哌替啶復(fù)合雷米芬太尼與哌替啶復(fù)合嗎啡術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛效果比較

周忠群

·論著·

哌替啶復(fù)合雷米芬太尼與哌替啶復(fù)合嗎啡術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛效果比較

周忠群

目的比較哌替啶復(fù)合雷米芬太尼與哌替啶復(fù)合嗎啡在術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛的效果。方法130例(ASAⅠ～Ⅲ級(jí))手術(shù)患者隨機(jī)分為2組，Ⅰ組65例，鎮(zhèn)痛液為哌替啶復(fù)合雷米芬太尼+氟哌利多；Ⅱ組65例，鎮(zhèn)痛液為哌替啶復(fù)合嗎啡+氟哌利多。應(yīng)用韓國Accufuser泵行術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)，采用雙盲法進(jìn)行對比觀察。結(jié)果2組患者鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，惡心嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，患者總體滿意度調(diào)查Ⅰ組滿意度為(50/65)76.92%，Ⅱ組滿意度為(20/65)30.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)，哌替啶復(fù)合雷米芬太尼+氟哌利多鎮(zhèn)痛效果與哌替啶復(fù)合嗎啡+氟哌利多同樣有效，但由于臨床用藥時(shí)存在的各種差異，哌替啶復(fù)合雷米芬太尼+氟哌利多組患者的總體滿意度明顯高于哌替啶復(fù)合嗎啡+氟哌利多組。

哌替啶；雷米芬太尼；嗎啡；氟哌啶；自控鎮(zhèn)痛

患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)，由患者依據(jù)自身的疼痛需求，控制鎮(zhèn)痛藥(時(shí)機(jī)、速度及次數(shù))的方法，即患者自控鎮(zhèn)痛[1]，是20世紀(jì)90年代以來，隨著電子技術(shù)的迅猛發(fā)展，應(yīng)用微電腦在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中實(shí)行的一種新型的鎮(zhèn)痛技術(shù)。使用不同的藥物配伍以滿足不同患者的鎮(zhèn)痛要求，從而把患者對鎮(zhèn)痛藥物用量的個(gè)體差異降低到最小限度。本研究觀察和比較2組不同的配伍鎮(zhèn)痛藥物在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的效果及不良反應(yīng)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的130例(ASAⅠ～Ⅲ級(jí))手術(shù)患者，男67例，女63例；年齡30～75歲，平均53.4歲；體重49～82 kg，平均66.7 kg。手術(shù)種類：腹部手術(shù)60例，骨科手術(shù)70例。隨機(jī)分為2組，每組65例。Ⅰ組鎮(zhèn)痛藥液為哌替啶復(fù)合雷米芬太尼+氟哌利多，Ⅱ組鎮(zhèn)痛藥液為哌替啶復(fù)合嗎啡+氟哌利多。2組患者的年齡、性別比、體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)在麻醉前根據(jù)患者的體質(zhì)情況和對手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，將患者分為6級(jí)。Ⅰ級(jí)：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。圍手術(shù)期死亡率0.06%～0.08%；Ⅱ級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍手術(shù)期病死率0.27%～0.40%；Ⅲ級(jí)：并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常活動(dòng)。圍手術(shù)期病死率1.82%～4.30%；Ⅳ級(jí)：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅。圍手術(shù)期病死率7.80%～23.0%；Ⅴ級(jí)：無論手術(shù)與否，生命難以維持24 h的瀕死患者。圍手術(shù)期病死率9.40%～50.7%；Ⅵ級(jí)：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。

1.3 儀器與方法

1.3.1 麻醉方法:①麻醉前給藥;手術(shù)前夜給予地西泮(diazepam)10mg口服，次晨手術(shù)前30 min給予肌注地西泮10 mg+阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SpO2、ECG。②麻醉誘導(dǎo)的目的是使患者從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槁樽頎顟B(tài)的過程，通常應(yīng)用麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥等，如依次靜推咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，依托咪酯0.4 mg/kg，然后進(jìn)行氣管插管。③麻醉維持期通常應(yīng)用全麻藥，如丙泊酚，并根據(jù)麻醉深度和藥物對患者的影響調(diào)整用藥劑量。④麻醉恢復(fù)期是手術(shù)結(jié)束后，麻醉藥停止使用，患者逐漸恢復(fù)意識(shí)，當(dāng)患者的呼吸功能恢復(fù)較好時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，并進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3.2 儀器：應(yīng)用韓國Accufuser泵，設(shè)置參數(shù)和控制參數(shù)為：①給藥劑量Ⅰ組為哌替啶復(fù)合雷米芬太尼+氟哌利多5 mg；Ⅱ組為哌替啶復(fù)合嗎啡+氟哌利多5 mg；②持續(xù)劑量2 ml/h；③鎖定時(shí)間15 min(>15 min)按壓有效，自控劑量0.5 ml/次；④給藥總量：100 ml。分別對2組患者在術(shù)后第4、8、12、24、36、48小時(shí)進(jìn)行隨訪調(diào)查。記錄各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜情況及2組可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，然后進(jìn)行總體評估。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 術(shù)后觀察患者并記錄鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜評分及可能出現(xiàn)的皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制、眩暈等不良反應(yīng)。疼痛評定采用數(shù)字等級(jí)評分法(numerical rating scale，NRS)，鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評定采用Ramsay評分法。

1.4.2 數(shù)字等級(jí)評分法，0為無痛，4以下為輕度疼痛，4～7為中度疼痛(疼痛不影響睡眠)，7以上為重度疼痛(疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒)，10為最劇烈的疼痛。

1.4.3 Ramsay評分法，1分煩躁不安；2分安靜合作；3分瞌睡，易于喚醒，但發(fā)音含糊；4分睡眠狀態(tài)可喚醒；5分嗜睡，難以喚醒；6分深睡眠或麻醉狀態(tài)，呼叫無反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組鎮(zhèn)痛效果比較 采用NRS評分法對2組患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行監(jiān)測，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組鎮(zhèn)靜效果比較 對2組患者的Ramsay評分跟蹤監(jiān)測，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組鎮(zhèn)痛效果比較 n=65，分

表2 2組鎮(zhèn)靜效果比較 n=65，分

2.3 2組不良反應(yīng)比較 2組惡心嘔吐和眩暈比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。皮膚瘙癢、呼吸抑制差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較 n=65，例(%)

2.4 2組總體滿意度調(diào)查 Ⅰ組滿意度為76.92%(50/65)，Ⅱ組滿意度為30.77%(20/65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

疼痛是因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種痛苦感覺，經(jīng)常伴有不愉快的情緒或呼吸循環(huán)系統(tǒng)的變化。本組病例的患者手術(shù)較為復(fù)雜，麻醉過程也是極其重要的部分，較好的麻醉狀態(tài)使患者對手術(shù)過程并不知曉。麻醉前給藥是指患者在進(jìn)入手術(shù)室前所應(yīng)用的藥物，主要是消除患者緊張情緒，使患者短暫記憶缺失，同時(shí)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥如哌替啶，以便增強(qiáng)麻醉效果，應(yīng)用阿托品以便防止唾液或支氣管分泌物引起的吸入性肺炎，并且防止反射性心律失常。

術(shù)后鎮(zhèn)痛與患者的焦慮程度、個(gè)人的痛閾水平以及術(shù)后并發(fā)癥等因素有一定關(guān)系。因此強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，不同患者選不同藥物，選更敏感的、更安全的、更合適的鎮(zhèn)痛藥。為此尋找安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對改善此類患者的術(shù)后疼痛十分必要。術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少兒茶酚胺類和其他應(yīng)激性激素的釋放，可避免因疼痛而引起的機(jī)體生理改變。術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛可降低患者的緊張情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早期恢復(fù)。

內(nèi)源性阿片肽和阿片受體共同組成了機(jī)體的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，痛覺傳入神經(jīng)末梢通過釋放谷氨酸、SP等遞質(zhì)從而把痛覺沖動(dòng)傳向中樞，內(nèi)源性阿片肽有特定的神經(jīng)元釋放后可以激動(dòng)感覺神經(jīng)突觸前、后膜上的阿片受體，再通過G-蛋白耦聯(lián)機(jī)制，抑制腺苷酸環(huán)化酶、減少Ca+內(nèi)流、促進(jìn)K+外流，使突觸前膜遞質(zhì)釋放減少、突觸后膜超極化，最終減弱或阻滯痛覺信號(hào)的傳遞，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

近些年來隨著PCA技術(shù)廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，其方便、安全的特性使其在某些方面逐漸替代了傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法。術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛已經(jīng)開展多年，鎮(zhèn)痛效果可靠，但其惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)大大限制了其鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮。因此需要選擇合適的藥物配伍，以便提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少不良反應(yīng)。

哌替啶為苯基哌啶衍生物，于1937年在人工合成阿托品樣類似物時(shí)發(fā)現(xiàn)其具有嗎啡樣作用，是目前臨床常用的人工合成鎮(zhèn)痛藥[2]。本品鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的1/10～1/8，但作用出現(xiàn)快，持續(xù)時(shí)間短(2～4 h)。雖然鎮(zhèn)痛作用弱于嗎啡，但成癮性比嗎啡輕，產(chǎn)生也較慢，對膽道、支氣管等平滑肌的張力較嗎啡弱，呼吸抑制較嗎啡弱。臨床上主要用于鎮(zhèn)痛，麻醉前給藥，手術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。主要不良反應(yīng)為眩暈、口干、惡心嘔吐，劑量過大可引起呼吸抑制。

雷米芬太尼是一種新型的芬太尼衍生物，具有理想的阿片類μ型受體激動(dòng)劑特性和獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)。藥效強(qiáng)、起效快、作用持續(xù)時(shí)間短、半衰期短、靜脈輸入容易控制、無蓄積。主要用于靜脈復(fù)合麻醉、急性術(shù)后痛和慢性痛。不良反應(yīng)有眩暈、惡心嘔吐、膽道括約肌痙攣等。

嗎啡具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，對持續(xù)性鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于間斷性銳痛和內(nèi)臟絞痛[4]。亦能改變患者因疼痛引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒，通過其鎮(zhèn)靜作用，提高對疼痛的耐受力。不良反應(yīng)：治療量可以引起眩暈、惡心嘔吐、便秘；過量可引起急性中毒，表現(xiàn)為昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔縮小成針尖樣的三聯(lián)癥候群，伴有血壓下降、體溫下降、皮膚濕冷、嚴(yán)重缺氧和尿潴留[5]。

氟哌利多氟哌利多可以增強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的效應(yīng),并有較強(qiáng)鎮(zhèn)吐作用。

PCA較傳統(tǒng)的靜脈注射具有一定的優(yōu)越性：(1)患者的自控性是最大的好處。(2)可以獲得較為恒定的血藥濃度，較少的藥量即能達(dá)到令人滿意的鎮(zhèn)痛效果。(3)可以改善夜間睡眠質(zhì)量，PCA克服了患者需求鎮(zhèn)痛藥物的“日輕夜重”現(xiàn)象。(4)增加患者舒適感，病人最終獲得止痛效果的滿意率高。(5)持續(xù)鎮(zhèn)痛，PCA持續(xù)的給藥，達(dá)到了維持較為理想的血藥濃度，避免了因間斷肌注或靜注給藥時(shí)的血藥濃度的明顯波動(dòng)而引起的疼痛。(6)防止過量用藥，PCA給藥劑量準(zhǔn)確，效果可靠，安全性高，鎮(zhèn)痛藥及其濃度已預(yù)先由麻醉科醫(yī)師設(shè)置好。(7)減少了術(shù)后并發(fā)癥，PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛改善了患者的恐懼及緊張情緒，減少了圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，生理功能相對穩(wěn)定；患者可以早期下床活動(dòng)，主動(dòng)咳嗽排痰，降低了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。(8)減輕了術(shù)后護(hù)理工作，PCA比肌注法止痛質(zhì)量高，藥量小，無肌內(nèi)注射痛苦，也減輕了護(hù)士間斷多次為患者注射止痛的工作量，深受護(hù)士和患者歡迎。(9)方便，不需要電源、體積小、便于攜帶、操作方便。

本組病例大部分為復(fù)雜的大手術(shù)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛也較為嚴(yán)重。術(shù)后疼痛是一種綜合性反應(yīng)，因此鎮(zhèn)痛治療也應(yīng)該是綜合性的，PCA也正是極好的鎮(zhèn)痛技術(shù)，加之選擇良好的藥物配伍，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果和更少的不良反應(yīng)。本次研究比較了PCA給藥時(shí)應(yīng)用哌替啶復(fù)合雷米芬太尼與哌替啶復(fù)合嗎啡兩組不同配伍藥物的臨床效果。皮膚瘙癢主要為蕁麻疹,通常主要局限于頭頸部。癥狀嚴(yán)重者,停止使用鎮(zhèn)痛泵。因哌替啶、雷米芬太尼、嗎啡均可引起惡心嘔吐，故發(fā)生率較高，但雷米芬太尼的惡心嘔吐的程度較輕，故Ⅰ組發(fā)生率23.07%，Ⅱ組發(fā)生率73.85%。姚廣珍[6]報(bào)道，禁食7 h以上就容易引起惡心，故應(yīng)盡量縮短術(shù)前術(shù)后的禁食時(shí)間，術(shù)前應(yīng)用地西泮、H2受體拮抗劑可降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，只要病情允許盡量進(jìn)食及離床活動(dòng)。呼吸抑制的發(fā)生率較低，但卻是最致命的，常由于應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛過程中對呼吸中樞產(chǎn)生抑制所致，麻醉藥物殘留也可以加重呼吸抑制，多見于年老體弱者、大手術(shù)后[7]。Ⅰ組比Ⅱ組的不良反應(yīng)輕微。在總體滿意度方面，Ⅰ組的優(yōu)良率高于Ⅱ組，可能是由各組患者術(shù)后最痛時(shí)間和與之對應(yīng)的臨時(shí)合用鎮(zhèn)痛藥情況的差異造成的。因嗎啡可以經(jīng)乳汁分泌，故不適用于哺乳期女性止痛，剖腹產(chǎn)術(shù)后的止痛，使產(chǎn)婦可以早期進(jìn)行哺乳，從而促進(jìn)乳汁分泌，疼痛的減少也可以使乳汁通暢，便于嬰兒吸吮，而嗎啡的禁忌則限制了其使用。雷米芬太尼起效快、作用時(shí)間短，而且很少蓄積，更適合剖腹產(chǎn)的止痛。

綜上所述，哌替啶復(fù)合雷米芬太尼+氟哌利多配伍與哌替啶復(fù)合嗎啡+氟哌利多配伍用于PCA時(shí)，鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，前者副作用較小，適用范圍廣，更適合術(shù)后自控鎮(zhèn)痛。

1 孫增勤主編.實(shí)用麻醉手冊.第5版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.891.

2 楊寶峰主編.藥理學(xué).北京：第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.178-179.

3 張抗懷主編.全科用藥指南.第1版.西安：西安交通大學(xué)出版社，2012.105.

4 郭航遠(yuǎn)，丁潔衛(wèi)，唐志華，等主編.實(shí)用臨床藥物手冊.第1版.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2012.492.

5 孫華君主編.基層醫(yī)生常用藥物速查手冊.第1版.北京：金盾出版社，2011.263.

6 姚廣珍.1 570例術(shù)后兩種自控鎮(zhèn)痛泵的常見問題及其護(hù)理對策.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14：2231.

7 馮晶，魏俊.手術(shù)后病人應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛方法并發(fā)癥的護(hù)理.護(hù)理研究，2008，22：225.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.027

063611 河北省唐山市海港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院麻醉科

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1002-7386(2014)08-1188-03

2014-01-11)