鼻內(nèi)鏡下重建鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)治療鼻源性頭痛

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(甘孜州人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，四川 甘孜州626000)

鼻源性頭痛主要是指由于鼻腔或鼻竇的疾病或者鼻腔解剖異常導(dǎo)致的頭痛[1]。鼻源性頭痛伴有閉塞、流涕等鼻部癥狀時，醫(yī)生多能夠得出正確的診斷，但鼻部癥狀不明顯時，往往與血管性頭痛、神經(jīng)性頭痛不易鑒別，從而影響治療效果，隨著醫(yī)學影像學及鼻內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，鼻源性頭痛臨床診斷率明顯提高[2]。鼻內(nèi)鏡技術(shù)治療鼻源性頭痛也在臨床廣泛應(yīng)用。現(xiàn)將我院2008年1月至2012年6月82例鼻源性頭痛患者在鼻內(nèi)鏡下進行鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)重建治療的情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者82例，其中男45例，女37例，年齡17～65歲。發(fā)病時間6個月至8年，平均5.2年。82例鼻源性頭痛患者中有鼻竇性頭痛40例，黏膜接觸性頭痛42例。82例患者均行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT軸位、冠狀位掃描，檢查結(jié)果顯示鼻中隔偏

曲38例，竇口鼻道復(fù)合體(OMC)病變致鼻竇炎21例，鼻中隔偏曲合并OMC病變15例，兩側(cè)下鼻甲肥大22例。所有患者均以頭痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛部位多位于眶部、額部和顳部等，有69例患者頭痛情況與鼻塞輕重程度有關(guān)系，鼻腔應(yīng)用收縮劑后頭痛癥狀緩解，18例患者頭痛發(fā)病有情緒激動、受涼等誘發(fā)因素。所有患者均排除其他原因所致的頭痛和鼻竇及鼻腔的腫瘤性病變，符合國際頭痛協(xié)會于2004年制定的鼻源性頭痛的診斷標準[3]。

1.2 方法

采用局部麻醉或全身麻醉，根據(jù)患者不同的病情選擇不同的手術(shù)方式。鼻中隔偏曲患者行鼻中隔矯正術(shù)或成形術(shù)，并將局限棘突一側(cè)偏曲部分的軟骨或骨質(zhì)剔除。OMC病變患者將鉤突和肥大的篩泡切除，如有中鼻甲的肥大或氣化，可將其前外側(cè)切除；如中鼻甲有反向彎曲，可將其骨折并向內(nèi)側(cè)移位，如不能成功移向內(nèi)側(cè)，則將其切除；如中鼻甲與鼻中隔相接觸，可將其外折移位，中鼻甲離開鼻中隔約3 mm左右；伴有鼻竇或鼻腔內(nèi)息肉或積液，將其清除，使額竇、篩竇竇口開放，上頜竇、蝶竇竇口擴大。下鼻甲肥大者行部分切除術(shù)和/或骨折外移術(shù)，術(shù)后用膨脹海綿將鼻腔填塞并固定，48 h后抽出。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，鼻腔處理同鼻竇炎手術(shù)。

1.3 療效評價

所有患者治療前和治療6個月后的頭痛程度進行視覺模擬評分(VAS)，0分為無頭痛，10分為最劇烈頭痛，患者對自己的頭痛情況進行自我評價，并根據(jù)疼痛程度確定分值。療效標準[4]：治愈：VAS評分0～1分，鼻腔形態(tài)、結(jié)構(gòu)及通氣狀況良好，鼻腔無炎性改變及異常分泌物。顯效：VAS評分1～3分，鼻腔形態(tài)、結(jié)構(gòu)基本正常，黏膜有輕度炎性改變。無效：VAS評分大于3分，頭痛癥狀無緩解或加重。有效率=治愈率+顯效率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

82例患者治愈69例(84.1%)，顯效8例(9.8%)，無效5例(6.1%)，總有效率為93.9%；黏膜接觸性頭痛組患者治療前VAS評分大于鼻竇性頭痛組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，治療后2組患者VAS評分均低于治療前(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，但治療后2組之間VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評分分)

*:與鼻竇性頭痛組，P<0.05，#:與治療前比較，P<0.05

3 討論

引起頭痛的原因很多，鼻源性頭痛是最常見原因之一[5]。鼻腔結(jié)構(gòu)異常是鼻源性頭痛發(fā)病的主要原因，最常見的是鼻中隔偏曲，其次是竇口鼻道復(fù)合體(OMC)解剖異常[6]，包括鉤突肥大、中鼻甲肥大、氣化或反向彎曲以及篩泡的過度氣化等，這些解剖異常導(dǎo)致中鼻道狹窄，形成壓迫而導(dǎo)致頭痛的發(fā)生，但OMC位置較深，鼻腔鏡檢查容易漏診該區(qū)域的病變，給診斷帶來一定困難。鼻中隔偏曲和/或OMC解剖異常在鼻源性頭痛的診斷中具有重要價值，當鼻中隔發(fā)生偏曲時，兩側(cè)鼻腔不對稱，一側(cè)較狹窄，狹窄側(cè)鼻中隔骨棘壓迫中鼻甲，可造成中鼻甲反向彎曲和竇口鼻道復(fù)合體部位狹窄，同時，較大的中鼻甲或肥大的篩泡也可對鼻中隔造成壓迫，導(dǎo)致鼻中隔偏曲。另一側(cè)鼻腔相對寬大，竇口鼻道復(fù)合體結(jié)構(gòu)與下鼻甲受氣流刺激而肥大。以上解剖形態(tài)改變使鼻腔失去正常解剖結(jié)構(gòu)，成為產(chǎn)生鼻源性頭痛的基礎(chǔ)。

鼻源性頭痛的保守治療只能暫時緩解癥狀，要徹底解決患者的痛苦，手術(shù)治療是唯一選擇，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，大大提高了鼻源性頭痛的治療效果。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于切除病變組織、改善鼻腔解剖異常的同時，最大程度保留了鼻竇及鼻腔的功能，通過改善鼻中隔及OMC的異常解剖結(jié)構(gòu)，切除鼻竇和鼻腔內(nèi)的病變組織，將壓迫和阻塞鼻腔的因素完全去除，重新構(gòu)建嗅裂及OMC各個結(jié)構(gòu)正常的解剖關(guān)系，使鼻腔通氣順暢、鼻竇引流通暢，從根本上緩解頭痛癥狀。對于下鼻甲的處理，在保留黏膜的基礎(chǔ)上，去除肥厚的海綿狀組織，不要切除過多的下鼻甲以防空鼻綜合征的出現(xiàn)[7]。本組資料顯示治療前黏膜接觸性頭痛組VAS評分高于鼻竇性頭痛組，主要原因是黏膜接觸性頭痛為鼻中隔偏曲和/或OMC解剖異常，而鼻中隔偏曲和/或OMC解剖異常所致的頭痛強度要高于鼻竇性頭痛，但治療后，2組患者VAS評分較治療前明顯降低，提示鼻內(nèi)鏡手術(shù)改善鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，對2種類型的鼻源性頭痛都有較好的療效，6個月后隨訪，總有效率達93.9%。

鼻內(nèi)鏡下手術(shù)視野清晰、明亮，術(shù)中操作準確，能夠徹底清除病灶，恢復(fù)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，具有重要的應(yīng)用價值。但術(shù)前要仔細分析患者的鼻內(nèi)鏡檢查資料和影像學檢查資料，結(jié)合患者實際情況，制定出個性化的治療方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時，極少數(shù)患者可能手術(shù)效果不理想，尤其個別鼻腔黏膜接觸性鼻源性頭痛患者在解除鼻腔黏膜的接觸后，癥狀無明顯緩解[8]，因此在術(shù)前對病因進行準確判斷的同時，還要向患者講明療效不佳的可能性，并簽署知情同意書，避免醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

[參考文獻]

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[8] 劉 爭，張 旻，劉汀哲，等.鼻源性頭痛的診斷和鑒別診斷[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26(11)：481-482.