當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生政策的執(zhí)行偏差與校正策略探論

袁和靜，邵 騰

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué) 人文學(xué)院，北京100029; 2. 曲阜師范大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，山東 日照276826)

近30 年來，學(xué)界已就我國(guó)公共政策執(zhí)行做了大量研究，但對(duì)于公共衛(wèi)生政策這一具體政策部門的研究尚顯薄弱。盡管在2003 年“非典”時(shí)期，公共衛(wèi)生政策研究受到前所未有的關(guān)注，正如公共衛(wèi)生政策研究者劉繼同所言:“SARS 疫情爆發(fā)、流行首次將公共衛(wèi)生政策議題以‘血的形式’呈現(xiàn)在社會(huì)各界面前，公共衛(wèi)生政策成為國(guó)家公共政策議程的優(yōu)先、核心議題”，［1］但之后的相關(guān)研究進(jìn)程又因某些因素而陷入僵滯狀態(tài)。顯而易見的是，公共衛(wèi)生政策作為一項(xiàng)重要國(guó)家議題，應(yīng)該得到持續(xù)關(guān)注和研究。特別是在當(dāng)前社會(huì)轉(zhuǎn)型期內(nèi)，社會(huì)結(jié)構(gòu)、體制環(huán)境、衛(wèi)生狀況、政策框架、利益格局正經(jīng)歷著深刻調(diào)整，公共衛(wèi)生政策的地位日漸凸顯，尤其是公共衛(wèi)生政策的執(zhí)行效力，已經(jīng)成為衡量一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生政策能力與衛(wèi)生服務(wù)水平的重要標(biāo)志。因此，公共衛(wèi)生政策研究兼具理論價(jià)值與實(shí)踐意義。本文主要從當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生政策存在執(zhí)行偏差的現(xiàn)狀入手，剖析影響公共衛(wèi)生政策執(zhí)行的諸因素，然后探究并提出重構(gòu)現(xiàn)代公共衛(wèi)生政策執(zhí)行的邏輯框架。

一、當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生政策的執(zhí)行偏差與現(xiàn)實(shí)梗阻

公共衛(wèi)生是一個(gè)國(guó)家公共生活中的重大問題。從理論層面來講，19 世紀(jì)初美國(guó)學(xué)者查爾斯·溫斯洛(Charles E.Winslow)教授就曾提出:“公共衛(wèi)生是一門通過有組織的社會(huì)活動(dòng)來改善環(huán)境、預(yù)防疾病、延長(zhǎng)生命及促進(jìn)身心健康，并能發(fā)揮個(gè)人更大潛能的科學(xué)和藝術(shù)。”［2］國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，“公共衛(wèi)生是以保障和促進(jìn)公眾健康為宗旨的公共事業(yè)。通過國(guó)家和社會(huì)共同努力，預(yù)防和控制疾病與傷殘，改善與健康相關(guān)的自然和社會(huì)環(huán)境，提供預(yù)防保健與必要的醫(yī)療服務(wù)，培養(yǎng)公眾健康素養(yǎng)，創(chuàng)建人人享有健康的社會(huì)?！保?］2003 年7 月，國(guó)務(wù)院前副總理吳儀在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上將公共衛(wèi)生明確定義為，“組織社會(huì)共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病的流行，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，提供醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到預(yù)防疾病，促進(jìn)人民健康的目的?！保?］結(jié)合其他有關(guān)概念界定，我們可以簡(jiǎn)單地用“3P”來直接定義公共衛(wèi)生，即Promotion(健康促進(jìn))，Prevention(疾病預(yù)防)和Protection(健康保護(hù))。而所謂的公共衛(wèi)生政策是指國(guó)家、政府與社會(huì)在不同社會(huì)歷史時(shí)期，為改善社會(huì)衛(wèi)生狀況，預(yù)防社會(huì)疾病流行，保護(hù)人民健康而提出的系列行動(dòng)方案與方針策略，“是一個(gè)國(guó)家對(duì)衛(wèi)生資源的社會(huì)使用進(jìn)行合理控制、最優(yōu)化地配置，從而使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的功用，起到真正維護(hù)人類健康利益的一個(gè)戰(zhàn)略決策?！保?］由此可見，實(shí)現(xiàn)和維護(hù)公共衛(wèi)生的主要渠道是公共政策、公共服務(wù)與社會(huì)集體行動(dòng)。

縱觀中國(guó)現(xiàn)代社會(huì)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷程，我們可以把公共衛(wèi)生政策的演進(jìn)分為三個(gè)歷史階段。第一個(gè)階段是1949 年以前;第二個(gè)階段是1949 年到改革開放以前;第三個(gè)階段是改革開放以后，特別是2003 年以后的政策調(diào)整轉(zhuǎn)變。在不同的歷史發(fā)展時(shí)期，公共衛(wèi)生政策框架均依據(jù)體制環(huán)境、價(jià)值觀念、制度體系、機(jī)制目標(biāo)、服務(wù)范圍、經(jīng)濟(jì)狀況和管理模式等不同發(fā)展情勢(shì)而進(jìn)行著不斷調(diào)整與變革?？梢哉f，“在新中國(guó)成立之初的30 年中，我國(guó)用占世界2%的衛(wèi)生總費(fèi)用，解決了占四分之一世界人口的健康問題，在短期內(nèi)建立了一個(gè)低水平、全覆蓋、福利型的公共衛(wèi)生體系，保證了全體公眾享受到最基本、最公平的醫(yī)療服務(wù)，被世界銀行稱之為‘以最少投入獲得最大健康收益’的‘中國(guó)模式’”，［6］總體成就令人矚目。

但從現(xiàn)實(shí)情境來看，改革開放以后中國(guó)的社會(huì)形態(tài)發(fā)生了歷史性變遷，特別是轉(zhuǎn)型社會(huì)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)對(duì)公共衛(wèi)生政策框架提出了新的挑戰(zhàn)，“中國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型的基本特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型與體制轉(zhuǎn)軌同步進(jìn)行，政府推動(dòng)和市場(chǎng)機(jī)制雙重啟動(dòng)與巧妙結(jié)合，城市擴(kuò)展輻射與農(nóng)村自身城市化雙向運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)型進(jìn)程的非均衡、發(fā)展非平衡與經(jīng)濟(jì)非均衡相互交織。”［7］這一結(jié)構(gòu)特點(diǎn)正為公共衛(wèi)生政策的發(fā)展提出了新的發(fā)展范式要求，因?yàn)椤吧鐣?huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型與現(xiàn)代化結(jié)果和外在表現(xiàn)形式主要反映在價(jià)值觀念、制度安排與政策模式上”，［8］而公共衛(wèi)生政策正是中國(guó)系列政策模式上不可或缺的重要一環(huán)。在對(duì)中國(guó)公共衛(wèi)生政策模式的檢驗(yàn)過程中，具有歷史性轉(zhuǎn)折意義的是2003 年“非典”事件的發(fā)生。清華大學(xué)吳彤教授曾指出:“SARS 疫情的預(yù)防、監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和回歸社會(huì)迫切需要多學(xué)科的視野，迫切需要從社會(huì)問題與公共政策角度重新認(rèn)識(shí)傳染性疾病問題?！保?］在“非典”期間，我國(guó)公共衛(wèi)生政策本身面臨前所未有的沖擊，國(guó)家公共衛(wèi)生政策的執(zhí)行能力與績(jī)效更是面臨突如其來的考驗(yàn)，其整個(gè)過程充分暴露了傳統(tǒng)公共衛(wèi)生政策體系的結(jié)構(gòu)失衡與執(zhí)行力弱化等弊病。眾多嚴(yán)峻問題的“浮出水面”，重新“喚起”社會(huì)對(duì)于公共衛(wèi)生意識(shí)的覺醒，重新“審視”政府應(yīng)如何發(fā)揮更好作用，重新“考慮”公共衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)實(shí)處境與未來發(fā)展走向，特別是深刻“反思”公共衛(wèi)生政策模式及其執(zhí)行效力問題，激發(fā)人們對(duì)于未來公共衛(wèi)生政策的角色期待。然而自此十年以后，當(dāng)我們?cè)俅螌徱暷壳拔覈?guó)公共衛(wèi)生政策的執(zhí)行狀況，發(fā)現(xiàn)其依然不盡如人意，仍然存在諸多執(zhí)行偏差與現(xiàn)實(shí)梗阻。特別是2013 年4 月H7N9 危機(jī)來臨之時(shí)，公共衛(wèi)生機(jī)制面臨著新的考驗(yàn)，公共衛(wèi)生政策運(yùn)行面臨新的拷問。

綜合理論與實(shí)踐兩重考量，筆者認(rèn)為當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生政策運(yùn)行的問題集中體現(xiàn)為執(zhí)行偏差問題，也即公共衛(wèi)生政策在執(zhí)行過程中存在諸多現(xiàn)實(shí)梗阻與不暢。在政策科學(xué)中，執(zhí)行是政策過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。所謂公共政策執(zhí)行就是“政策執(zhí)行者通過建立組織機(jī)構(gòu)，應(yīng)用各種政策資源，采取解釋、宣傳、實(shí)驗(yàn)、實(shí)施、協(xié)調(diào)與監(jiān)督等各種行動(dòng)，將政策觀念形態(tài)的內(nèi)容轉(zhuǎn)化為實(shí)際效果，從而實(shí)現(xiàn)既定政策目標(biāo)的活動(dòng)過程”。［10］執(zhí)行效果有優(yōu)劣之分。若從政策科學(xué)的視野觀之，執(zhí)行偏差是指政策執(zhí)行主體為了局部利益而罔顧公共利益，在執(zhí)行政策過程中偏離公共政策預(yù)期目標(biāo)和既定路徑的現(xiàn)象。執(zhí)行偏差在現(xiàn)實(shí)中普遍存在，表現(xiàn)為“有令不行、有禁不止”，“上有政策、下有對(duì)策”，地方或職能部門采取“選擇性執(zhí)行”或者“象征性合作”策略，從而導(dǎo)致政策執(zhí)行的表面、擴(kuò)大、異化或停滯。荷蘭學(xué)者H·布雷塞斯與M·霍尼赫曾以“象征性合作”這一術(shù)語來描述執(zhí)行偏差:“地方政府假裝合作，而實(shí)際上并未合作。在實(shí)際執(zhí)行中，這種情況包括口頭上支持中央政策，或以書面形式表態(tài)，但沒有按照中央政府的期望做任何事情”，而“如果中央政府的政策合作限制地方政府的政策空間，而中央政府又無法檢查時(shí)，地方政府多會(huì)采取象征性合作的方式。因?yàn)榈胤秸辉敢夤_拒絕與中央政府合作”。［11］所以，公共衛(wèi)生政策在具體實(shí)施過程中，容易出現(xiàn)政策目標(biāo)偏離、政策內(nèi)容失真、政策行為更加隱蔽等系列問題，而這些問題導(dǎo)致政策實(shí)施的“變形”和“走樣”，進(jìn)而妨礙公共衛(wèi)生政策職能的發(fā)揮，并危及公共衛(wèi)生政策的合法性和合理性。美國(guó)著名政策學(xué)家格雷厄姆·艾利森(G Alison)也曾指出:“在達(dá)到政府目標(biāo)的過程中，方案確定的功能只占10%，而其余90%取決于有效的執(zhí)行?！保?2］執(zhí)行在公共政策過程中的地位可見一斑，公共衛(wèi)生政策執(zhí)行因而是公共衛(wèi)生體系建設(shè)的重點(diǎn)。接下來，本文著重分析影響公共衛(wèi)生政策執(zhí)行的要素。

二、造成公共衛(wèi)生政策執(zhí)行偏差的諸因素分析

公共衛(wèi)生的服務(wù)功能需要公共衛(wèi)生政策來具體落實(shí)，理想的執(zhí)行狀態(tài)正如史密斯(T. B. Smith)所說:“政策一旦制定，政策即被執(zhí)行，而政策結(jié)果將與政策制定者所預(yù)期的相差無幾?！保?3］但是現(xiàn)實(shí)中公共衛(wèi)生政策執(zhí)行往往并不理想，受到很多現(xiàn)實(shí)因素的影響與制約，因?yàn)椤罢叩膱?zhí)行并不能看作是理所當(dāng)然的，它的軟弱無能和非回應(yīng)性會(huì)削弱政治系統(tǒng)本身。例如，在許多發(fā)展中國(guó)家，主要問題并不在于政府在政治上的不穩(wěn)定，而在于他們沒有能力將政府的決策和項(xiàng)目加以執(zhí)行”。［14］影響公共衛(wèi)生政策執(zhí)行的因素是多元的，筆者認(rèn)為主要包含以下層面:

1. 公共衛(wèi)生政策的合法性與正當(dāng)性設(shè)定的偏差。劉繼同教授講:“不言而喻，衛(wèi)生公平比教育公正、司法公正、機(jī)會(huì)均等和其他社會(huì)公正獲得更廣泛的關(guān)注。”［15］從公共政策過程的視角來看，在公共衛(wèi)生的管理與政策執(zhí)行領(lǐng)域，很多關(guān)鍵性決策得不到有力執(zhí)行，無法達(dá)到預(yù)期效果的重要原因在于公共衛(wèi)生政策決定本身的合法性、正當(dāng)性、科學(xué)性與操作性受到質(zhì)疑。政策決定是指經(jīng)由完整的法定程序，由法定的公共權(quán)力主體用自然語言表述出來并昭示公眾的、關(guān)于某一特定政策問題的具有社會(huì)公共權(quán)威性的規(guī)定。［16］科學(xué)合理的政策決定極為重要，而一旦政策決定缺乏嚴(yán)格的執(zhí)行界限、操作程序和評(píng)價(jià)體系，就容易導(dǎo)致政策變形。特別是在政出多門、政策多變、朝令夕改、模棱兩可的政策環(huán)境中，政策執(zhí)行的穩(wěn)定性與持久性的缺乏，更是為政策執(zhí)行偏差提供了存在空間，從而嚴(yán)重?fù)p害了政策的權(quán)威性與可信度。所以，政策執(zhí)行偏差的首要因素往往在于政策本身存在缺陷或漏洞，設(shè)置情形無法覆蓋或者反映客觀實(shí)情，并未遵循公共衛(wèi)生發(fā)展的現(xiàn)實(shí)規(guī)律，從而導(dǎo)致公共衛(wèi)生政策的行為規(guī)范與客觀情形出現(xiàn)脫節(jié)，甚至產(chǎn)生強(qiáng)烈沖突，并最終失去了政策執(zhí)行的正當(dāng)性根基。英國(guó)的公共衛(wèi)生政策執(zhí)行偏差可以看作這方面的典型案例。克拉潘認(rèn)為自1848 年公共衛(wèi)生法通過以來，國(guó)家就以一整套雜亂無章的條例對(duì)疾病展開了毫無組織的戰(zhàn)爭(zhēng)。因?yàn)閲?guó)家既不信任又過分信任作為它戰(zhàn)術(shù)代表的地方當(dāng)局，以致戰(zhàn)略受到阻挫?？傊残l(wèi)生政策本身的合法性與正當(dāng)性是影響政策執(zhí)行的內(nèi)在要素，否則就會(huì)產(chǎn)生政策體系的結(jié)構(gòu)紊亂與執(zhí)行系統(tǒng)的無序運(yùn)行。

2. 公共衛(wèi)生政策執(zhí)行的資源配置偏差。公共衛(wèi)生政策執(zhí)行除了需要正當(dāng)性與合法性的價(jià)值基礎(chǔ)以外，還需要系統(tǒng)的環(huán)境資源支持，以協(xié)助公共衛(wèi)生政策的順利運(yùn)行。組織學(xué)派認(rèn)為政策能否得到忠實(shí)的執(zhí)行，關(guān)鍵在于執(zhí)行機(jī)構(gòu)在主觀上是否充分理解政策的含義，是否愿意毫無保留地支持政策決定，在客觀上是否有足夠的能力和資源——如權(quán)力、權(quán)威、人員、資金、設(shè)備等以有效執(zhí)行政策。在公共衛(wèi)生政策執(zhí)行過程中，良好的環(huán)境支持與充足的資源支撐甚至可以有效彌補(bǔ)衛(wèi)生政策本身的欠缺和不足。比如強(qiáng)有力的政策權(quán)威，相互團(tuán)結(jié)的目標(biāo)群體，高素質(zhì)的政策執(zhí)行隊(duì)伍，充足的財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持，豐富的政策信息來源，暢通的政策宣傳與監(jiān)督渠道，高效的政策運(yùn)行機(jī)制，合理的政策執(zhí)行評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，都可以更好的減少政策失誤和執(zhí)行困難。然而就當(dāng)前實(shí)踐來看，我國(guó)公共衛(wèi)生政策執(zhí)行的生態(tài)環(huán)境并不理想，也沒有形成整體的有效合力，而且缺乏科學(xué)系統(tǒng)的執(zhí)行機(jī)制與監(jiān)督體系來保障政策執(zhí)行環(huán)境的平衡有利。

3. 基層單位的執(zhí)行能力建設(shè)偏差。政府制訂的一系列公共衛(wèi)生政策歸根結(jié)底需要落實(shí)到一定的地方場(chǎng)域當(dāng)中。因此，基層單位的公共衛(wèi)生政策執(zhí)行在整個(gè)衛(wèi)生政策運(yùn)行體系中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。基層單位對(duì)于政策觀念的落實(shí)轉(zhuǎn)化與政策目標(biāo)的真正實(shí)現(xiàn)直接相關(guān)，唯有基層單位真正貫徹政策精神與基本政策方略，才能實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生政策的執(zhí)行暢通。公共衛(wèi)生政策的目的就在于調(diào)整和規(guī)范衛(wèi)生利益結(jié)構(gòu)，它所代表和維護(hù)的應(yīng)該是整體社會(huì)利益。然而在公共衛(wèi)生政策執(zhí)行過程中，基層單位或者組織往往從部門利益出發(fā)，偏離公共政策既有的執(zhí)行軌道，由此產(chǎn)生政策歪曲和政策失靈，違背了“公共服務(wù)”的價(jià)值目標(biāo)原則。所謂政策失靈指的是“執(zhí)行者在實(shí)施政策的過程中，由于主客觀因素的作用，其行為效果偏離政策目標(biāo)并產(chǎn)生了不良后果的政策現(xiàn)象?！保?7］政策失靈本質(zhì)上表現(xiàn)為偏離政策目標(biāo)與違背政策精神，具體表現(xiàn)在政策虛化、政策歪曲、政策替換和政策附加四個(gè)方面。應(yīng)該看到，當(dāng)前我國(guó)地方機(jī)構(gòu)的政策執(zhí)行效果并不理想，執(zhí)行偏差、執(zhí)行失真、執(zhí)行緩慢、執(zhí)行乏力、執(zhí)行呆板的情況依然存在，從而導(dǎo)致政策“變形”和“走樣”，甚至出現(xiàn)政策執(zhí)行的異化或停滯，帶來政策權(quán)威的褻瀆與政策資源的不斷流失和浪費(fèi)。究其原因，不論縱向結(jié)果還是橫向組織之間，都存在公共衛(wèi)生政策執(zhí)行權(quán)分配不合理的情況，從而導(dǎo)致基層單位政策執(zhí)行中的政策替代、政策利用、政策照搬和政策抵制等情況。

4. 公共衛(wèi)生政策執(zhí)行的規(guī)制偏差。制度界定并限制著人們的選擇集合。所以，公共衛(wèi)生政策的系統(tǒng)落實(shí)最終需要建立在豐富完善、科學(xué)合理、行之有效的制度法規(guī)和條款規(guī)定上，并且任何執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)都不能與現(xiàn)行的法律法規(guī)相違背，必須有相關(guān)的法律評(píng)估與監(jiān)督體系與之相配套，始終以“法”的原則和精神作為基本保障，否則公共政策執(zhí)行終究是不暢通的。從現(xiàn)有的中央與地方政府間公共衛(wèi)生政策執(zhí)行情況來看，導(dǎo)致公共衛(wèi)生政策在地方執(zhí)行過程中出現(xiàn)政策阻滯與失靈的原因還在于權(quán)力界限不明，責(zé)任劃分不規(guī)范，相關(guān)法律制度建設(shè)不夠，缺乏制約權(quán)力嚴(yán)格法律依據(jù)和基本制度保障。當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生政策領(lǐng)域尚無專門法律，現(xiàn)有法律體系主要是以公共衛(wèi)生和醫(yī)政管理為主要內(nèi)容的制度法規(guī)構(gòu)成，如《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《中華人民共和國(guó)紅十字會(huì)法》等，以及《中華人民共和國(guó)憲法》《國(guó)務(wù)院組織法》《地方各級(jí)人民代表大會(huì)和地方各級(jí)人民政府組織法》等。而這些法律法規(guī)對(duì)各基層單位的權(quán)限界定過于抽象和籠統(tǒng)，無法為政策執(zhí)行的科學(xué)性和可操作性提供法理保障，容易引發(fā)執(zhí)行實(shí)踐中的政策阻滯。而提高政策制定與執(zhí)行的制度化程度，在公共衛(wèi)生政策設(shè)計(jì)、規(guī)則認(rèn)定、程序議程、監(jiān)督評(píng)估等不同階段都給予合法化的制度保障，可以有效避免衛(wèi)生政策的盲目性或者非規(guī)范性，保證政策本身的公正性與合法性，提升政策本身的威信與效力。

三、校正機(jī)制重構(gòu):從政策價(jià)值到政策環(huán)境的系統(tǒng)優(yōu)化

當(dāng)前，公共衛(wèi)生政策問題作為常態(tài)社會(huì)問題已經(jīng)越來越頻繁地進(jìn)入國(guó)家和政府的議程設(shè)置視野，政府也在積極采取行動(dòng)以推進(jìn)公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。對(duì)于公共衛(wèi)生政策執(zhí)行問題，政府的認(rèn)識(shí)和行動(dòng)同樣在增強(qiáng)。我們必須建立起公共衛(wèi)生政策執(zhí)行機(jī)制和框架，以制度化、常態(tài)化、規(guī)范化的要求保障公共衛(wèi)生政策的公正性與合理性，并不斷深化完善?！叭绻藗兘邮苄l(wèi)生保健服務(wù)的局勢(shì)惡化或苦樂不均，那么‘我們就面臨著一種難以接受的謬論所帶來的風(fēng)險(xiǎn):衛(wèi)生保健服務(wù)不是作為一種平等的工具，而是起到了增加社會(huì)不平等的作用’，其結(jié)果是大多數(shù)人的健康惡化，僅有少數(shù)人能夠受益。”［18］方針明確的政策是最好的政策，原則明確的政策是最實(shí)際的政策。［19］為了增強(qiáng)公共衛(wèi)生政策的服務(wù)性與公平性，筆者認(rèn)為應(yīng)該從方針和原則層面來完善我國(guó)公共衛(wèi)生政策執(zhí)行的調(diào)整機(jī)制與框架。

1. 造就公共衛(wèi)生政策理論根基與民意支持。如上文所述，公共衛(wèi)生政策的科學(xué)性與合理性將深刻影響政策執(zhí)行后果，為此必須增強(qiáng)公共衛(wèi)生政策本身的合法權(quán)威。按照西蒙的說法，“權(quán)威作為協(xié)調(diào)群體活動(dòng)的一種工具，其廣泛運(yùn)用，反映了這一工具的重要作用。我們特別要注意權(quán)威的三種功能:(1)它加強(qiáng)了行駛權(quán)威的那些人的個(gè)人責(zé)任。(2)它保證了決策制定工作中的專門知識(shí)和專門技能的利用。(3)它有助于活動(dòng)的協(xié)調(diào)。”［20］樹立公共衛(wèi)生政策的合法權(quán)威，有助于實(shí)現(xiàn)令行禁止，以減輕或者遏制“諸侯勢(shì)力”的膨脹，減少基層執(zhí)行機(jī)構(gòu)或者目標(biāo)群體之間的緊張或?qū)?。筆者認(rèn)為政策的合法權(quán)威需要建立在理論根基與民意支持兩個(gè)方面，反之，公共衛(wèi)生政策將很難有效貫徹。首先是應(yīng)建立在政策自身的理論分析基礎(chǔ)上，合理合法的公共衛(wèi)生政策需要建立在理論論證、調(diào)查研究和科學(xué)判斷之上，也就是增強(qiáng)政策自身的科學(xué)性，建構(gòu)一套具有理論基礎(chǔ)和實(shí)踐可行性的公共衛(wèi)生政策。在社會(huì)瞬息萬變的當(dāng)下，缺乏理論根基的公共衛(wèi)生政策，其適應(yīng)性和科學(xué)性極易遭到質(zhì)疑甚至否定。具體而言，理論根基表現(xiàn)在:政策設(shè)定的理論假設(shè)前提、政策執(zhí)行的理論模型選擇，以及執(zhí)行后果的成本效益分析等，都需要理性的分析判斷以及理論的支持認(rèn)可。法國(guó)行政學(xué)家夏爾·德巴什(Charles Debbasch)指出，對(duì)于行政機(jī)構(gòu)來說:“如果決策與它所希望的東西不相符合或在它看來是無法實(shí)施時(shí)，它將反對(duì)這種毫無活力的東西或者試圖改變既定措施的內(nèi)容?！保?1］其次，政策的合法權(quán)威還需要獲取民意支撐。因?yàn)閺V大人民群眾的心理意愿與價(jià)值傾向可以根本決定社會(huì)價(jià)值導(dǎo)向與社會(huì)真正需求。唯有獲得民意支持與社會(huì)認(rèn)可，夯實(shí)群眾基礎(chǔ)，才能保障政策實(shí)施的有效性，這是公共衛(wèi)生政策合法性的重要表現(xiàn)。

2. 追求政策設(shè)計(jì)與執(zhí)行的公平正義。正如胡鞍鋼教授在“非典”時(shí)期所言，我們“不能盲目迷信經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的速度和數(shù)量，注意在經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的同時(shí)改善民眾的生存狀況和生活質(zhì)量，提高民眾在知識(shí)、健康方面的能力，減少貧困和不平等，才是社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的真正意義”。［22］追求公平公正的價(jià)值取向是社會(huì)發(fā)展的根本訴求。英國(guó)社會(huì)政策大師理查德·蒂特姆斯(Richard M. Titmuss)說:“以中立的價(jià)值立場(chǎng)討論社會(huì)政策是沒有意義的事情”，“在社會(huì)福利體系之內(nèi)，人們無法逃避各種價(jià)值選擇?！保?3］如果把公共政策視為價(jià)值之分配，那么公共衛(wèi)生政策就是對(duì)社會(huì)公共衛(wèi)生資源與價(jià)值的權(quán)威性分配，因而必須強(qiáng)調(diào)政策的公共性，堅(jiān)持公正的價(jià)值取向和原則。因?yàn)椤斑M(jìn)入社會(huì)政策視野的衛(wèi)生政策，是一種由政府的目標(biāo)及背后的意識(shí)形態(tài)、倫理價(jià)值觀念所決定的制度化的安排”。［24］我們應(yīng)堅(jiān)持正確的倫理理念與公正原則，以保證政策設(shè)計(jì)與執(zhí)行的長(zhǎng)期性和穩(wěn)定性。一項(xiàng)衛(wèi)生政策如果朝令夕改，隨意變動(dòng)，勢(shì)必帶來政策脫節(jié)，容易導(dǎo)致相同政策目標(biāo)群體在參與利益分配時(shí)的不同規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，而這種結(jié)構(gòu)性短期行為自然會(huì)導(dǎo)致分配結(jié)果的不同，從而帶來利益分配的不公與民意的反抗，甚至演化為政策變形，遠(yuǎn)離政策設(shè)計(jì)的初衷，帶來政策體系的結(jié)構(gòu)性紊亂。政策設(shè)計(jì)與執(zhí)行的不公極容易導(dǎo)致政府與民眾信任關(guān)系的破裂，政策權(quán)威嚴(yán)重流失。所以，政府應(yīng)秉持公正理念，合理分配公共衛(wèi)生資源，“首先，要確保資源分配受益最大化，利用有限的衛(wèi)生資源保護(hù)最多人的生命和健康，將群體的患病率和死亡率降到最低水平;其次，要給予符合優(yōu)先分配(弱勢(shì)群體/無醫(yī)療保險(xiǎn))的群體相同的待遇，對(duì)待患者應(yīng)該做到為善仁愛，避免社會(huì)對(duì)他們產(chǎn)生歧視?！保?］西方學(xué)者也曾提出6 條分配公平原則:給每一個(gè)人平等的利益;按每個(gè)人的需要進(jìn)行分配;按照每個(gè)人在自由市場(chǎng)上的獲得來分配;按照每個(gè)人自己的努力來分配;按照每個(gè)人的社會(huì)貢獻(xiàn)來分配;按照每個(gè)人的價(jià)值來分配。［25］除此之外，為了保障公共衛(wèi)生政策的公正合理性，還應(yīng)該拓寬政策制定與執(zhí)行的公眾參與渠道，讓廣大民眾了解政策設(shè)計(jì)的緣由與實(shí)施過程，知曉政策內(nèi)容和執(zhí)行目標(biāo)，以增加政策透明度、信任度以及認(rèn)同度，降低公共衛(wèi)生政策執(zhí)行的難度和風(fēng)險(xiǎn)。

3. 強(qiáng)化政策執(zhí)行的法律規(guī)制與監(jiān)管評(píng)估。有學(xué)者從制度的角度出發(fā)認(rèn)為，“公共衛(wèi)生政策是一種制度化的安排，是一種針對(duì)社會(huì)性衛(wèi)生問題的集體行動(dòng)。正是經(jīng)過制度化的安排再到集體行動(dòng)，衛(wèi)生政策才成為促進(jìn)社會(huì)發(fā)展的有效工具?！保?4］完整的制度安排是公共衛(wèi)生政策運(yùn)行的重點(diǎn)，良好的政策執(zhí)行效果需要穩(wěn)定性、機(jī)制化與常態(tài)化的制度監(jiān)督、規(guī)范評(píng)估和結(jié)果認(rèn)定。對(duì)于公共衛(wèi)生政策執(zhí)行考核制度、責(zé)任追究制度、監(jiān)督評(píng)估制度等系列法規(guī)制度都應(yīng)該清晰明確、有理有據(jù)，決不能模棱兩可、含糊不清，這是保障政策執(zhí)行的關(guān)鍵所在，也是政策執(zhí)行監(jiān)管評(píng)估和控制的重要基礎(chǔ)。特別是對(duì)于政策調(diào)節(jié)的“盲區(qū)”以及政策界限模糊的灰色區(qū)域，更應(yīng)該加強(qiáng)法律法規(guī)的確立與完善。對(duì)于公共衛(wèi)生政策的執(zhí)行狀況應(yīng)給予正確的考核和評(píng)估，既包括價(jià)值的判斷，也涵括事實(shí)的分析，既包括定量的分析，也包括定性的考量。一般來說，合理的績(jī)效考核指標(biāo)體系通常應(yīng)遵循SMART 原則，即具體的(Specific)、可衡量的(Measurable)、可實(shí)現(xiàn)的(Attainable)、結(jié)果導(dǎo)向的(Result-focused)和有時(shí)限的(Time-bounded)。［26］公共衛(wèi)生政策執(zhí)行的考核與評(píng)估離不開社會(huì)的監(jiān)督，因?yàn)樽顝V大的人民群體和組織單位遍布社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域與不同角落，對(duì)于政策執(zhí)行效果具有最直接、最全面、最敏銳的感受和認(rèn)知，更能揭示政策執(zhí)行阻滯現(xiàn)象的現(xiàn)狀，有他們參與政策評(píng)估可以增強(qiáng)監(jiān)管的真實(shí)性與有效性?？梢哉f“政策的有效執(zhí)行是以能夠最大限度地體現(xiàn)廣大民眾切身利益的高質(zhì)量的政策為基本前提的，而高質(zhì)量的政策則需要有科學(xué)的民主決策制度作保障”。［27］因此，在完善制度的同時(shí)，還應(yīng)不斷健全政策執(zhí)行中的信息溝通、信息反饋與監(jiān)督機(jī)制，以增強(qiáng)政策執(zhí)行的正當(dāng)性。

4. 提升政策執(zhí)行人員的職業(yè)操守。公共衛(wèi)生政策執(zhí)行人員是政策執(zhí)行的主體，直接實(shí)施政策執(zhí)行，他們對(duì)于政策的認(rèn)同度、理解度以及專業(yè)負(fù)責(zé)態(tài)度和道德素質(zhì)水平是公共衛(wèi)生政策執(zhí)行的必要條件。加強(qiáng)公共衛(wèi)生政策執(zhí)行隊(duì)伍的職業(yè)道德建設(shè)是落實(shí)公共衛(wèi)生政策執(zhí)行的必要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)實(shí)中的諸多公共衛(wèi)生政策執(zhí)行偏差和走樣，正是由于政策執(zhí)行隊(duì)伍中部分人員的專業(yè)素養(yǎng)有限和倫理品質(zhì)欠缺所導(dǎo)致的。如果執(zhí)行主體過度強(qiáng)調(diào)個(gè)體的自利性，而無視公共利益，會(huì)逐漸偏離公共政策的預(yù)期目標(biāo)，并會(huì)弱化政策執(zhí)行力。美國(guó)著名行政學(xué)家埃莉諾·奧斯特羅姆指出:“在每一個(gè)群體中，都有不顧道德規(guī)范，一有可能便采取機(jī)會(huì)主義行為的人;也都存在這樣的情況，其潛在收益是如此之高，以至于極守信用的人也會(huì)違反規(guī)范，有了行為規(guī)范也不可能完全消除機(jī)會(huì)主義行為?！保?8］因此，我們必須首先重視提高政策執(zhí)行人員的專業(yè)素質(zhì)。公共衛(wèi)生政策執(zhí)行人員必須具備綜合協(xié)調(diào)執(zhí)行能力，包括了解政策的來龍去脈、深層次地理解政策緣由、把握其精神實(shí)質(zhì)，從而避免或減少政策宣傳和執(zhí)行中的失真、失當(dāng)以及失誤;其次，大力提升政策執(zhí)行人員的倫理素質(zhì)與道德品質(zhì)。努力鍛造一支認(rèn)真負(fù)責(zé)、忠于職守、嚴(yán)于律己的政策執(zhí)行隊(duì)伍，減少源于思想輕浮、道德低下的政策執(zhí)行偏差行為，全力防范為了個(gè)人潛在收益而“鉆政策空子”，依據(jù)個(gè)人偏好而采取行動(dòng)，故意對(duì)政策進(jìn)行歪曲、篡改甚至破壞等違背公共衛(wèi)生政策執(zhí)行人員最基本職業(yè)操守的行為。

5. 優(yōu)化基層政策執(zhí)行的客觀環(huán)境。地方政府與基層單位的政策執(zhí)行效果是公共衛(wèi)生政策鏈條上的終端環(huán)節(jié)，因而必須對(duì)其進(jìn)行全面的保障和監(jiān)督。如果基層政策執(zhí)行最開始在客觀環(huán)境的組合配置上就存在明顯漏洞或者難以彌補(bǔ)的缺陷，那么后續(xù)再多主觀努力也無法阻止客觀情勢(shì)發(fā)展，最終導(dǎo)致政策無效和失真。所以，上級(jí)政府應(yīng)合理配置基層單位的政策執(zhí)行權(quán)，不論是中央與地方、地方政府之間以及同一組織部門之間的公共衛(wèi)生政策執(zhí)行權(quán)都應(yīng)該得到合理完善的分配，制止執(zhí)行權(quán)過于集中的問題，調(diào)動(dòng)不同級(jí)別單位的積極性，杜絕各自為政、自行其是的地方主義，避免長(zhǎng)期存在的基層單位政策執(zhí)行過程中政策替代、政策附加、政策敷衍和政策照搬等情況。由于地方利益的實(shí)際存在，倘若沒有良好的客觀環(huán)境保障，地方很容易“選擇那些能夠比其他行為能更好地滿足自己的偏好(或至少不會(huì)比現(xiàn)在更壞)的行為”。［29］因此，應(yīng)該加強(qiáng)基層政策執(zhí)行的環(huán)境保障機(jī)制，建立基層政策運(yùn)行的信息子系統(tǒng)，包括人員、資金、設(shè)備、體制機(jī)制等不同層次的環(huán)境支持，“信息子系統(tǒng)作為現(xiàn)代政策系統(tǒng)的基礎(chǔ)部分，它的主要功能就是通過各種渠道溝通領(lǐng)導(dǎo)者和執(zhí)行者、政策主體和政策客體或政策執(zhí)行系統(tǒng)和社會(huì)的關(guān)系”，［30］以實(shí)現(xiàn)基層政策執(zhí)行權(quán)的合理使用與地方執(zhí)行力的強(qiáng)化。

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