運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病致吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理

高玉敬

·護(hù)理研究·

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病致吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理

高玉敬

目的研究康復(fù)護(hù)理對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病致吞咽障礙患者吞咽功能預(yù)后的影響。方法選擇運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病致吞咽障礙患者80例，其中康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者40例為康復(fù)組，神經(jīng)內(nèi)科患者41例為對(duì)照組，康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者采用一般治療與康復(fù)護(hù)理，神經(jīng)內(nèi)科患者采用一般治療與常規(guī)護(hù)理。結(jié)果2組吞咽障礙分級(jí)及總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病致吞咽障礙患者行康復(fù)護(hù)理，能夠促進(jìn)吞咽功能的建立與恢復(fù)，能夠有效提高患者的生活能力。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病；吞咽困難；康復(fù)護(hù)理

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(motor neuron disease，MND)發(fā)病率及病死率較高，吞咽困難是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的一個(gè)重要并發(fā)癥，其導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息及脫水等可嚴(yán)重影響患者的生命，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)患者的吞咽障礙進(jìn)行早期干預(yù)治療有重要意義。本研究對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病致吞咽障礙患者進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練為主康復(fù)護(hù)理，并與對(duì)照組進(jìn)行比較分析，了解康復(fù)護(hù)理對(duì)吞咽障礙預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2012年5月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科住院治療的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病致吞咽障礙患者各40例，男、女不限；年齡45～70歲，平均年齡(62±5)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要依靠臨床表現(xiàn)及肌電圖等輔助檢查結(jié)果，必須有下列神經(jīng)癥狀和體征：同時(shí)具有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的癥狀及體征；病情逐漸進(jìn)展；全身包括球部、頸、胸、腰骶神經(jīng)支配的4個(gè)區(qū)域肌群中的3個(gè)區(qū)域同時(shí)有上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的表現(xiàn)；(3)均為第1次發(fā)病住院，排除合并或者腦卒中等其他原因?qū)е碌耐萄收系K患者；(3)能配合康復(fù)護(hù)理?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科患者40例采用一般常規(guī)治療與康復(fù)護(hù)理，神經(jīng)內(nèi)科患者40例采用一般常規(guī)治療與常規(guī)護(hù)理。2組患者性別比、年齡、吞咽分級(jí)等比較差異無(wú)統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者常規(guī)治療藥物相同，而康復(fù)組患者在基本藥物治療同時(shí)行吞咽功能康復(fù)護(hù)理。

1.2.1 訓(xùn)練方法

1.2.1.1 吞咽功能訓(xùn)練：①喉部、顏面部、下頜部功能訓(xùn)練：冰凍棉棒蘸少許水，刺激軟顎及舌部；讓患者作微笑或皺眉，張口后閉上，然后鼓腮，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣；作吮手指動(dòng)作以鍛煉頰部、口輪匝肌肉功能；并作咀嚼動(dòng)作，鍛煉下頜運(yùn)動(dòng)功能；護(hù)士可將拇指和食指輕置于患者喉部，作吞咽動(dòng)作，鍛煉喉部吞咽功能；②舌部運(yùn)動(dòng)：當(dāng)患者舌肌萎縮較重時(shí)，護(hù)士可用匙或者壓舌板在舌部按摩；或者用拉舌器對(duì)舌體上下左右運(yùn)動(dòng)拉動(dòng)；當(dāng)患者能自行開(kāi)口時(shí)，讓患者舌頭自由向前及左右伸出，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，以上治療每天2次，每次5 min左右，1周為療程，共4周。

1.2.1.2 攝食訓(xùn)練：①患者取仰臥位，軀干屈曲30°，頭稍前屈；②食物選擇：兼顧食物的顏色、味道及溫度等，先易后難，選擇藕粉、蛋羹等容易吞咽的食物，密度均勻、不易松散、適當(dāng)?shù)酿ざ?、不易在黏膜上殘留；③選擇合適攝食量，一次20 ml左右，循序漸進(jìn)，后酌情增加；④選擇合適進(jìn)食速度，速度均勻；⑤選擇合適餐具，勺子長(zhǎng)短要合適，面應(yīng)小，不易黏上食物；⑦綜合訓(xùn)練：包括食物的調(diào)配、肌力訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等。

1.2.1.3 心理康復(fù)護(hù)理：運(yùn)用系統(tǒng)的心理學(xué)方法對(duì)患者進(jìn)行心理康復(fù)治療及指導(dǎo)。主要措施：①護(hù)士每天深入病房，與患者進(jìn)行溝通，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心；②根據(jù)患者病情變化，向患者及家屬說(shuō)明疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，進(jìn)行康復(fù)知識(shí)的宣教及健康指導(dǎo)以及家庭作業(yè)訓(xùn)練。

1.2.1.4 舌針療法：選取穴位為心穴、脾穴、腎穴、金津、玉液、廉泉、完骨、鳳池等不同穴位，快速進(jìn)針，直到出現(xiàn)舌體運(yùn)動(dòng)，每天1次，1周圍1療程，共3個(gè)療程。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 吞咽障礙評(píng)定：評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)參照洼田飲水試驗(yàn)[1]：對(duì)患者于入院當(dāng)天，治療1個(gè)月后進(jìn)行吞咽功能評(píng)定，患者按習(xí)慣喝下30 ml溫水，根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)：能不嗆地一次喝下30 ml溫水；Ⅱ級(jí)：分2次飲下，能不嗆地飲下。Ⅲ級(jí)：能1次飲下，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次以上飲下，有嗆咳；Ⅴ級(jí)：屢屢嗆咳，難以全部咽下；同時(shí)根據(jù)分級(jí)分別認(rèn)定治療效果為：基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無(wú)變化、加重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療1個(gè)月后吞咽障礙分級(jí)比較 康復(fù)護(hù)理組患者Ⅰ、Ⅱ級(jí)明顯高于常規(guī)治療組，Ⅲ～Ⅴ級(jí)明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療1個(gè)月后吞咽障礙分級(jí)比較 n=40，例(%)

注：與常規(guī)治療組比較，*P<0.05

2.2 2組患者治療1個(gè)月后吞咽障礙療效比較 康復(fù)護(hù)理組總有效率為75.0%護(hù)理高于常規(guī)治療組的45.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療1個(gè)月后吞咽障礙療效比較 n=40，例(%)

注：與常規(guī)治療組比較，*P<0.05

3 討論

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(motor neuron disease，MND)是一組病因未明慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病[2]。病變選擇性侵犯腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、脊髓前角細(xì)胞、及錐體束等部位，原因不明，臨床治療效果差，病死率高；多數(shù)患者于出現(xiàn)癥狀后3～5年內(nèi)死亡如走路發(fā)僵，不同的患者，可以有多種不同的表現(xiàn)。多數(shù)患者以不對(duì)稱的局部肢體無(wú)力起病，拖步、易跌倒，手指活動(dòng)(如持筷、開(kāi)門、系扣)不靈活等。部分患者以吞咽困難、構(gòu)音障礙等球部癥狀起病，是一類慢性進(jìn)行性致死性疾病，目前尚無(wú)有效的治療方法，一般生存期為3～5年，吞咽困難是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，然而臨床上目前對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病致吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理研究不多。正常吞咽的整個(gè)吞咽過(guò)程受大腦皮層、顱神經(jīng)等神經(jīng)支配，需要包括口腔、咽部、食管的協(xié)調(diào)作用完成整個(gè)吞咽過(guò)程。正常吞咽過(guò)程分為口腔期、咽喉期和食管期，分別為隨意運(yùn)動(dòng)、反射運(yùn)動(dòng)和蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病致吞咽困難主要是由于主要由球麻痹引起，球部Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ顱神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累，表現(xiàn)構(gòu)音障礙和吞咽困難等，吸入性肺炎是常見(jiàn)的致死原因，生存期大多為2～3年。

研究表明，護(hù)理人員對(duì)腦血管病患者導(dǎo)致吞咽困難早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理能夠最大限度地促進(jìn)功能恢復(fù)[3-5]。治療1個(gè)月后對(duì)2組吞咽障礙分級(jí)的比較 ，結(jié)果差異有顯著意義(P<0.05)，說(shuō)明康復(fù)護(hù)理能提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病致吞咽困難患者的功能?？祻?fù)護(hù)理是護(hù)理學(xué)中的重要組成部分，是幫助患者恢復(fù)健康的護(hù)理。針對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病致吞咽困難患者的不同特點(diǎn)，實(shí)行吞咽功能訓(xùn)練、舌針訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、心理康復(fù)等可以有效提高患者吞咽困難功能。康復(fù)護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員與患者進(jìn)行積極溝通，消除患者的顧慮，教會(huì)家屬及患者掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究表明，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病致吞咽困難患者的功能，通過(guò)早期計(jì)入的康復(fù)訓(xùn)練集護(hù)理干預(yù)，能明顯改善和促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。因此，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病致吞咽困難患者的康復(fù)是一系列整體治療和護(hù)理模式，早期實(shí)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)于促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，增加患者的營(yíng)養(yǎng)、減少誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活能力具有重要作用。

1 宿英英主編.神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥監(jiān)護(hù)與治療.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.548-550.

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065000 河北省廊坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 473.3

A

1002-7386(2014)08-1254-02

2013-11-18)