肝臟右后靜脈的研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用價值

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(1.奉節(jié)縣人民醫(yī)院外一科，重慶 404600；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400010)

肝臟的靜脈回流除了由3大主靜脈引流外，還有一些靜脈，往往被稱為短肝靜脈、肝背靜脈等。肝右后靜脈(inferior hepatic vein，IRHV) 是其中較粗大的一只，主要引流Ⅵ肝段血流，在右肝切除、活體供肝移植及預(yù)防肝血管損傷中都有重要的臨床意義[1-3]。然而臨床醫(yī)生并沒有重視，常常忽視IRHV的存在，在手術(shù)中誤傷、誤扎該血管，導(dǎo)致術(shù)中大出血、延長住院時間，增加死亡率。若誤扎該血管，術(shù)后相應(yīng)的肝段會出現(xiàn)血液回流障礙、相應(yīng)肝段萎縮等情況。本文將對IRHV的研究進(jìn)展作一綜述，以期提高臨床醫(yī)生對該變異血管的認(rèn)識，減少誤傷誤扎，最大限度保留正常肝實質(zhì)組織。

1 肝右后靜脈概述

肝的血管包括入肝血管和出肝血管2組。入肝血管又稱肝門血管系，包括肝固有動脈和門靜脈。出肝的血管主要是肝靜脈系，主要分為肝左靜脈、肝中靜脈及肝右靜脈。這3支靜脈將肝臟的血液引入下腔靜脈。此外還有一些大小、數(shù)量不一的肝尾部靜脈又稱短肝靜脈，分別為引流尾狀葉的尾狀葉靜脈及引流右肝中后葉的肝右下靜脈，后者又被稱為肝后靜脈、肝短靜脈、肝背側(cè)葉靜脈、肝背下靜脈、肝右后靜脈等等[4-5]。根據(jù)系統(tǒng)命名法，Erol Akgul等[6]將其命名為：肝右后靜脈(inferior hepatic vein，IRHV)。如果這些靜脈起自不同平面，偏頭側(cè)靜脈稱為肝右中靜脈(middle right hepatic vein，MRHV)，偏尾側(cè)靜脈稱為肝右后靜脈(IRHV)。如果它們起自同一平面則分別稱為肝右前下靜脈(anterior IRHV)及肝右后下靜脈(posterior IRHV)。

2 肝右后靜脈的發(fā)生率

IRHV的發(fā)生率6%～88%[4-7]，在尸體上的出現(xiàn)率高于影像學(xué)，主要可能是尸體上更容易觀察，而影像學(xué)迫于自身的局限性，不能完全顯示IRHV，因為有的IRHV小得可以忽略不計。成人肝右后靜脈發(fā)生率比兒童高，可能是因為后天的血流沖擊等元素促進(jìn)了肝右后靜脈的發(fā)展[3]。肝右后靜脈常常有多支，其直徑跟肝右靜脈直徑成反比[8]，肝右靜脈越小，IRHV越大；其跟自身的數(shù)量成反比，數(shù)量越少，直徑越大，數(shù)量越多，直徑越小。直徑大于0.5 cm的IRHV其發(fā)生率在6%～22%[4]。在IRHV的研究中，不同學(xué)者報道的IRHV發(fā)生率都不一樣，這些數(shù)據(jù)主要來源于尸體數(shù)據(jù)和影像學(xué)數(shù)據(jù)，這充分說明IRHV有太多變異。IRHV引流的范圍與其直徑有關(guān)，當(dāng)IRHV較大時，主要引流VI肝段及VII肝段的下段，而IRHV較小時引流V肝段下段血流，正是因為IRHV主要引流VI肝段，肝葉切除術(shù)中保留IRHV及VI肝段才成為可能[9-10]。

3 肝右后靜脈的臨床檢測手段

目前IRHV的的臨床檢測手段包括：超聲，增強(qiáng)CT，多層螺旋CT等。 超聲是3種檢測手段中最常使用的1種，其價格便宜，操作方便，無創(chuàng)無副作用。超聲應(yīng)用廣泛，術(shù)前術(shù)中都可以幫助手術(shù)者找出IRHV，但是如果腹腔有巨大包塊、肝臟體積較大或者患者較為肥胖，那么超聲診斷較為困難。肝內(nèi)膽管阻塞的患者，其門靜脈分支與并行擴(kuò)張的膽管會形成“平行管征”。粗大的IRHV常常與門靜脈右后支平行，可呈現(xiàn)“假平行軌道征”(pseudo-parellel duct sign)[5]，兩者極易混淆。依據(jù)右肝靜脈和IRHV的匯入口不同，B超工作者應(yīng)當(dāng)連續(xù)追蹤，右肝靜脈經(jīng)由第二肝門匯入下腔靜脈而IRHV經(jīng)由第三肝門直接匯入下腔靜脈。

CT已經(jīng)代替了超聲在術(shù)前評定血管中的作用。多層螺旋CT速度更快，組織對比度好，可以在肝臟不同時相成像，可以提供更準(zhǔn)確的血管圖像?，F(xiàn)已普遍用在術(shù)前患者的血管情況評價[8,11-12]。多層螺旋CT血管成像可以在不破壞空間結(jié)構(gòu)的情況下展示更多的解剖細(xì)節(jié)，在腹腔巨大包塊等其他干擾情況下依然能夠發(fā)現(xiàn)IRHV的存在。容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering,VR )空間立體感強(qiáng)，可以更好地展示IRHV與周圍血管的空間關(guān)系(圖1)[13]。目前CT主要用于術(shù)前血管評估，而超聲可以輔助手術(shù)者在術(shù)中觀察IRHV。

4 肝右后靜脈的研究現(xiàn)狀

對于IRHV 的研究,始于20世紀(jì)50年代1952年,Elas和Petty[14]就強(qiáng)調(diào),除了3大主肝靜脈外,下腔靜脈肝后段還存在低位的大肝靜脈,其中出現(xiàn)率最高, 管徑粗大者為IRHV,IRHV位于肝的臟面腎壓跡處,開口位置較低,常有1～2 mm 的肝外行程。李杰等[15]利用多普勒超聲對IRHV 研究,其顯示率為24%。張彥等[16]報道的超聲顯示率為28.33%,MSCT(多層螺旋CT)顯示率為30%。戴義華等[17]研究尸體的肝臟標(biāo)本對IRHV 研究的顯示率為83%。王莉等[13]的研究結(jié)果提示,IRHV 在MSCTA 上的顯示率不高與肝后間隙狹小限制了呈銳角進(jìn)入下腔靜脈的IRHV 的正常充盈,使其管腔閉合成為潛在的IRHV 有關(guān)。

圖1冠狀位VR顯示兩支粗大的IRHV匯入下腔靜脈及其空間立體結(jié)構(gòu)

Nakamuram等[18]報道：肝右靜脈的大小似乎決定了肝短靜脈的數(shù)量和大小，即肝右靜脈直徑越大，其對應(yīng)的肝短靜脈的數(shù)量和直徑越少越?。桓斡异o脈直徑越小，其對應(yīng)的肝短靜脈的數(shù)量和直徑就越多越大。這可以作為一條規(guī)律，提示術(shù)者在肝移植的術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)了短小的肝右靜脈，則一定要細(xì)致小心的分離第三肝門區(qū)域，必定有數(shù)量較多、管徑較粗的肝短靜脈存在，應(yīng)謹(jǐn)慎處理肝短靜脈。對管徑粗大的應(yīng)將其與下腔靜脈吻合避免術(shù)后靜脈回流受阻。2001年Belghiti等[19]根據(jù)肝后靜脈的分布規(guī)律提出了Liver hanging maneuver(繞肝提拉法),即通過肝后IVC前間隙穿過繞肝帶行右半肝切除術(shù),使深而厚的中央面變淺變薄,使手術(shù)視野更清晰,更易止血,有助于精確判定肝正中裂,使斷肝的切線在最短的距離上準(zhǔn)確進(jìn)行,擴(kuò)大了肝葉切除的手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)用于肝移植術(shù)中更利于病肝切除和供肝的植入。Ettorre等[20]報道將繞肝帶提拉應(yīng)用于原位肝移植病肝切除的最后階段,用于保護(hù)VIC。Kokudo等[21]報道將繞肝帶提拉法應(yīng)用于71例活體肝移植的供肝切取。彭淑煽等[22]在繞肝帶提拉法基礎(chǔ)上進(jìn)一步將其改進(jìn)。

5 肝右后靜脈的臨床應(yīng)用

5.1 盡量保留相對正常肝實質(zhì)組織

肝癌目前發(fā)生率持續(xù)升高，而肝臟切除術(shù)是目前標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，隨著新輔助化療的出現(xiàn)，原先不能切除的大肝癌在化療后變得可以切除，另一方面，醫(yī)學(xué)水平的提高，使得原先不敢或者切除困難的肝癌得以手術(shù)切除。肝臟最大切除范圍是75%，若范圍變大，則極易發(fā)生術(shù)后肝衰竭，延長住院時間，增加住院死亡率，增加住院費(fèi)用。肝癌尤其是腸道如直腸癌轉(zhuǎn)移的肝癌，手術(shù)切除后可長期存活，但是有2/3的患者術(shù)后會復(fù)發(fā)，其中30%患者是肝內(nèi)復(fù)發(fā)。若有可能，再次切肝將是治療的一種方式，二次切肝跟首次切肝相比，近期及遠(yuǎn)期預(yù)后幾乎一樣[23]。肝臟腫瘤的切除大小取決于腫瘤的數(shù)量、位置及侵犯的血管范圍。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)在完全切除腫瘤的同時，僅最大可能的留取未被侵犯的肝臟組織。若患者剩余肝組織少于25%～30%，那么患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率將升高，住院天數(shù)將延長。所以第一次手術(shù)時盡可能留取正常肝組織就很必要。臨床工作中，對于Ⅶ、Ⅷ肝段的腫瘤，若腫瘤侵犯右肝靜脈，通常選擇右肝全切術(shù)，若患者術(shù)前影像學(xué)或者術(shù)中B超發(fā)現(xiàn)肝臟有粗大的IRHV那么術(shù)式可能發(fā)生改變。這里指的是粗大的IRHV直徑約為0.5～1.8 cm，主要引流Ⅵ肝段，此時Ⅴ肝段主要有中肝靜脈引流。Makuuchi等[24]首次報道了這種保留Ⅴ、Ⅵ段，切除Ⅶ、Ⅷ段的方法，相對于右半肝切除而言，該術(shù)式盡可能的保存了未被侵犯的肝組織，避免了肝衰竭的發(fā)生，使二次切肝成為了可能。Machado等[25]報道了切除Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ肝段而留下Ⅵ肝段的手術(shù)方法，并認(rèn)為IRHV的存在使得手術(shù)可行性大大提高。IRHV 的肝外行程出現(xiàn)率較高而且口徑粗大,緊鄰肝裸區(qū)與下腔靜脈, 肝臟的切除手術(shù)中游離右肝葉,切斷右三角韌帶,冠狀韌帶,顯露肝裸區(qū)及肝后下腔靜脈時應(yīng)注意位于右腎上腺靜脈下方14 mm左右處IRHV 的出現(xiàn)。從而避免損傷造成術(shù)中難以控制的大出血。

5.2 肝移植中供肝的血管重建

肝移植時右半肝的靜脈重建右肝靜脈、中肝靜脈以及短肝靜脈。而IRHV是短肝靜脈中最常見的類型，在供肝中的發(fā)生率約為40%[11]。由于IRHV的變異多種多樣，其大小和數(shù)目并無規(guī)律可循，手術(shù)人員在靜脈重建時往往認(rèn)為直接將供肝與下腔靜脈吻合更可行。但是粗大的IRHV出現(xiàn)常提示RHV直徑的縮小，此時IRHV往往比RHV更粗大。通常認(rèn)為直徑大于0.5 cm的IRHV需要重建。這些靜脈回流的重建在右半肝活體供肝移植中相當(dāng)重要，可以防止供肝靜脈淤血并保證供肝正常工作。在IRHV靜脈重建時，其變異較大，數(shù)量不一，Hwang等[2]根據(jù)其在吻合487名IRHV的經(jīng)驗提出供肝IRHV吻合指南。他認(rèn)為若IRHV單只且靠近RHV那么直接將IRHV跟RHV吻合，若不毗鄰，則將IRHV單獨(dú)與下腔靜脈吻合；若IRHV為2～3只，則行聯(lián)合靜脈成形術(shù)；若IRHV3只以上則將其與RHV行靜脈成形術(shù)。但具術(shù)者必須根據(jù)具體情況在術(shù)中加以選擇。

5.3 肝臟手術(shù)時IRHV損傷的預(yù)防及處理

肝切除術(shù)時，術(shù)者若不清楚IRHV的具體位置，則可能損傷IRHV造成難以控制的出血，從而延長手術(shù)時間，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者負(fù)擔(dān)。而誤扎較大的IRHV術(shù)后相應(yīng)的引流肝段將出現(xiàn)萎縮。所以在術(shù)前就應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行評估，做好充足準(zhǔn)備，術(shù)中在游離較大腫瘤時應(yīng)當(dāng)注意IRHV的存在，避免誤扎或損傷。對于無法修復(fù)的肝損傷合并近肝靜脈損傷導(dǎo)致大出血的病人，如果出血洶涌，顯露困難，在其他止血方法無效時，直接結(jié)扎主肝靜脈是一種簡單有效的方法[3]。

5.4 對布-加綜合征的診斷和治療

以往對布-加綜合征(Budd-Chiari syndrome)主要根據(jù)下腔靜脈和肝靜脈的閉塞及狹窄情況分型,副肝靜脈的被認(rèn)識使Budd-Chiari綜合征的分型更有利于治療。目前國內(nèi)外眾多學(xué)者均以有無副肝靜脈作為分型的標(biāo)準(zhǔn)。IRHV的肝外行程出現(xiàn)率較高而且口徑粗大,在影像學(xué)檢查中, 若發(fā)現(xiàn)病人存在粗大的IRHV時, 應(yīng)考慮有原發(fā)性Budd-Chiari綜合征的可能性。介入治療已成為布-加綜合征的首選, 下腔靜脈成形及第二肝門成形術(shù)日趨成熟, 第三肝門成形術(shù)也日益在臨床受到重視[26]。無論肝靜脈還是肝短靜脈只要能完全代償肝臟的血液回流, 開通其中的任何一支均能達(dá)到滿意的臨床治療效果。尤其是粗大的IRHV 對布-加綜合征的治療和預(yù)后都有重要的意義。已有眾多學(xué)者認(rèn)為, 擴(kuò)張的肝短靜脈能用來治療某些類型的Budd-Chiari綜合征。

總之，肝右后靜脈(IRHV)是肝短靜脈中的常見類型，屬于變異的肝血管，主要引流Ⅵ肝段。對于Ⅶ、Ⅷ的肝段已經(jīng)侵犯右肝靜脈(RHV)的腫瘤 ，粗大IRHV的存在，可以不用行右半肝切除術(shù)，而是保留Ⅴ、Ⅵ肝段的Ⅶ、Ⅷ肝段切除術(shù)，IRHV的存在使得手術(shù)者能夠盡可能多的保留相對正常肝組織，這樣做可以減少術(shù)后肝衰竭的發(fā)生，并為腫瘤復(fù)發(fā)時再次切肝提供基礎(chǔ)。此外肝右后靜脈在肝移植中供肝的血管重建中也起到了積極的作用。但由于該血管屬于變異血管，臨床醫(yī)生對該變異血管的不夠重視，臨床工作中常誤傷誤扎該血管會帶來不可挽回的后果。所以術(shù)前要對IRHV進(jìn)行篩查及評估，可以選用超聲及CT，超聲方便快捷但是有局限性，而CT血管成像，空間分辨力好，可作為術(shù)前評估的首選，此外，超聲可在術(shù)中輔助觀察IRHV。

6 展望

隨著外科手術(shù)學(xué)的發(fā)展，肝臟切除和移植也進(jìn)入了一個高精準(zhǔn)的時代，特別是顯微外科的出現(xiàn)并逐漸成為主流，這就要求術(shù)者必須充分掌握肝臟右后葉Glisson 系統(tǒng)的分布情況，同時了解其中存在的一些變異，熟悉肝右后靜脈(IRHV)的常見位置, 在臨床工作進(jìn)行有針對性的檢查，將對肝外科手術(shù)策略的制定和Budd-Chiari綜合征的正確診治起重要作用,具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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