急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的研究

沈麗芳，馮志仙，趙雪紅，徐 紅，沈麗娜，徐巧君，黃麗華

(1.蕭山衛(wèi)生中等專業(yè)學(xué)校，浙江杭州 311217；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是衡量護(hù)理工作的準(zhǔn)則，是護(hù)理管理的重要依據(jù)，也是指導(dǎo)護(hù)士工作的指南[1]。以病種為基礎(chǔ)的質(zhì)量評價是針對科室的常見病和科研病種進(jìn)行評價[2，3]。國內(nèi)外同行已相繼將評價對象區(qū)域化、個體化，以某種?？谱o(hù)理為單位，甚至以某種?？萍膊∽o(hù)理為單位的評價研究已經(jīng)開展。這種趨勢將更符合患者的需要，更有利于培養(yǎng)專科護(hù)士的業(yè)務(wù)水平[4]。基于衛(wèi)生部頒布的急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)臨床路徑的治療流程和循證護(hù)理要求，本研究以AMI為切入點，通過文獻(xiàn)、專家小組討論、質(zhì)性研究和德爾斐專家咨詢法(Delphi法)制定符合國情的具有一定信、效度的AMI單病種護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，以期為單病種護(hù)理質(zhì)量評價工作提供理論基礎(chǔ)和范式。現(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1．1 組建研究小組 邀請浙江省4名臨床護(hù)理管理專家和7名資深護(hù)士長組成專家組。主要負(fù)責(zé)查閱國內(nèi)外AMI單病種臨床護(hù)理路徑及相關(guān)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，確定專家函詢問卷，確定函詢專家，對函詢返回的信息進(jìn)行整理回饋。

1．2 質(zhì)性研究法形成敏感性指標(biāo) 根據(jù)《單病種質(zhì)量管理手冊2.0版》中“ST 段抬高性心肌梗死(ST segment elevation infarction，STEMI)臨床路徑”，結(jié)合AMI的?？谱o(hù)理特點和相關(guān)文獻(xiàn)，列出AMI單病種護(hù)理質(zhì)量評價敏感指標(biāo)。用立意抽樣法對浙江省三級甲等醫(yī)院護(hù)理部主任2名、科護(hù)士長2名和心內(nèi)科護(hù)士長3名進(jìn)行訪談，通過質(zhì)性研究的方法，篩選AMI單病種護(hù)理質(zhì)量評價的敏感性指標(biāo)，即Ⅰ級指標(biāo)2個、Ⅱ 級指標(biāo)5個 、Ⅲ級指標(biāo)25個。結(jié)合浙江省目前的實際情況，再通過專家組討論定稿，確定第一輪函詢問卷。

1.3 用Delphi法確立AMI單病種護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)各指標(biāo)及權(quán)重系數(shù)

1.3.1 專家遴選 本研究在浙江省護(hù)理中心專家?guī)熘绣噙x出來自三級醫(yī)院的22名心血管護(hù)理管理專家，均為女性，年齡33～48歲，平均(43.67±3.97)歲；護(hù)齡13～31年，平均(25.00±4.70)年；管理工作年限3～31年，平均(16.76±8.38)年；心血管內(nèi)科工作年限10～30年，平均(12.57±8.41)年；85%以上專家具有本科及以上學(xué)歷，77%以上的專家具有高級職稱。

1.3.2 專家咨詢確立指標(biāo)及權(quán)重 對22名心血管護(hù)理管理專家進(jìn)行2輪函詢問卷(函詢問卷通過郵件和電話訪談等方法傳遞)咨詢。第1輪咨詢的主要目的是篩選、確立各級指標(biāo)內(nèi)涵及考核方法，根據(jù)專家意見進(jìn)行修改。第2輪的主要目的是回饋第1輪咨詢意見及修改結(jié)果，建立指標(biāo)體系的基本框架。咨詢專家對各級考核指標(biāo)的內(nèi)涵及考核方法的重要性和可操作性，依照Likert 5級分級評分法分為很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要，分別賦予5分、4分、3分、2分和1分。最終刪除重要性或可操作性在3分及以下、并且變異系數(shù)大于0.30的條目；同時對各指標(biāo)條目權(quán)重依據(jù)經(jīng)驗進(jìn)行判定賦分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS l6.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計算各指標(biāo)重要性及可操作性的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)，權(quán)重的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、95%可信區(qū)間及各級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)W等。

2 結(jié) 果

2.1 專家積極系數(shù)及權(quán)威程度 本研究進(jìn)行2輪專家咨詢，發(fā)出咨詢表22份和21份，分別回收21份和21份，回收率分別為95.45%和100%，其中有效問卷均為21份，有效回收率為95.45%、100%，2輪專家函詢的積極系數(shù)分別為0.977和1，權(quán)威系數(shù)(Cr)均為0.89。

2.2 各條目重要性和可操作性的意見集中程度 第1輪咨詢各條目重要性評分均數(shù)為4.57～4.95分，可操作性評分均數(shù)為4.00～5.00分；變異系數(shù)為0.04～0.11，0.00～0.20；第2輪咨詢各條目的重要性評分均數(shù)為4.52～5.00分，可操作性的評分均數(shù)為4.29～5.00分，變異系數(shù)為0.00～0.13，0.00～0.28。

2.3 專家咨詢結(jié)果的處理 第1輪咨詢：專家對I級指標(biāo)和Ⅱ級指標(biāo)均未提出任何修改、增加等建議，對Ⅲ級指標(biāo)提出增加1條目、合并1條目的建議，采納了合并1條目的建議；對評價方法和評價內(nèi)容提出了19條修改建議。第2輪咨詢：專家對I、Ⅱ級指標(biāo)和Ⅲ級指標(biāo)均未提出任何修改、增加等建議；對評價方法和評價內(nèi)容提出了16條修改建議，采納11條。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 見表1。兩輪專家咨詢結(jié)果統(tǒng)計，協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗均為P<0.05。專家意見在一定程度上是可靠、協(xié)調(diào)的。

表1 專家函詢協(xié)調(diào)程度

2.5 AMI單病種護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的建立 對咨詢結(jié)果予以匯總、分析，對指標(biāo)體系予以調(diào)整，最終形成包含2個I級指標(biāo)、5個Ⅱ級指標(biāo)和25個Ⅲ級指標(biāo)的AMI單病種護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系及權(quán)重，見表2。

表2 AMI單病種護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系及權(quán)重

續(xù)表2

3 討 論

3.1 指標(biāo)體系建立的意義 護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)本身具有科學(xué)性、指導(dǎo)性、專業(yè)性、實用性與可操作性[5]，AMI單病種護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的建立，可以作為臨床?？谱o(hù)理的工作指南，通過臨床護(hù)理路徑指導(dǎo)臨床護(hù)理工作流程，使護(hù)理工作能夠有據(jù)可依，從而提高專科護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)臨床護(hù)理專家的成長。

3.2 咨詢結(jié)果的可靠性 咨詢專家數(shù)量符合Delphi技術(shù)一般專家人數(shù)15～50名的要求。專家的積極系數(shù)是指專家對研究的關(guān)心及合作程度[6]，由調(diào)查的回收率表示，一般認(rèn)為50%回收率是可以用來分析的最低比例，60%回收率是好的，70%回收率是非常好的結(jié)果[7]。本研究的專家積極系數(shù)較高(兩輪函詢有效問卷的回收率分別為95.45%和100%)，反映了專家對本研究的熱忱與支持。 專家權(quán)威系數(shù)Cr≥0.7即認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠，且Cr越大，權(quán)威程度越高[8,9]。本研究具有較好的權(quán)威性(兩輪咨詢專家Cr均為0.89)，為咨詢結(jié)果的可靠性提供了保證。兩輪咨詢專家對各指標(biāo)的重要性及可操作性評分的變異系數(shù)均小于0.3，說明專家意見比較一致。 綜上所述，本研究咨詢結(jié)果可靠。

3.3 指標(biāo)體系建立的結(jié)果分析 本研究建立了包含在急診室和住院病房兩部分的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。對于AMI的急救護(hù)理是爭分奪秒的，尤其是在急診室中，故以時間段來評價急救護(hù)理質(zhì)量，3個時間維度指標(biāo)全面系統(tǒng)地反映了AMI患者在急診室中的急救護(hù)理過程及“時間就是生命”特點?；颊呷胱〔》亢?，病情相對較為穩(wěn)定，但在發(fā)病后24 h內(nèi)仍是死亡的高發(fā)期，同時，對病情穩(wěn)定后的患者也應(yīng)積極做好健康宣教和出院指導(dǎo)工作，因此，將住院時間分為住院第1～2天和住院第3～7天兩階段指標(biāo)，作為專科護(hù)士?？浦R水平和溝通能力考核要點。

3.3．1 遵循評價指標(biāo)與所支持的評價目標(biāo)具有一致性原則 Ⅰ級指標(biāo)、Ⅱ級指標(biāo)和Ⅲ級指標(biāo)的選取均是按照衛(wèi)生部頒布的《單病種質(zhì)量管理手冊2.0版》中“STEMI臨床路徑”而制定，在Ⅲ級指標(biāo)的評價內(nèi)容上，函詢專家爭議較大的內(nèi)容有：是否在Ⅲ-2快速正確分診中要求護(hù)士做好18導(dǎo)聯(lián)心電圖，專家組討論認(rèn)為基于目標(biāo)一致性原則，評價內(nèi)容與護(hù)士工作職責(zé)應(yīng)一致，護(hù)士在臨床護(hù)理中扮演的是一個“護(hù)理”的角色，而心電圖應(yīng)該由醫(yī)生做，故改成配合醫(yī)生做好18導(dǎo)聯(lián)心電圖；“Ⅲ-4選擇合適的吸氧方式及氧流量”中要求護(hù)士維持氧飽和度≥96%，專家組討論認(rèn)為護(hù)士無法保證氧飽和度，故改成氧飽和度<96%時，護(hù)士應(yīng)及時報告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備；“Ⅲ-21 PCI術(shù)后穿刺部位護(hù)理”中的經(jīng)股動脈穿刺或經(jīng)橈動脈穿刺途徑拔管后的護(hù)理，按壓時間和制動時間在各家醫(yī)院中的具體數(shù)據(jù)都有出入，根據(jù)目標(biāo)一致性原則，應(yīng)予以統(tǒng)一數(shù)據(jù)，具體以最具權(quán)威性的最新文獻(xiàn)資料為準(zhǔn)。

3.3.2 指標(biāo)體系內(nèi)容選取符合獨立性和差異性原則 本研究在建立指標(biāo)體系的過程中既全面包括了STEMI整個臨床護(hù)理路徑，又突出了重點。函詢中有部分專家的建議因考慮到指標(biāo)評價內(nèi)容獨立性和差異性原則，故部分建議未被采納。如“Ⅲ-3 開通靜脈通路，正確留取血標(biāo)本”中留置針避免在術(shù)側(cè)上肢，有專家建議留置針避免在右側(cè)上肢，雖然現(xiàn)臨床上習(xí)慣于行右上肢橈動脈穿刺，但并不是所有的患者都會在右上肢，故而未采納。又如“Ⅲ-6 遵醫(yī)囑給予ASP口服或嚼服”，有專家建議在此基礎(chǔ)上還應(yīng)增加波利維口服，但考慮到每家醫(yī)院、每位醫(yī)生用藥不一定相同，故而未采納。再如“Ⅲ-12A 配合急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備”中按醫(yī)囑備好病歷、CT片、X片等特殊用物，有專家建議可以取消，因為現(xiàn)在醫(yī)院管理都已經(jīng)信息化，特殊檢查信息都應(yīng)聯(lián)網(wǎng)，故無需準(zhǔn)備，但考慮到不一定每家醫(yī)院都有此設(shè)備，所以未采納該建議。

3.4 評價指標(biāo)具備可操作性 指標(biāo)體系的可操作性是指標(biāo)體系建立和實施的基礎(chǔ)。研究中，為了使各指標(biāo)的評價方法和評價標(biāo)準(zhǔn)有實用性和可操作性，專家也提出了建議。研究中接受專家建議進(jìn)行評價指標(biāo)修改的有9項，如Ⅲ-2、Ⅲ-5、Ⅲ-12A、Ⅲ-16、Ⅲ-17、Ⅲ-18、Ⅲ-24、Ⅲ-22、Ⅲ-24等，專家認(rèn)為應(yīng)列出評價時的具體內(nèi)容作為檢查時的補(bǔ)充內(nèi)容列于檢查表中，以便于檢查者能有據(jù)可查，更具有可操作性。

3.5 權(quán)重結(jié)果符合臨床工作實際情況 該指標(biāo)體系權(quán)重結(jié)果突出了AMI護(hù)理工作的重點，如Ⅰ-1急診室和Ⅰ-2住院病房的權(quán)重分別為0.53和0.47，體現(xiàn)了該病在急診室急救護(hù)理中的重要性。在急診室維度下的Ⅱ-1、Ⅱ-2 和Ⅱ-3的權(quán)重分別是0.36、0.35和0.29，體現(xiàn)出越早進(jìn)行急救護(hù)理越重要；在住院病房維度下Ⅱ-4和Ⅱ-5的權(quán)重分別為0.64和0.36，體現(xiàn)“時間就是生命”理念。

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