保留腮腺咬肌筋膜加胸鎖乳突肌肌瓣在腮腺手術(shù)中的應(yīng)用

(菏澤市立醫(yī)院口腔科，山東 菏澤 274031)

腮腺腫瘤是口腔頜面外科常見(jiàn)的疾病之一，腮腺腫瘤以良性腫瘤多見(jiàn)，目前腮腺良性腫瘤的治療以手術(shù)為主，而腮腺良性腫瘤術(shù)后的局部凹陷畸形以及味覺(jué)出汗綜合征(Frey綜合征)等并發(fā)癥時(shí)時(shí)影響著患者的身心健康。我們嘗試改進(jìn)了經(jīng)典的手術(shù)方式，對(duì)腮腺良性腫瘤的患者采用保留腮腺咬肌筋膜加胸鎖乳突肌肌瓣術(shù)式治療，術(shù)后隨訪(fǎng)顯示該手術(shù)方法在改善手術(shù)區(qū)域凹陷畸形及減少味覺(jué)出汗綜合征的發(fā)生率方面有良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月至2012年1月我院收治的良性腮腺腫瘤110例患者，男78例、女32例，按選擇的手術(shù)方式不同分成治療組和對(duì)照組，治療組56例采用保留腮腺咬肌筋膜并即刻行胸鎖乳突肌肌瓣充填，對(duì)照組54例常規(guī)方法行腮腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理檢查全部為良性腫瘤，其中多形性腺瘤65例，沃辛瘤30例，基底細(xì)胞腺瘤10例，其他良性病變5例。

1.2 手術(shù)方法

治療組：采用腮腺區(qū)常規(guī)切口，在腮腺咬肌筋膜深面翻瓣，切除腫瘤及腮腺全葉或淺葉后，術(shù)中行快速冰凍切片檢查，如結(jié)果為惡性者，退出該治療組。56例患者術(shù)中快速冰凍檢查皆為良性病變，無(wú)退出病例。同期沿下頜下切口在頸闊肌深面潛行分離皮瓣，根據(jù)腮腺局部缺損面積，游離胸鎖乳突肌前后側(cè)至肌肉寬度的1/2～2/3和表面深度1/2～2/3，分離過(guò)程中注意保護(hù)副神經(jīng)，由于胸鎖乳突肌肌纖維易撕裂和收縮，根據(jù)腮腺區(qū)缺損情況，先將需轉(zhuǎn)移的肌瓣用粗線(xiàn)結(jié)扎后，離斷下端，將該肌瓣向上翻起，形成蒂在上、蒂長(zhǎng)寬比例不超過(guò)2︰1的肌瓣，轉(zhuǎn)移到腮腺缺損區(qū)，去除結(jié)扎線(xiàn)，并用可吸收線(xiàn)縫合，這樣既可減少肌纖維撕裂和出血，也可以防止肌肉收縮造成的縫合困難，并嚴(yán)密縫合腮腺咬肌筋膜，分層縫合皮下組織和皮膚，常規(guī)放置負(fù)壓引流管1根,術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。

對(duì)照組：采用常規(guī)手術(shù)方法在腮腺咬肌筋膜淺面翻瓣，不保留腮腺咬肌筋膜，解剖面神經(jīng)，常規(guī)切除腫瘤及腮腺淺葉或深葉后，直接關(guān)閉創(chuàng)面。

1.3 隨訪(fǎng)與評(píng)價(jià)

術(shù)后第1年，每3個(gè)月復(fù)診1次，此后每6個(gè)月復(fù)診1次。術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間為3～24個(gè)月，均未行其他治療。復(fù)診時(shí)查看手術(shù)區(qū)是否有凹陷畸形，另給予患者維生素C片咀嚼，對(duì)術(shù)區(qū)皮膚有潮紅或出汗的患者再進(jìn)行碘-淀粉試驗(yàn)(Minor試驗(yàn))。術(shù)后面部凹陷畸形判斷：以4位非手術(shù)醫(yī)師的視覺(jué)和觸覺(jué)檢查以及患者本人對(duì)術(shù)區(qū)有無(wú)凹陷畸形的判斷為依據(jù)，通過(guò)與患者健側(cè)對(duì)比，判斷術(shù)后手術(shù)區(qū)域是否有凹陷畸形，以多數(shù)人的判斷為最終結(jié)果。Frey綜合征判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者咀嚼維生素C或接受味覺(jué)刺激時(shí)，術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)潮紅及出汗現(xiàn)象，Minor試驗(yàn)為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

治療組Frey綜合征的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，2組有顯著差異(P<0.01)，治療組面部凹陷畸形的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，2組有顯著差異(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的比較

*：與對(duì)照組比較，P<0.01

3 討論

腮腺良性腫瘤常規(guī)手術(shù)方法包括在腮腺筋膜淺面翻瓣，解剖面神經(jīng)的腮腺腫瘤及腮腺淺葉或深葉切除術(shù)，以及腮腺區(qū)域性解剖的腮腺腫瘤切除術(shù)[1]。無(wú)論采用何種手術(shù)方式，不可避免地切除了部分或全部腮腺組織，破壞了腮腺筋膜的完整性，使腮腺筋膜失去了完整的屏障作用，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的局部凹陷畸形和味覺(jué)出汗綜合征等并發(fā)癥，影響患者美觀和社會(huì)交往，特別是耳前區(qū)和腮腺下極的凹陷畸形，一般人難以接受。味覺(jué)出汗綜合征的病因被認(rèn)為腮腺手術(shù)改變了腮腺局部解剖結(jié)構(gòu)，破壞了腮腺筋膜的完整性，使腮腺術(shù)區(qū)交感神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維發(fā)生錯(cuò)位連接愈合，當(dāng)味覺(jué)刺激并有咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)，副交感神經(jīng)興奮，引起皮膚潮紅和出汗現(xiàn)象[2]。

對(duì)于腮腺腫瘤術(shù)后面部凹陷畸形，口腔頜面外科學(xué)者嘗試了許多種方法，文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用咀嚼肌膜瓣、頸闊肌瓣、脂肪墊等組織填充腮腺缺損區(qū)域[3-4]。但這些方法因其提供的組織量較少，對(duì)腮腺腫瘤術(shù)后局部凹陷畸形改善不大，由于不能完全覆蓋手術(shù)缺損區(qū)，不能很好地起到屏障作用，對(duì)預(yù)防味覺(jué)出汗綜合征幫助不大。胸鎖乳突肌位于腮腺后下方，常規(guī)的腮腺手術(shù)切口已經(jīng)暴露其前緣，因此不需要再增加切口，肌瓣和缺損區(qū)毗鄰，轉(zhuǎn)移路徑近，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作方便。胸鎖乳突肌肌瓣具有一定的厚度和寬度，能完全覆蓋或基本覆蓋缺損區(qū)，有利于面部凹陷畸形的修復(fù)[5]。

本術(shù)式和經(jīng)典術(shù)式相比，要求手術(shù)更加精細(xì)，在腮腺筋膜深面翻瓣不能破壞腮腺筋膜的完整性，我們主張使用微創(chuàng)針形電刀翻瓣，操作比較精細(xì)，創(chuàng)傷小，容易保證腮腺筋膜的完整性，使筋膜與皮膚、皮下組織形成為一體的組織瓣，可有效地隔絕或者干擾交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的錯(cuò)位愈合，達(dá)到預(yù)防味覺(jué)出汗綜合征的目的。與常規(guī)筋膜上翻瓣相比，手術(shù)時(shí)易出血，層次不容易掌握，對(duì)腮腺組織的滲血，采用局部電凝或壓迫止血即可達(dá)到理想效果。有術(shù)者嘗試將整個(gè)腮腺咬肌筋膜完全游離出來(lái)，切除腮腺后再?gòu)?fù)位，達(dá)到預(yù)防味覺(jué)出汗綜合征的目的[6]，此術(shù)式難度和復(fù)雜性大大增加。由于腮腺筋膜較薄，容易造成局部破損和撕裂，不能起到很好的屏障作用，且術(shù)中出血量增加，視野不清楚，手術(shù)創(chuàng)傷增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加手術(shù)危險(xiǎn)性。并且作者對(duì)腮腺筋膜瓣的血運(yùn)產(chǎn)生懷疑，如果腮腺筋膜局部血運(yùn)不好，造成腮腺筋膜局部缺血壞死，就失去腮腺筋膜的屏障作用。對(duì)已突破或已侵犯腮腺筋膜的腮腺腫瘤患者，為防止復(fù)發(fā)，不適合筋膜下翻瓣。

在保留腮腺筋膜完整性的同時(shí)，采用胸鎖乳突肌肌瓣覆蓋創(chuàng)面，并嚴(yán)密縫合腮腺筋膜形成二道隔離屏障，能有效起到阻斷神經(jīng)錯(cuò)位再生的作用，能有效降低味覺(jué)出汗綜合征發(fā)生率，同時(shí)能有效地改善面部凹陷畸形。盡管術(shù)后味覺(jué)出汗綜合征發(fā)生率明顯降低[7-8]，但個(gè)別患者腮腺缺損面積大，胸鎖乳突肌肌瓣未完全覆蓋腮腺術(shù)區(qū)還是不可避免味覺(jué)出汗綜合征發(fā)生。本治療組出現(xiàn)的3例味覺(jué)出汗綜合征患者，皆為腫瘤較大，切除腮腺組織多，胸鎖乳突肌肌瓣不能完全覆蓋腮腺創(chuàng)面所致。

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