自制勻漿膳對(duì)住院老年患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的影響

葛 芳，吳春苗，陳婷婷，毛美琴

(杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310006)

隨著社會(huì)的老齡化趨勢(shì),因各種原因需經(jīng)鼻胃管供給營(yíng)養(yǎng)的老年患者逐年增加。2006年,中國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南提出：當(dāng)患者由于各種原因無(wú)法或不愿正常進(jìn)食，有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者經(jīng)口方式提供食物中的營(yíng)養(yǎng)素不足時(shí)，均應(yīng)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持[1]。目前各種成品營(yíng)養(yǎng)液已廣泛應(yīng)用于臨床，具有使用方便、營(yíng)養(yǎng)全面等特點(diǎn)，但價(jià)格昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。2010年1月至2012年12月，本院針灸康復(fù)科采用自制勻漿膳為30例住院老年鼻飼患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，并與成品能全力營(yíng)養(yǎng)效果及可行性對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：不能自主經(jīng)口進(jìn)食行鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持患者；年齡60～85歲；住院時(shí)間≥30 d；患者知情同意，愿意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入研究前已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、血流動(dòng)力學(xué)異常、水電解質(zhì)和酸堿紊亂的患者, 研究期間使用血漿和人血白蛋白等血液制品；患有嚴(yán)重的胃腸疾病,肝、腎功能異常及嚴(yán)重的心肺疾病，對(duì)治療用藥過(guò)敏的患者；醫(yī)囑禁食患者；精神異常及躁動(dòng)患者；存在可能不依從和失訪的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組及對(duì)照組，各30例。觀察組中男15例、女15例；年齡61～84歲，平均(75.40±6.25)歲；體重50～71 kg,平均體重(61.80±7.06)kg；腦卒中26例，阿爾茨海默病(alzheimer's disease,AD)3例，腦外傷1例。對(duì)照組中男18例、女12例；年齡67～84歲，平均(77.07±4.60)歲；體重47～71 kg,平均體重(61.27±7.50)kg；腦卒中23例，AD 4例，腦外傷2例，帕金森氏病1例。兩組患者的性別、年齡、體重、原發(fā)病方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1．2 治療方法 治療時(shí)間為期30 d?；颊咦≡浩陂g均予常規(guī)治療處理，包括腦血管病二級(jí)預(yù)防、維持水電解質(zhì)平衡等。

1.2.1 熱量供給方案 以Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗為依據(jù)，根據(jù)患者的不同情況，予個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持，即按Harris-Benedict公式計(jì)算的基礎(chǔ)能量×(1.1～1.2)，無(wú)法用公式計(jì)算時(shí)，按20～25 Kcal/d的熱量供給，一般碳水化合物占總熱量55%～60%，脂肪占總熱量20%～30%，蛋白質(zhì)占總熱量15%～20%。

1.2.2 鼻飼方法 胃管插入長(zhǎng)度為55～70 cm[2]，鼻飼前抽取胃內(nèi)容物，觀察有無(wú)胃潴留，鼻飼時(shí)抬高床頭30～45°，頸部輕度屈曲，鼻飼完畢后囑患者保持該體位>30 min。

1.2.2.1 觀察組 鼻飼液為本科專職護(hù)士根據(jù)本院營(yíng)養(yǎng)師提供的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案于餐前制備的勻漿膳。膳食組成包括主食、蛋、牛奶、瘦肉、魚、蔬菜、油等，所含營(yíng)養(yǎng)素與正常飲食相似，將各種食物分別加工成熟食，用攪拌機(jī)研碎成勻漿。每日鼻飼勻漿膳食4次，每次350 ml，鼻飼前后均用溫開(kāi)水20 ml沖洗胃管，勻漿膳食間隔時(shí)間為5 h，兩次勻漿膳食之間喂水或果汁、菜汁200 ml左右。

1.2.2.2 對(duì)照組 鼻飼液為能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(1.0 Kcal/ml)，每2.5～3 h 1次，每日6次，每次250 ml；鼻飼前后均用溫開(kāi)水20 ml沖洗胃管，兩次鼻飼之間喂水或果汁、菜汁200 ml左右。

1.3 觀察指標(biāo) 分別觀察記錄兩組患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療前、治療30 d時(shí)血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血鉀(K+)的變化及體重情況。觀察兩組患者治療期間醫(yī)院感染、腹脹、腹瀉、便秘、反流發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，配對(duì)資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)、連續(xù)校正的卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組在治療30 d內(nèi)均無(wú)因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而發(fā)生脫落病例。

2.1 兩組治療前后生化指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后生化指標(biāo)的比較

2.2 兩組治療前后體重比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后體重比較

2.3 兩組治療30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況 見(jiàn)表3。

表3 兩組治療30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況(例，%)

3 討 論

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的意義及存在問(wèn)題 機(jī)體組織損傷后的高能量代謝和高分解代謝能快速消耗自身的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，造成營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者的康復(fù)。及時(shí)、有效、合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)維護(hù)機(jī)體代謝、保持組織器官的結(jié)構(gòu)和功能、減輕繼發(fā)性損傷有著重要的意義[3]。黎介壽[4]指出“當(dāng)腸功能存在且能安全使用時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)是首選途徑?！比欢?，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)發(fā)生的胃潴留、便秘、腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥卻是一個(gè)不能忽視的棘手問(wèn)題[5，6]。

3.2 住院老年鼻飼患者應(yīng)用自制勻漿膳營(yíng)養(yǎng)支持治療的可行性分析 老年人的主要臟器生理功能呈退行性改變，儲(chǔ)備能力有限，消化液分泌相對(duì)不足，吸收利用率降低，所以對(duì)于老年鼻飼患者在選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)宜選擇易吸收、有適度的能量密度及合理的滲透壓配方。目前可供臨床應(yīng)用的商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑包括成品勻漿膳制劑，都是參照正常人營(yíng)養(yǎng)需求模式設(shè)計(jì)的，不能完全滿足不同患者臨床營(yíng)養(yǎng)支持的需要，且價(jià)格普遍偏高。自制勻漿膳為天然食物直接制成，取材方便，是一種營(yíng)養(yǎng)成分齊全、熱能充足的平衡飲食, 可根據(jù)不同疾病、疾病的不同階段調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素成分，做到個(gè)體化，具有易消化吸收、滲透壓不高、對(duì)胃腸道刺激輕的特點(diǎn)，另外自制勻漿膳中的膳食纖維可防止便秘。本研究結(jié)果表明，兩組患者治療30 d時(shí)血Hb、ALB、血K+水平與治療前比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組組間比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者腹脹、腹瀉、反流等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組，而對(duì)照組患者體重治療后較治療前有所下降，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明自制勻漿膳的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值與商用成品營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)價(jià)值相當(dāng)，利于患者吸收，保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，且價(jià)格便宜，更適合不能自主進(jìn)食的老年患者，可為其長(zhǎng)期維持營(yíng)養(yǎng)狀況提供保證。

3.3 自制勻漿膳鼻飼中注意點(diǎn) 由于制作過(guò)程人為因素影響較多，其營(yíng)養(yǎng)素的含量不甚明確或差異較大，衛(wèi)生也難于保證，所以在勻漿膳制備中需專人進(jìn)行，同時(shí)注意衛(wèi)生消毒情況；由于自制勻漿膳為天然食物直接制成,黏度較高,固體成分易于沉降,不易通過(guò)細(xì)孔徑的喂養(yǎng)管,造成管飼不便，建議在下一階段的研制中將逐步改善勻漿膳的配方，改進(jìn)加工工藝，以便在臨床中長(zhǎng)期應(yīng)用及推廣。

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