選擇性開窗減壓術(shù)對高齡患者多節(jié)段腰椎管狹窄癥的療效研究

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(1.湖南省財貿(mào)醫(yī)院脊柱外科，湖南 長沙 410012；2.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，湖南 衡陽 430405)

腰椎管狹窄(lumbar spinal stenosis,LSS)是好發(fā)于老年人尤其是高齡患者的骨科疾病，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，成為老年人殘疾的重要病因。隨著人口老齡化甚至高齡化程度的加重，可以預(yù)見這一疾病患病人數(shù)仍將增加。目前保守治療對于輕癥患者可以起到緩解作用，但對于病史較長的重癥患者來說療效有限，仍需考慮手術(shù)治療[1-2]。高齡患者因一般情況較差，常合并多種內(nèi)科疾病，對手術(shù)治療的安全性和有效性均提出了考驗(yàn)。本文收集了2009年11月至2011年10月就診于我院并行選擇性開窗減壓術(shù)的高齡(年齡大于等于80歲)LSS患者的臨床資料，進(jìn)行了近期、中期隨訪，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共納入LSS患者52例，男30例，女22例，年齡范圍80～85歲，平均81.9歲，病程3～13年，平均7.8年，均曾行腰椎管硬膜外封閉等保守治療，無效或短期內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)或加重。從臨床表現(xiàn)上看，52例均表現(xiàn)有不同程度的下腰痛和間歇性跛行，病情呈慢性進(jìn)行性進(jìn)展。行步行測試：距離為40～310 m，平均100 m，步行時伴有單下肢疼痛、感覺異常者40例，伴雙下肢疼痛、感覺異常者12例。查體：足背屈力減弱者7例，背伸力減弱者18例，3～5趾屈力減弱者12例，跟腱反射減弱者10例，伴有皮膚感覺障礙者20例。行直腿抬高試驗(yàn)：小于30°者10例，30°～60°者18例，大于60°者24例。影像學(xué)檢查：腰椎X線和MRI檢查，32例行CT檢查評價椎管內(nèi)小關(guān)節(jié)增生和骨贅形成等情況。腰椎X線檢查證實(shí)52例患者腰椎管狹窄均存在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎間隙狹窄或腰椎生理曲度減小或反常等腰椎退行性改變，并除外椎弓峽部裂，行腰椎過伸過屈位檢查以除外腰椎存在角度性或位移性失穩(wěn)。MRI檢查示存在多個腰椎間盤突出，硬膜囊受壓呈“蜂腰狀”多節(jié)段改變，并存在神經(jīng)根袖狹窄。行CT檢查者可見關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生，椎體周圍骨贅形成，椎管矢狀徑、側(cè)隱窩前后徑減小。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)患者癥狀、查體及影像學(xué)檢查準(zhǔn)確定位需減壓的責(zé)任病灶。在責(zé)任病灶所在椎間隙開窗，謹(jǐn)慎地去除上椎板及下椎板邊緣的骨質(zhì)，范圍約為1/4～1/2。對于中央型椎管狹窄患者，僅予去除上位椎板下的黃韌帶，保證椎管容積的恢復(fù)同時避免過度去除椎板周圍骨質(zhì)，如存在側(cè)隱窩或神經(jīng)根管的狹窄，于術(shù)中咬出病灶處增生肥厚的黃韌帶，處理增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)時應(yīng)在保證腰椎穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，除去對脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)造成壓迫的骨性結(jié)構(gòu)。探查脊神經(jīng)根并行松解術(shù)，以實(shí)現(xiàn)有效減壓為度。如需去除病灶對側(cè)椎板下組織，可以槍式咬骨鉗由硬膜囊上經(jīng)開窗側(cè)椎板間至對側(cè)進(jìn)行咬除。如術(shù)中觀察到明顯的椎間盤突出可行髓核組織摘除。術(shù)后可予激素和甘露醇等，以減輕炎癥反應(yīng)及水腫，從而有效緩解神經(jīng)根炎性刺激癥狀，密切觀察術(shù)后雙下肢肌力、感覺和反射的恢復(fù)情況，因患者高齡，須加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后臥床休息3 d左右，待疼痛緩解后開始功能鍛煉，功能鍛煉遵循“細(xì)水長流、循序漸進(jìn)”的原則，避免過度鍛煉造成損傷，功能鍛煉主要針對腰背肌及下肢肌，可在腰圍幫助下開始下床鍛煉。

1.3 療效評價

采用日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopedic Association,JOA)評分對療效進(jìn)行量化評價，該量表包含主觀癥狀、臨床體征及日常生活能力3個子項(xiàng)目，最高分29分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越低提示功能障礙越明顯，而改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分，治療后評分改善率=(治療后評分-治療前評分)/(15-術(shù)前評分)×100%。規(guī)定JOA改善率85%～100%達(dá)到優(yōu)，70%～84%達(dá)到良，50%～69%為可，小于49%為差。評價近期療效的隨訪在術(shù)后6個月之內(nèi)進(jìn)行評價，評價終極療效的隨訪在術(shù)后24～36個月進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

于術(shù)后近期(6個月內(nèi))對患者進(jìn)行隨訪，隨訪患者52名，應(yīng)答率100%。JOA改善率達(dá)到優(yōu)者40例(76.9%)，達(dá)到良者10例(19.2%)，2例(3.9%)達(dá)到可。于術(shù)后中期(24～36個月)對患者進(jìn)行隨訪，隨訪患者47名，應(yīng)答率90.4%，平均隨訪時間30.4個月。JOA改善率達(dá)到優(yōu)者36例(76.6%)，良10例(21.3%)，可1例(2.1%)?；颊咝g(shù)后近、中期JOA評分與治療前JOA評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后近、中期JOA評分之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 患者手術(shù)各期JOA評分

*: 與術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

LSS是由各種原因造成的椎管、神經(jīng)管、側(cè)隱窩或椎間孔等結(jié)構(gòu)形成狹窄，或由于軟組織的原因引起的椎管容積縮小，在一個或多個平面處壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)或椎管內(nèi)血管，從而引起一系列臨床癥狀，常表現(xiàn)為間歇性跛行或長期反復(fù)的腿部和下腰部疼痛，部分重癥患者可因馬尾神經(jīng)受壓而出現(xiàn)二便障礙及性生活障礙[3-5]。老年人是LSS的好發(fā)人群，腰椎骨性及軟組織結(jié)構(gòu)的退行性變是其主要原因：退行性變首先發(fā)生在腰椎間盤部位，腰椎間盤彈性及承載應(yīng)力水平明顯下降，從而使黃韌帶及小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)承載應(yīng)力明顯增加，長此以往將造成關(guān)節(jié)的損傷，并啟動關(guān)節(jié)損傷的修復(fù)機(jī)制，損傷與修復(fù)過程交替進(jìn)行，造成腰椎關(guān)節(jié)軟骨面、關(guān)節(jié)囊、黃韌帶等結(jié)構(gòu)充血、水腫進(jìn)而增生、肥厚，并逐漸硬化、骨化。L4～L5及L5～S1等下腰椎引起承受應(yīng)力較大，常是最先發(fā)生椎間盤突出的部位，病變逐漸進(jìn)展促使腰椎周圍骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生重建，形成骨贅，從而使腰椎重新實(shí)現(xiàn)應(yīng)力平衡，但卻使腰椎活動度明顯減少，并將應(yīng)力轉(zhuǎn)移到L3～L4及L2～L3等上腰椎，為上腰椎椎管狹窄病變形成提供了基礎(chǔ)[6-7]。退行性變是一慢性過程，神經(jīng)組織短時間內(nèi)尚可耐受，長期因超過其耐受程度而出現(xiàn)癥狀。

如前所述，退行性變導(dǎo)致的LSS以椎間盤膨出、突出，關(guān)節(jié)突增生，黃韌帶肥厚、增生以及椎體邊緣骨贅形成為病理特征，這些病理改變均位于椎間隙附近，會導(dǎo)致腰椎管內(nèi)狹窄，而椎體后方有椎弓根及椎板圍成的骨性中段椎管并不狹窄。選擇性開窗減壓術(shù)即是這樣一種以保留大部分椎板并選擇性切除小關(guān)節(jié)突為特點(diǎn)的術(shù)式，既實(shí)現(xiàn)了開窗減壓，減少了對神經(jīng)組織的壓迫損傷，又在很大程度上保持了腰椎的穩(wěn)定性，減少了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的可能[8]。80歲以上老人是LSS的好發(fā)人群，然而這一人群一般情況較差，常合并多種內(nèi)科疾病，內(nèi)固定下脊椎融合術(shù)因其創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間較長，并不推薦用于高齡患者，而保守治療對于病程較長、病情較重患者緩解程度有限，因此選擇性開窗減壓術(shù)不失為一種可能的選擇[9-10]。然而國內(nèi)尚缺乏選擇性開窗減壓術(shù)在這一人群治療效果的可靠評價，本次研究恰以這一群體為研究對象，不僅可彌補(bǔ)以往高齡研究之不足，并且可為后續(xù)隨訪研究提供更多有價值的參考信息。另外本次研究選取國際上通用的JOA評分作為評價指標(biāo)，分為近期、中期2次隨訪，對治療效果進(jìn)行了量化評價，可與其他中心數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向比較，并且證明了選擇性開窗減壓術(shù)在術(shù)后較長時間的可靠程度。但是應(yīng)當(dāng)注意到，本次研究受限于單一中心、樣本量有限及患者選擇等問題，結(jié)論仍需多中心、大樣本等更豐富的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，并且由于隨訪時間有限，采用這一療法患者的遠(yuǎn)期預(yù)后仍需進(jìn)一步隨訪來證實(shí)。

開展開窗減壓術(shù)時的注意事項(xiàng)：①對擬開窗減壓的腰椎節(jié)段必須明確，避免任意擴(kuò)大開窗減壓范圍，術(shù)前須依據(jù)患者癥狀、查體及影像學(xué)對責(zé)任病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，因過度開窗減壓可增加腰椎不穩(wěn)定的風(fēng)險。②依據(jù)LSS的病理特點(diǎn)，形成病變的組織改變多為椎間盤突出、于椎間隙處形成的骨贅、黃韌帶增生、肥厚及關(guān)節(jié)突增生等，術(shù)前須通過患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查對何種病理改變形成的病灶及受壓迫的馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根進(jìn)行明確，從而確定關(guān)節(jié)突的切除范圍，并擬定椎間盤摘除、椎間隙骨贅摘除等方案，術(shù)中亦須觀察硬膜囊形態(tài)、檢查脊神經(jīng)根活動度來實(shí)施手術(shù)方案[11-12]。③避免過度切除小關(guān)節(jié)以追求減壓效果，因其可以增加腰椎不穩(wěn)定的風(fēng)險，需根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果評價馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根受壓迫程度，從而恰當(dāng)?shù)厝コ龎浩绕渖系墓切越Y(jié)構(gòu)，通常情況下小關(guān)節(jié)切除不超過其1/2。

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