所需30%的能量，每1h檢查患者的胃潴留量及臨床表現(xiàn)（是否存在腹脹、嘔吐、腹瀉及反流、誤吸等）以判斷患者對EN的耐受情況，若能耐受則每24h增加20%的劑量直至全量，不足部分由靜脈輸注予營養(yǎng)補(bǔ)充。所有患者在給予EN支持同時(shí)根據(jù)其發(fā)病癥狀及并發(fā)癥給予對癥治療。兩種營養(yǎng)制劑配方見表1。

2.3感染發(fā)生率：入院第7天時(shí)，瑞先組患者發(fā)生肺部感染5例、腸道感染1例、混合感染1例，瑞素組患者發(fā)生上述感染的例數(shù)依次為9、3、1；入院第21天時(shí)，瑞先組患者發(fā)生肺部感染5例、腸道感染2例、混合感染2例，瑞素組患者發(fā)生上述感染的例數(shù)依次為13、2、2。入院第7天、第21天時(shí)瑞先組患者的總感染率分別為19.1%（9/47）和27.7%（12/47），均顯著低于瑞素組的36.2%（17/47）和46.8%（22/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4NIHSS評分比較：兩組患者在入院時(shí)NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；第21天時(shí)兩組患者NIHSS評分均較入院時(shí)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且瑞先組的NIHSS評分明顯低于瑞素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表4。

3討論

腦卒中是中老年人最常見疾病之一，致殘率、病死率高。急性腦卒中后，患者可能因?yàn)椴∽儗?dǎo)致意識障礙或吞咽困難、影響進(jìn)食，腦卒中病人進(jìn)食障礙的發(fā)生率可達(dá)37%～78%不等[3]，吞咽困難最主要的并發(fā)癥為吸入性肺炎及營養(yǎng)不良[4，5]，有研究表明，卒中后營養(yǎng)不良發(fā)生率約為15%，而一周后即上升至30%[3]。營養(yǎng)不良是影響腦卒中病人預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，及時(shí)給予營養(yǎng)支持有助于改善老年腦卒中病人的預(yù)后。

有研究表明，早期規(guī)范持續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以及時(shí)改善患者的營養(yǎng)狀況、電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)胃腸黏膜的生長和刺激黏液細(xì)胞的代謝，減少腸壁滲透性及壁絨毛萎縮，維持腸道正常菌群等，從而提高機(jī)體免疫力，降低感染性并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[6]。對于營養(yǎng)不良或有吞咽困難的腦卒中患者，早期給予持續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)可以使腦卒中死亡率下降[7]。

EN制劑種類繁多，營養(yǎng)效果因不同疾病而又差異較大，其中瑞先為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，富含膳食纖維、高能量、高蛋白及特殊的改良脂肪成份，并適量添加維生素和微量元素等，屬高能量纖維型濃縮營養(yǎng)配方。適合于需要長期營養(yǎng)支持的患者，具有良好的腸道耐受性，可減少腹瀉發(fā)生[8]；瑞素是營養(yǎng)完全的營養(yǎng)制劑，可提供人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)和能量，滿足患者對必需氨基酸、必需脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)和微量元素的需要，但不含膳食纖維，適用于有胃腸道功能的營養(yǎng)不良或攝入障礙的患者，一般不適用需長期營養(yǎng)治療的患者，否則應(yīng)選用含纖維的營養(yǎng)制劑。

本研究結(jié)果顯示，腦損傷應(yīng)激期蛋白質(zhì)分解代謝大于合成代謝；應(yīng)激期過后，合成代謝增強(qiáng)，含氮量高的高蛋白營養(yǎng)制劑瑞先可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減輕低蛋白血癥程度，提示早期給予患者瑞先EN支持比瑞素更能顯著減輕營養(yǎng)不良發(fā)生。

有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血清TG與腦卒中的嚴(yán)重程度和預(yù)后呈明顯負(fù)相關(guān)[9，10]，而TC>7.0或8.0mmol/L時(shí)，缺血性腦卒中危險(xiǎn)性才顯著增高[11]。本研究中，瑞先EN組TG、TC、HDL、LDL水平均高于瑞素EN組，說明瑞先營養(yǎng)制劑中含有的大量中鏈三酰甘油可改善腦卒中病人的血脂水平而不增加其危險(xiǎn)性。瑞先EN組的感染率和胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于瑞素EN組，說明瑞先含豐富的膳食纖維，有利于維持患者腸道結(jié)構(gòu)和功能，適于長期應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]Dennis M. Food Trial Collaboration Poor nutrition status on ad_mission predicts poor outcomes after stroke_Observational data from the food trial[J]. Stroke，2003，34（6）：1450-1455.

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[5]郝冬琳，王立惠，嚴(yán)玲.早起吞咽訓(xùn)練對腦瘁中后吞咽障礙的療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（12）：2153.

[6]宋士萍，許明杰，呂瑩.伴吞咽困難的急性腦卒中患者開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床價(jià)值[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，5（14）：1505-1507.

[7]Dennis M， Lewis S， Cranswick G'Forbes J. FOOD： a multicentre randomized trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke[J]. Health Techno Assess，2006，10（2）：iii_iv，ix_x，1-120.

[8]朱維銘，李寧，曹斌.等.含中長鏈或長鏈酰甘油的腸內(nèi)營養(yǎng)制荊臨床應(yīng)用的比較研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2002，9（3）：135-137.

[9]Weir CJ， Sattar N， Waiters MR， et al. Low triglycefide，not low cholesterol concentration， independently predicts poor outcome following acute stroke[J]. Cerebrovasc，2003，16（1）：76-82.

[10]Dziedzic T， Slowik A， Gryz EA. Lower flernm triglycefide level is associated viith increased stroke severity[J]. Stroke，2004，35（6）：151-152.

[11]Leppala JM， Virtamo J， Fogelholm R， et al. Different risk factors for different stroke subtypes association of blood pressure，tholesterol and antioxidants[J]. Stroke，1999，30（12）：2535-2540.

（收稿日期：2014_3_18）

有研究表明，早期規(guī)范持續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以及時(shí)改善患者的營養(yǎng)狀況、電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)胃腸黏膜的生長和刺激黏液細(xì)胞的代謝，減少腸壁滲透性及壁絨毛萎縮，維持腸道正常菌群等，從而提高機(jī)體免疫力，降低感染性并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[6]。對于營養(yǎng)不良或有吞咽困難的腦卒中患者，早期給予持續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)可以使腦卒中死亡率下降[7]。

EN制劑種類繁多，營養(yǎng)效果因不同疾病而又差異較大，其中瑞先為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，富含膳食纖維、高能量、高蛋白及特殊的改良脂肪成份，并適量添加維生素和微量元素等，屬高能量纖維型濃縮營養(yǎng)配方。適合于需要長期營養(yǎng)支持的患者，具有良好的腸道耐受性，可減少腹瀉發(fā)生[8]；瑞素是營養(yǎng)完全的營養(yǎng)制劑，可提供人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)和能量，滿足患者對必需氨基酸、必需脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)和微量元素的需要，但不含膳食纖維，適用于有胃腸道功能的營養(yǎng)不良或攝入障礙的患者，一般不適用需長期營養(yǎng)治療的患者，否則應(yīng)選用含纖維的營養(yǎng)制劑。

本研究結(jié)果顯示，腦損傷應(yīng)激期蛋白質(zhì)分解代謝大于合成代謝；應(yīng)激期過后，合成代謝增強(qiáng)，含氮量高的高蛋白營養(yǎng)制劑瑞先可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減輕低蛋白血癥程度，提示早期給予患者瑞先EN支持比瑞素更能顯著減輕營養(yǎng)不良發(fā)生。

有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血清TG與腦卒中的嚴(yán)重程度和預(yù)后呈明顯負(fù)相關(guān)[9，10]，而TC>7.0或8.0mmol/L時(shí)，缺血性腦卒中危險(xiǎn)性才顯著增高[11]。本研究中，瑞先EN組TG、TC、HDL、LDL水平均高于瑞素EN組，說明瑞先營養(yǎng)制劑中含有的大量中鏈三酰甘油可改善腦卒中病人的血脂水平而不增加其危險(xiǎn)性。瑞先EN組的感染率和胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于瑞素EN組，說明瑞先含豐富的膳食纖維，有利于維持患者腸道結(jié)構(gòu)和功能，適于長期應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[6]宋士萍，許明杰，呂瑩.伴吞咽困難的急性腦卒中患者開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床價(jià)值[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，5（14）：1505-1507.

[7]Dennis M， Lewis S， Cranswick G'Forbes J. FOOD： a multicentre randomized trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke[J]. Health Techno Assess，2006，10（2）：iii_iv，ix_x，1-120.

[8]朱維銘，李寧，曹斌.等.含中長鏈或長鏈酰甘油的腸內(nèi)營養(yǎng)制荊臨床應(yīng)用的比較研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2002，9（3）：135-137.

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[10]Dziedzic T， Slowik A， Gryz EA. Lower flernm triglycefide level is associated viith increased stroke severity[J]. Stroke，2004，35（6）：151-152.

[11]Leppala JM， Virtamo J， Fogelholm R， et al. Different risk factors for different stroke subtypes association of blood pressure，tholesterol and antioxidants[J]. Stroke，1999，30（12）：2535-2540.

（收稿日期：2014_3_18）

有研究表明，早期規(guī)范持續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以及時(shí)改善患者的營養(yǎng)狀況、電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)胃腸黏膜的生長和刺激黏液細(xì)胞的代謝，減少腸壁滲透性及壁絨毛萎縮，維持腸道正常菌群等，從而提高機(jī)體免疫力，降低感染性并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[6]。對于營養(yǎng)不良或有吞咽困難的腦卒中患者，早期給予持續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)可以使腦卒中死亡率下降[7]。

EN制劑種類繁多，營養(yǎng)效果因不同疾病而又差異較大，其中瑞先為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，富含膳食纖維、高能量、高蛋白及特殊的改良脂肪成份，并適量添加維生素和微量元素等，屬高能量纖維型濃縮營養(yǎng)配方。適合于需要長期營養(yǎng)支持的患者，具有良好的腸道耐受性，可減少腹瀉發(fā)生[8]；瑞素是營養(yǎng)完全的營養(yǎng)制劑，可提供人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)和能量，滿足患者對必需氨基酸、必需脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)和微量元素的需要，但不含膳食纖維，適用于有胃腸道功能的營養(yǎng)不良或攝入障礙的患者，一般不適用需長期營養(yǎng)治療的患者，否則應(yīng)選用含纖維的營養(yǎng)制劑。

本研究結(jié)果顯示，腦損傷應(yīng)激期蛋白質(zhì)分解代謝大于合成代謝；應(yīng)激期過后，合成代謝增強(qiáng)，含氮量高的高蛋白營養(yǎng)制劑瑞先可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減輕低蛋白血癥程度，提示早期給予患者瑞先EN支持比瑞素更能顯著減輕營養(yǎng)不良發(fā)生。

有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血清TG與腦卒中的嚴(yán)重程度和預(yù)后呈明顯負(fù)相關(guān)[9，10]，而TC>7.0或8.0mmol/L時(shí)，缺血性腦卒中危險(xiǎn)性才顯著增高[11]。本研究中，瑞先EN組TG、TC、HDL、LDL水平均高于瑞素EN組，說明瑞先營養(yǎng)制劑中含有的大量中鏈三酰甘油可改善腦卒中病人的血脂水平而不增加其危險(xiǎn)性。瑞先EN組的感染率和胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于瑞素EN組，說明瑞先含豐富的膳食纖維，有利于維持患者腸道結(jié)構(gòu)和功能，適于長期應(yīng)用。

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[4]White GN. Dysphagia： causes， assessment， treatment， and management[J]. Geriatrics，2008，63（5）：15-20.

[5]郝冬琳，王立惠，嚴(yán)玲.早起吞咽訓(xùn)練對腦瘁中后吞咽障礙的療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（12）：2153.

[6]宋士萍，許明杰，呂瑩.伴吞咽困難的急性腦卒中患者開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床價(jià)值[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，5（14）：1505-1507.

[7]Dennis M， Lewis S， Cranswick G'Forbes J. FOOD： a multicentre randomized trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke[J]. Health Techno Assess，2006，10（2）：iii_iv，ix_x，1-120.

[8]朱維銘，李寧，曹斌.等.含中長鏈或長鏈酰甘油的腸內(nèi)營養(yǎng)制荊臨床應(yīng)用的比較研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2002，9（3）：135-137.

[9]Weir CJ， Sattar N， Waiters MR， et al. Low triglycefide，not low cholesterol concentration， independently predicts poor outcome following acute stroke[J]. Cerebrovasc，2003，16（1）：76-82.

[10]Dziedzic T， Slowik A， Gryz EA. Lower flernm triglycefide level is associated viith increased stroke severity[J]. Stroke，2004，35（6）：151-152.

[11]Leppala JM， Virtamo J， Fogelholm R， et al. Different risk factors for different stroke subtypes association of blood pressure，tholesterol and antioxidants[J]. Stroke，1999，30（12）：2535-2540.

（收稿日期：2014_3_18）